Nosocomiale pneumonie

Nosocomiale pneumonie

In overeenstemming met de momenteel geaccepteerde criteria voor nosocomiale pneumonie (synoniemen: ziekenhuispneumonie, ventilator-geassocieerde pneumonie)) omvatten alleen gevallen van infectieus longletsel dat niet eerder dan ontwikkelde 48 uur na opname van de patiënt in een medische instelling. Nosocomiale pneumonie (NP), geassocieerd met ventilatie (NIIV), is een inflammatoire longziekte die zich niet eerder dan 48 uur na de intubatie en het begin van de beademing, in afwezigheid van tekenen van longinfectie op dat moment intubatie. In veel gevallen is de manifestatie van nosocomiale pneumonie bij chirurgische patiënten echter eerder mogelijk.

Epidemiologie van nosocomiale pneumonie

Nosocomiale pneumonie staat op de tweede plaats in de structuur van alle infectieuze complicaties in het ziekenhuis en bedraagt ​​15-18%. De frequentie van ontwikkeling van niet-chirurgische therapie bij chirurgische patiënten na geplande operaties is 6%, na abdominale noodgevallen operaties (inflammatoire en destructieve ziekten) - 15% NP - de meest voorkomende infectieuze complicatie in ICU. NPIVL vormt 36% van alle gevallen van postoperatieve pneumonie. De frequentie van ontwikkeling van NRIVIL is 22-55% in geplande chirurgie met mechanische beademing gedurende meer dan 2 dagen, in nood-buikoperaties - 3%, in ARDS - 55%. De incidentie van nosocomiale pneumonie bij chirurgische IC-patiënten die niet worden geventileerd, bedraagt ​​niet meer dan 15%. De letaliteit met NP is 19-45% (afhankelijk van de ernst van de onderliggende ziekte en het volume van de operatie). Mortaliteit bij PNIVL bij purulent-septische abdominale chirurgie bereikt 50-70%, afhankelijk van de onderliggende ziekte, veroorzaker en de geschiktheid van therapeutische technieken. Attributieve letaliteit met NPIVL is 23% of meer. De prevalentie van NRIV's in een specifieke IC voor een bepaalde periode wordt berekend met de formule:

De frequentie van ontwikkeling van NPIVL x 1000 / Totaal aantal IVL-dagen

Lethaliteit in de loop van de NRIV hangt af van de pathogeen die in de afdeling wordt gedetecteerd.

Lethaliteit met nosocomiale pneumonie geassocieerd met kunstmatige ventilatie, afhankelijk van de ziekteverwekker

ziekteverwekkers	sterfte%
Ps. aeruginosa	70-80
Grampositieve bacteriën	5-20
Aerobe gramnegatieve bacteriën	20-50

De etiologische structuur van nosocomiale pneumonie

Het spectrum van NP-pathogenen hangt af van het 'microbiologische landschap' van een bepaalde medische instelling en de ICU. Bovendien wordt de etiologische structuur van nosocomiale pneumonie beïnvloed door bijkomende ziekten (met name COPD) en de aard van de onderliggende pathologisch proces dat het gebruik van mechanische ventilatie vereiste (traumatische shock met aspiratie, ernstige sepsis, chirurgische ingrepen bij patiënten met een hoge risicograad). In het algemeen, met NIIVL, Gram-negatieve micro-organismen overheersen bij chirurgische patiënten, hebben Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, vertegenwoordigers van de familie Enterobactriaceae, veel minder kans om H. te identificeren. Influenzae. Onder gram-positieve cocci in de ontwikkeling van nosocomiale pemmonias, wordt een speciale plaats bezet door gouden stafylokokken, een etiologische rol die significant superieur is aan S. pneumoniae. In een aantal gevallen (4-6%) spelen schimmels van het geslacht Candida een rol bij het in stand houden van een longontsteking.

Pathogenese van nosocomiale pneumonie geassocieerd met kunstmatige ventilatie van de longen

Er zijn twee bronnen van infectie van de patiënt met ICU:

• exogeen
• endogene.

Exogene bronnen van infectie van de longen omvatten omgevingsobjecten die direct of indirect in contact staan ​​met de luchtwegen patiëntenlucht, ingeademde medische gassen, beademingsapparatuur (endotracheale en tracheostomiebuisjes, ademhalingstoestellen, ademhalingscontouren, katheters voor de rehabilitatie van de tracheobronchiale boom, bronchoscopen), evenals de microflora van andere patiënten en medische personeel.

Endogene longinfectie bron - flora van de orofarynx, maagdarmkanaal, huid, urineweg, sinussen, nasofarynx, en activatoren van de alternatieve plaatsen van infectie.

Het sterk gecontamineerde geheim van de orofarynx penetreert de tracheobronchiale boom door microaspiratie. Het risico van aspiratie van de uitscheiding van de orofarynx is verhoogd bij patiënten die worden beademd vanwege de aanwezigheid van een intubatiebuis die schade veroorzaakt het slijmvlies van de zwaluw en de luchtpijp, die de functie van het ciliaire epitheel verstoort en zowel spontane sputumonderzoek als -operatie voorkomt slikken. Bacteriële kolonisatie van de orofarynx verhoogt het risico op het ontwikkelen van NPIVL vanwege de mogelijkheid van migratie van bacteriën nabij de manchet van de intubatiebuis.

Een grote rol in de pathogenese van nosocomiale pneumonie speelt translocatie van voorwaardelijk pathogene bacteriën uit het maagdarmkanaal. In het maagdarmkanaal van gezonde menselijke levens zijn zo veel microben - zowel anaërobe en aërobe Zij stellen adequate motor, secretorische en metabolische Dat GI functie anaërobe deel van de darmflora verschaft kolonisatieweerstand en de groei van potentieel pathogene aerobe bacteriën remt microflora. Echter, onder invloed van trauma, hemodynamische en metabolische aandoeningen, of andere pathologische toestanden ischemie van de darmwand ontwikkelt en motorische, secretoire en barrièrefuncties zijn verstoord darm. Er is retrograde kolonisatie van de intestinale microflora van het bovenste maagdarmkanaal, en ook als gevolg van schendingen van de barrièrefunctie van enterocyten, de translocatie van bacteriën en hun toxines in het portaal en systemisch bloedstroom. Polisistemny multifactoriële bacteriologische analyse IC-patiënten bevestigde dat de dynamiek van de besmetting buikholte, gastro-intestinaal kanaal, bloedkanaal en ook longweefsel hangt af van morfofunctionele insufficiëntie darm.

De ontwikkeling van het infectieuze proces in de longen kan worden beschouwd als een resultaat van een schending van de balans tussen de factoren van agressie, bijdragen aan het binnendringen van een groot aantal zeer virulente micro-organismen in de luchtwegen en factoren anti-infectieuze bescherming. Alleen in omstandigheden van een kritieke verzwakking van de beschermende factoren kunnen pathogenen hun pathogeniteit manifesteren en de ontwikkeling van een infectueus proces veroorzaken.

Kenmerken van nosocomiale pneumonie bij chirurgie

• Vroege ontwikkeling (in de eerste 3-5 dagen na de postoperatieve periode - 60-70% van alle nosocomiale pneumonie)
• Multifactoriële infectie.
• Moeilijkheden van nosologische en differentiële diagnose.
• De complexiteit van het voorschrijven van empirische therapie.
• De incidentie van IVPVL bij patiënten met purulent-inflammatoire foci in de buikholte is 64%.

Oorzaken van hoge incidentie van NT bij patiënten met abdominale sepsis:

• langdurige ventilatie,
• herhaalde operaties en anesthesie,
• toepassing van "invasieve" medische en diagnostische procedures,
• uitgedrukt intestinale distress syndroom predisponeren voor de translocatie van pathogene micro-organismen en hun toxinen uit het bloed,
• de mogelijkheid van hematogene en lymfogene infectie door de septische foci in de buikholte,
• syndroom van acute longschade geassocieerd met abdominale sepsis - "vruchtbare" bodem voor de ontwikkeling van nosocomiale pneumonie.

Factoren die bijdragen tot de vroege ontwikkeling van nosocomiale pneumonie:

• ernst van de aandoening (hoge score volgens APACHE II),
• abdominale sepsis,
• massale aspiratie,
• ouder dan 60 jaar,
• geassocieerde COPD,
• verminderd bewustzijn,
• noodintubatie,
• het uitvoeren van een lange (meer dan 72 uur) ventilatie,
• gebruik van invasieve medische en diagnostische technieken, waardoor het risico op exogene infecties toeneemt,
• ontwikkeling van acute respiratory distress syndrome als een niet-specifieke respons van de longen,
• ontoereikendheid van eerdere antibioticatherapie,
• herhaalde ziekenhuisopname gedurende 6 maanden,
• thoracale of abdominale operaties,
• nasotracheale en nasogastrische intubatie,
• positie op de rug met de kop van het bed verlaagd (hoek minder dan 30 °).

Diagnose van nosocomiale pneumonie

aanbevelingen gezondheid. A. Wetenschapsbeleid van de American College of chest physians, 2000.

Vermoeden van nosocomiale pneumonie bij het ventileren moet optreden als er twee of meer van de volgende symptomen zijn:

• purulent sputum karakter,
• koorts & g; 8 ° C of onderkoeling
• leukocytose & g; 1h109 / ml of leukopenie 9 / ml, leukocyten linker shift (en g 0% stab of een aantal jonge vormen)
• paO2 / FiO2 (ademhalingsindex)

Bij afwezigheid van de bovenstaande symptomen, is er geen verder onderzoek nodig, het is raadzaam om toezicht uit te oefenen (niveau II-bewijs).

In de aanwezigheid van twee of meer van de bovenstaande symptomen is een röntgenonderzoek noodzakelijk. Bij een normale röntgenopname is het noodzakelijk om naar alternatieve oorzaken van symptomen te zoeken (niveau III-bewijs).

In aanwezigheid van infiltraten op het röntgenogram zijn twee tactische opties mogelijk (bewijs van niveau III).

In de aanwezigheid van infiltraten op thoraxfoto moet microbiologisch onderzoek uit te voeren (beschermde kwantitatieve methoden endobronchiale aspireren BAL borstels, bronchoscopic methoden) en berekende behandeling met antibiotica (ABT) Adequate empirisch ABT patiënten met een vermoedelijke longontsteking verbetert overleving (bewijs van niveau II). Bij afwezigheid van bacteriologische bevestiging in de stabiele toestand van de patiënt kan ABT worden gestopt.

Om de evaluatie van klinische, laboratorium- en radiografische gegevens te objectiveren bij patiënten met een vermoeden van NIVIL, is het raadzaam om de CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) te gebruiken

• Temperatuur, ° C
  • 3, -3, - 0 punten,
  • & g; of
  • & g; 9 of
• Leukocyten, x109
  • 4-11 - 0 punten,
  • 11 - 1 punt + 1 punt, in aanwezigheid van jonge vormen
• Bronchiale afscheiding
  • noodzaak van sanering van LDP
  • noodzaak van sanering van LDP & g; 4 = 1 punt + 1 punt als de secreties etterig zijn
• paO2 / FiO2 mmHg
  • & g; 40 of PLA / ARDS - 0 punten,
• Radiografie van de longen
  • afwezigheid van infiltraten - 0 punten,
  • diffuse infiltraten - 1 punt,
  • gelokaliseerde infiltratie - 2 punten.
• Microbiologische analyse van tracheaaspiraat (semikwantitatieve methode 0, +, ++ of +++)
  • geen groei of 0 - + - 0 punten.
  • ++ - +++ - 1 punt + 1 punt, wanneer hetzelfde micro-organisme is toegewezen (Gram-kleuring).

De diagnose NIVIL wordt als bevestigd beschouwd op 7 of meer punten op de CPIS-schaal.

Aangezien CPIS onhandig is in de dagelijkse praktijk, werd de gewijzigde versie ervan aanvaardbaarder - de Doppler (schaal van diagnose en evaluatie van de ernst van pneumonie), die in de tabel wordt gepresenteerd.

Gevoeligheid van de schaal is 92%, specificiteit is 88% De score van 6-7 punten komt overeen met de matige ernst van pneumonie, 8-9 - ernstig, 10 en meer - extreem ernstige pneumonie. De diagnostische waarde van de Doppler is bewezen. Het gebruik ervan is nuttig voor dynamische monitoring van patiënten, evenals voor het evalueren van de effectiviteit van de therapie

Schaal van diagnose en evaluatie van de ernst van pneumonie

indicator	waarde	points
Lichaamstemperatuur, С	3, -3, 3, -3, 3,	0 1 2
Aantal leukocyten, x109	, -1, 11 0-17 0 of & g; 0 stokjes & g; of de aanwezigheid van een aantal jonge vormen	0 1 2
Ademhalingsindex van pO2 / FiO2	& g; 00 300-226 225-151	0 1 2 3
Bronchiale afscheiding	+/-	0
+++	2
Infiltreert in de longen (op basis van de resultaten van radiografie)	Afwezigheid van	0
lokaal	1
Drainage, bilateraal, met abcessen	2

Onder de patiënten met verdenking van NPIVL, drie diagnostische groepen

• Groep I - diagnose van pneumonie is betrouwbaar in de aanwezigheid van klinische, röntgen- en microbiologische criteria Zoals de klinische ervaring aantoont, kan een volledige reeks diagnostische kenmerken worden geïdentificeerd in 31% patiënten.
• De II-groep is een waarschijnlijke diagnose van pneumonie, in aanwezigheid van alleen klinische en laboratorium- of klinische en radiologische of laboratorium- en röntgenologische criteria. Deze "diagnostische set" kan worden gedetecteerd bij 47% van de patiënten.
• III-groep - een twijfelachtige diagnose van pneumonie - er zijn alleen klinische of alleen laboratorium- of alleen radiologische tekenen van pneumonie. Deze diagnostische groep is 22% van alle patiënten met verdenking op NPIVL.

Antimicrobiële therapie is verplicht voor patiënten met I en II diagnostische groepen. Met een twijfelachtige diagnose van nosocomiale pneumonie is verdere dynamische monitoring aan te raden.

Kenmerken van de microbiologische diagnose van nosocomiale pneumonie

De bemonstering van het materiaal voor microbiologisch onderzoek moet worden uitgevoerd vóór de start (of vervanging) van antibacteriële therapie.

Voor het verzamelen en microbiologisch onderzoek van het materiaal uit de tracheobronchiale boom worden de volgende methoden het meest gebruikt.

Diagnostische bronchoscopie en broom-klep lavage

Het onderzoek wordt voorafgegaan door pre-oxygenatie met FiO2 gedurende 10-15 minuten. De procedure wordt uitgevoerd onder omstandigheden van totale intraveneuze anesthesie, omdat het gebruik van lokale anesthetica beperkt is, gezien hun mogelijk bactericide effect. De bemonstering vindt plaats vanuit de zone met de grootste schade, bepaald aan de hand van de gegevens van de radiografie en visueel. In het geval van diffuse pulmonale infiltratie worden monsters van het materiaal genomen uit de middelste lob van de rechterlong of uit het ligamentensegment van de linkerlong. De afneembare (wasvloeistof) van de onderste luchtwegen van de interne katheter wordt in een steriele buis geplaatst en onmiddellijk in een microbiologisch laboratorium afgeleverd.

De techniek van het gebruik van een "blinde" beschermde katheter

Na een pre-oxygenatie van vijf minuten met FiO2 wordt de katheter het meest distaal ingebracht via de endotracheale of tracheostomabuis. Hierna brengt u de interne katheter naar voren (met de vernietiging van de film, die de interne katheter tegen wegvervuiling beschermt). Aspiratie wordt uitgevoerd met behulp van 20 ml van een steriele spuit die is bevestigd aan het proximale uiteinde van de interne katheter. Het apparaat wordt vervolgens uit de endotracheale tube en de afneembare onderste luchtwegen verwijderd De interne katheter wordt in een steriele buis geplaatst en onmiddellijk in de microbiologische oplossing afgeleverd laboratorium.

De diagnostische significantie van kwantitatieve kweken van endotracheale aspiraten hangt af van de mate van bacteriële contaminatie en het eerdere gebruik van antibiotica.

Gevoeligheid en specificiteit van kwantitatieve methoden voor diagnose van nosocomiale pneumonie geassocieerd met kunstmatige longventilatie

techniek	Diagnostische waarde, cfu / ml	Gevoelens stroomsnelheid%	Specificiteit%
Kwantitatieve endotracheale aspiratie	105-106	67-91	59-92
"Beschermde" penseel-biopsie	& g; 03	64-100	60-95
BAL	& g; 04	72-100	69-100
"Beschermd" BAL	& g; 04	82-92	OT-97
"Beschermde blinde" katheter	& g; 04	100	8,

Bronchoscopische (invasieve) methoden vereisen het gebruik van speciale apparatuur, het aantrekken van extra personeel en hebben een lage reproduceerbaarheid. "Invasieve" diagnose van NPIVL leidt niet tot een significante verbetering van de resultaten van langdurige behandeling.

Criteria voor ernstig verloop van nosocomiale pneumonie

• Ernstige ademhalingsinsufficiëntie (BH & g; 0 per minuut).
• Ontwikkeling van cardiovasculair falen (SBP
• Lichaamstemperatuur & g; 9 ° C of
• Overtreding van het bewustzijn.
• Multiblobal of bilaterale schade.
• Klinische tekenen van orgaanstoornissen.
• Hyperleukocytose (? 0x109 / L) of leukopenie (9 / L).
• Hypoxemie (pao2

Antibioticatherapie van nosocomiale pneumonie bij chirurgische patiënten

Om adequate empirische therapie toe te wijzen, moeten de volgende fundamentele factoren in aanmerking worden genomen:

• invloed op de vermeende etiologie van de ziekteduur van het verblijf van de patiënt in de ICU en de duur van de beademing,
• Specifieke kenmerken van de specifieke samenstelling van NPIVD-pathogenen en hun gevoeligheid voor antimicrobiële geneesmiddelen in een bepaalde medische instelling,
• het effect van antimicrobiële therapie op het etiologische spectrum van NPIVL en op de gevoeligheid van pathogenen voor antimicrobiële middelen.

Regelingen voor empirische antibioticatherapie van nosocomiale pneumonie bij chirurgische patiënten

Klinische situatie	Wijze van antibioticatherapie
Nosocomiale pneumonie bij patiënten met een chirurgische afdeling	II generatie cefalosporines (cefuroxime), III generatie cefalosporinen zonder antipsevdomonadnoy activiteit (ceftriaxone, cefotaxime), fluorchinolonen (ciprofloxacine, pefloxacine, levofloxacine), Amoxicilline / clavulanaat
Nosocomiale pneumonie bij patiënten met ICU zonder ventilator	III generatie cefalosporinen bezitten antipsevdomonadnoy activiteit (ceftazidim, ceftazidime), cefalosporinen IV generatie Fluoroquinolonen Cefoperazon + sulbactam
Nosocomiale pneumoniae zonder SPON (APACHE II is minder dan 15)	Derde generatie cefalosporinen met antipseudomonas-activiteit (ceftazidime, cefoperazon) + amikacine Cephalosporines van de vierde generatie (cefepime) Cefoperazon + sulbactam Fluoroquinolonen (ciprofloxacine)
NPivl + SPON (APACHE II is meer dan 15)	Imipenem + cilastatine meropenem Cefalosporinen van de vierde generatie (cefepime) ± amikacine Cefoperazon + sulbactam

aantekeningen

• Met een redelijk vermoeden van MRSA kan elk van de regimes worden aangevuld met vancomycine of linezolid.
• Bij een hoog risico op aspiratie of de verificatie ervan door klinische diagnostische methoden, antibacteriële geneesmiddelen, niet met activiteit tegen anaerobe pathogenen, is het raadzaam om te combineren met metronidazol of clindamycine.

Oorzaken van ineffectiviteit van antibioticatherapie bij nosocomiale pneumonie:

• onhygiënische focus van chirurgische infectie,
• ernst van de toestand van de patiënt (APACHE II? 5),
• hoge antibioticaresistentie van pathogenen NPIVL,
• persistentie van probleempathogenen (MRSA, R. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• microorganismen "is het spectrum van" empirische behandelingsstappen (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., blz carinnii)
• ontwikkeling van superinfectie (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., fungi, Clostridium difficile),
• ontoereikende drugskeuze,
• late aanvang van adequate antibioticatherapie,
• niet-naleving van het doseringsregime van geneesmiddelen (toedieningsroute, enkele dosis, interval tussen toedieningen),
• lage doses en de concentratie van antibiotica in plasma en weefsels.

Preventie van nosocomiale pneumonie

Preventie van NRIV kan alleen effectief zijn als deze wordt uitgevoerd in het kader van een gemeenschappelijk systeem voor infectiebeheersing, alle aspecten van het behandelings- en diagnostisch proces behandelen en gericht zijn op het voorkomen van verschillende soorten nosocomiaal infecties. Hier zijn slechts enkele van de activiteiten die het meest direct gericht zijn op de preventie van alleen nosocomiale pneumonie. Dergelijke maatregelen zoals, bijvoorbeeld, isolatie van patiënten met infectieuze complicaties, introductie van het principe "één zuster - één patiënt reductie pre-operatieve periode, tijdige detectie en adequate chirurgische sanitatie van alternatieve infectiekernen, spelen zeker een belangrijke rol in preventie van nosocomiale pneumonie, evenals andere vormen van nosocomiale infecties, maar zijn universeler van aard en in dit document beschouwd.

Alle eisen in deze subsectie zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en praktische ervaring, rekening houden met de vereisten van de wetgeving van de Russische Federatie en internationaal praktijk. Hier wordt het volgende classificatiesysteem gebruikt voor de geldigheidsduur ervan.

Vereisten die verplicht zijn voor de uitvoering en overtuigend worden onderbouwd door gegevens van methodologisch geavanceerde experimentele, klinische of epidemiologische studies (meta-analyses, systematische reviews van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's), individuele bron georganiseerde RCT's). In de tekst zijn ze gemarkeerd - 1A.

Vereisten die verplicht zijn voor de uitvoering en gebaseerd zijn op een aantal opmerkelijke experimentele, klinische of epidemiologische onderzoeken met een lage waarschijnlijkheid systematische fout en een hoge waarschijnlijkheid van het hebben van een oorzaak-gevolgrelatie (cohortstudies zonder randomisatie, case-control studies, enz.) en met een overtuigende theoretische rechtvaardiging. In de tekst zijn ze gemarkeerd - 1B.

Vereisten die moeten worden afgedwongen door toepasselijke federale of lokale wetgeving. In de tekst zijn ze gemarkeerd - 1B.

De aanbevolen vereisten voor prestaties, die gebaseerd zijn op de vermoedelijke klinische of klinische gegevens epidemiologische studies en hebben een bepaalde theoretische basis (vertrouw op de mening van verschillende gezaghebbende experts). In de tekst worden ze aangeduid met het cijfer 2.

De vereisten die traditioneel worden aanbevolen voor uitvoering, maar er is geen afdoend bewijs "voor" of "tegen" de uitvoering ervan, en de meningen van deskundigen verschillen. In de tekst worden ze aangeduid met het cijfer 3.

Het bovenstaande rangorde systeem impliceert geen evaluatie van de effectiviteit van de activiteiten en geeft alleen de kwaliteit en kwantiteit van studies, waarvan de gegevens de basis vormden voor de ontwikkeling van het voorgestelde evenementen.

Bestrijding van endogene infectie

Profylaxe van aspiratie

• Het is noodzakelijk om invasieve hulpmiddelen, zoals endotracheale, tracheostomie en (of) enterale (naso) te verwijderen orogastric, -intestinal) buizen, onmiddellijk om klinische indicaties voor hun gebruik te elimineren (1B).
• In septische acute longbeschadiging (ALI) of acute respiratory distress syndrome (ARDS) Een niet-invasieve mechanische ventilatie is ineffectief en gevaarlijk om het leven.
• Vermijd zoveel mogelijk herhaalde endotracheale intubatie bij patiënten met mechanische ventilatie (1B).
• Het risico van het ontwikkelen van NPVIL met nasotracheale intubatie is hoger dan bij orotracheal (1B).
• Een permanente aspiratie van het geheim van de supramhoekige ruimte is wenselijk (1B).
• Vóór extubatie van de luchtpijp (deflatie van de manchet), is het noodzakelijk om ervoor te zorgen dat het geheim uit de supramhoekige ruimte (1B) wordt verwijderd.
• Bij patiënten met een hoog risico op aspiratie pneumonie (beademd met nasogastrische, nazointestinalny tube), moet de kop van het bed wordt verhoogd tot 30-45 ° (1B).
• aspireren slijm speciale katheter, en antiseptische behandeling - voor de preventie van orofaryngeale kolonisatie voldoende wc-keelholte moet worden oplossingen (bijv. 2% chloorhexidine-oplossing van bigluconaat) bij patiënten na een hartoperatie (2) en andere patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van longontsteking (3).

Bestrijding van exogene infecties

Hygiëne van de handen van medisch personeel

• Handhygiëne is een algemene term voor een scala aan activiteiten, waaronder handen wassen, handontsmettingsmiddelen en cosmetische zorg voor de huid van de handen van medisch personeel.
• In geval van besmetting handen wassen met water en zeep, in andere gevallen dient hygiënisch handontsmettingsmiddel met alcoholisch antisepticum (1A) te worden gebruikt. Hygiënisch handontsmettingsmiddel is een antisepticum voor de handen van medisch personeel, wiens doel het is om voorbijgaande microflora te verwijderen of te vernietigen.
• Het moeten hygiënische antiseptische handen zijn, zelfs als de handen visueel onrein zijn (1A)

Hygiënische handontsmettingsmiddelen moeten worden uitgevoerd:

• voor direct contact met de patiënt,
• voor het aantrekken van steriele handschoenen bij het stageren van een centrale intravasculaire katheter,
• vóór de plaatsing van urinekatheters, perifere vasculaire katheters of andere invasieve hulpmiddelen, indien deze manipulaties geen chirurgische ingreep vereisen,
• na contact met de intacte huid van de patiënt (bijvoorbeeld bij het meten van de pols of bloeddruk, het verschuiven van de patiënt, enz.),
• na het verwijderen van de handschoenen (1B).

Hygiënische handontsmettingsmiddelen bij het uitvoeren van manipulaties voor de verzorging van de patiënt moeten worden uitgevoerd bij de overgang van verontreinigde delen van het lichaam van de patiënt reinigen, evenals na contact met omgevingsobjecten (inclusief medische apparatuur) in de nabijheid van de patiënt (2).

Niet van toepassing op de antiseptische hand-servetten / ballen, geïmpregneerd met antiseptisch (1B).

Maatregelen om de handhygiëne te verbeteren moeten een integraal onderdeel zijn van het infectiebeheersingsprogramma in een zorginstelling en moeten prioritaire financiering hebben (1B).

Zorg voor patiënten met tracheostomie

Tracheostomie moet worden uitgevoerd onder steriele omstandigheden (1B).

De vervanging van de tracheostomabuis moet onder steriele omstandigheden worden uitgevoerd, de tracheostomiebuizen moeten op een hoog niveau (1B) worden gesteriliseerd of gedesinfecteerd.

Luchtwegsanering

Bij het saneren van de tracheobronchiale boom (TBD) moeten steriele of schone wegwerphandschoenen worden gedragen (3).

Bij gebruik van open systemen voor aspiratie van de afscheiding van de luchtwegen, moeten steriele katheters voor eenmalig gebruik (2) worden gebruikt.

Verzorging van ademhalingsapparatuur

Het mag niet zonder speciale aanwijzingen (voor de hand liggende vervuiling, defecten, enz.) Worden vervangen ademhalingscircuit bij gebruik bij één patiënt, alleen gebaseerd op de duur van het gebruik (1A).

Voordat u herbruikbare beademingscircuits gebruikt, steriliseert of desinfecteert u ze op een hoog niveau (1B-B).

Het is noodzakelijk om condensaat in het circuit (1A) tijdig te verwijderen.

Het wordt aanbevolen om bacteriële filters te gebruiken bij mechanische ventilatie (2).

Om de reservoirs met bevochtigers te vullen, moet steriel of gepasteuriseerd gedestilleerd water (1B) worden gebruikt.

Het wordt aanbevolen om hitte- en vochtfilters (TBE) te gebruiken (2).

Gesloten aspiratiesystemen (CAS) zijn ontworpen voor sanitaire voorzieningen, spoeling van de tracheobronchiale boom en de verzameling van de gescheiden tracheobronchiale boom (TBD) voor microbiologische analyse in gesloten modus, e. in omstandigheden volledig gescheiden van de omgeving. Het doel van dergelijke systemen is het elimineren van contaminatie van de onderste luchtwegen door het lumen van de endotracheale buis bij de "traditionele" sanantsii LDP en de negatieve gevolgen voor de procesvoering Op tracheale beademingsparameters in "agressieve" beademingswijzen gesloten afzuigsysteem geïntegreerd in de lus "patiënt ventilator" tussen de ademfilter de endotracheale tube. Indien de ventilator wordt gebruikt bij actieve bevochtiging behulp stationaire bevochtiger is geïnstalleerd tussen de endotracheale buis en de Y-vormige connector van het ademhalingscircuit.

Zo wordt een enkele gesloten afgesloten ruimte gecreëerd "beademingsapparaat - ademfilter - gesloten aspiratiesysteem - intubatiebuis - patiënt". In het distale deel van het systeem bevindt zich een vacuümbesturingsknop en een connector waarop de vacuümafzuigbuis is aangesloten en, indien nodig, een apparaat voor het nemen van een tracheo-bronchiaal aspiraat voor het uitvoeren van laboratorium- en microbiologische onderzoek. Omdat het gesloten afzuigsysteem de bescherming van de aspiratiekatheter van contact met de externe aanneemt medium, het is bedekt met een speciale beschermende hoes, de aanwezigheid van die het contact van de handen van personeel met het oppervlak uitsluit katheter. Op hetzelfde moment dat de gevangen in de beschermhuls (potentieel besmette flora patiënt) inbrengen van de katheter in de endotracheale buis lucht wordt afgevoerd naar de buitenzijde milieu en de lucht die van buiten in de beschermhuls van de catheter tijdens het inspuiten van de luchtpijp, kan op zijn beurt verontreinigd vreemd flora van de patiënt. Herhaalde onbelemmerde beweging van lucht in beide richtingen met herhaalde afleveringen van sanitaire voorzieningen van de luchtpijp wordt een bron van wederzijdse infectie van de patiënt en de omgeving van scheiding. Het is duidelijk dat in het ideale geval de lucht die van de beschermende huls en rug beweegt, een microbiologische "reiniging" moet ondergaan. Vanuit dit oogpunt verdient het onder de ICU-omstandigheden de voorkeur om echt gesloten afzuigsystemen te gebruiken die zijn uitgerust met hun eigen ingebouwde antibacteriële filter, met uitzondering van de mogelijkheid van wederzijdse besmetting van de omgeving van de ICU en de patiënt met een pathogene microflora De gegevens verzameld op dit moment over het gebruik van ZAS met een ingebouwd filter wijst op een significante vermindering van het aantal nosocomiale tracheobronchitis en pneumonie geassocieerd met ventilatie, een significante toename van de gemiddelde tijd vanaf het begin van mechanische beademing tot het begin van pneumonie, wat een effectief middel kan zijn om luchtweginfecties te voorkomen in patiënten met langdurige ventilatie.

ilive.com.ua

Oorzaken, symptomen en behandeling van nosocomiale pneumonie

Nosocomiale pneumonie is een ontsteking die zich ontwikkelt in het ademhalingssysteem van het lichaam. Ziekte kan op de tweede of derde dag in een ziekenhuis verschijnen. Patiënten krijgen een dergelijke aandoening als gevolg van pathogene bacteriën die in de muren van medische instellingen leven en hebben al resistentie tegen verschillende geneesmiddelen ontwikkeld.

Kenmerken en classificatie van de ziekte

Longontsteking van het nosocomiale type is een van de meest voorkomende longaandoeningen. Bovendien leidt dit type ziekte meestal tot de dood.Het gevaar van de ziekte is dat de reeds verzwakte patiënt onder omstandigheden van klinische behandeling een ernstige vorm van longontsteking krijgt.

Volgens de bestaande classificatie van de ziekte, kunnen verschillende vormen van longontsteking worden onderscheiden:

1. Vnehspitalnaya - wordt verworven voordat u een medisch-medische instelling binnengaat.
2. Nosocomiaal - verworven onder omstandigheden van intramurale behandeling.
3. Aspiratie - treedt op als gevolg van het binnendringen van vloeistoffen of vast voedsel in de longen.
4. Vorm van pneumonie verworven als gevolg van ernstige aantasting van de immuniteit.

Longontsteking nosocomiaal wordt ziekenhuis (of ziekenhuis) genoemd. Een dergelijke aandoening is ingedeeld volgens de ernst van de ontwikkeling. Onderverdeeld in lichte, middelmatige en zware pneumonie. Meestal worden milde en matige vormen van pneumonie gecombineerd tot één groep, omdat de behandelingskuur bijna identiek is.

Het ernstige verloop van de ziekte heeft vrij levendige symptomen en een complex curatief beeld. De ziekte ontwikkelt zich zeer snel, vergezeld door bedwelming van het lichaam, septische shock, ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Als deze vorm van de ziekte niet dringend intensieve therapie vereist, sterft de patiënt.

Longontsteking van een nosocomiale aard heeft zijn eigen helder symptomatisch beeld. Het belangrijkste kenmerk is het verschijnen op de röntgenfoto van infiltratieve foci in 2-3 dagen na de opname van de patiënt in het ziekenhuisbed. Maar de uitzondering is dat de patiënt een infectie mee kan nemen die niet kon worden opgespoord, omdat deze zich in de fase van de ontwikkeling van de incubatie bevond.

De definitie van nosocomiale pneumonie is in het bijzonder de ontwikkeling ervan. Dit soort aandoeningen ontwikkelt zich snel, lijkt vrij snel en heeft weerstand tegen veel medicijnen.

Waarom komt de ziekte voor?

Intrahospital pneumonia verschijnt in een bepaalde categorie gehospitaliseerde patiënten. De belangrijkste factor die de ontwikkeling van een kwaal veroorzaakt is het immuunsysteem weerloos tegen tamelijk sterke en gevaarlijke infectieuze micro-organismen. In de risicogroep zijn oudere patiënten en kinderen, die in de loop van de tijd ofwel het grootste deel van de beschermende functies verloren, of ze niet hebben gekocht.

De hoofdoorzaken van ziekenhuisontsteking, experts, zijn onderverdeeld in categorieën:

1. Mechanisch - infectie in de longen en de luchtwegen als gevolg van letsel, ingrijpen van de hardware (beademingsbuizen, katheters, sondes).
2. Aspiratie - infectie van de afscheiding van de nasopharynx door het binnendringen van vloeibaar of vast voedsel in de luchtwegen van het lichaam.
3. De verspreiding van infecties komt niet uit de foci van de borst.

Ziekenhuispneumonie is ontwikkeld bij intramurale patiënten die zich voornamelijk in de afdelingen traumatologie en chirurgie bevinden. Dergelijke longontsteking kan patiënten veroorzaken die craniocerebrale letsels hebben opgelopen, ernstige schendingen van het bewegingsapparaat. Op afdelingen chirurgie en reanimatie, maar ook op intensive care-afdelingen, kan longontsteking in het ziekenhuis voorkomen patiënten met letsels van het pulmonaire systeem, mensen die verbonden zijn met de apparatuur, kunstmatig de functies van de luchtwegen ondersteunen systeem.

Elke vorm van nosocomiale pneumonie is gebaseerd op een infectie. Afhankelijk van de periode van ontwikkeling, kan de ziekte verschillende infectieuze factoren hebben die het uiterlijk veroorzaken. Vroege nosocomiale pneumonie verschijnt op de tweede of vijfde dag na opname van de patiënt in het ziekenhuis.

Activatoren, vormen multiresistente bacterie met het antibioticum uit de groep van piperacilline, ceftazidim en cefalosporines en fluorchinolonen.

Dergelijke pathogenen hebben in de meeste gevallen een gevoeligheid voor volledig normale en betaalbare antibiotica. Daarom is de prognose voor de algemene behandelingskuur en het herstel van de patiënt gunstig.

De late vorm van nosocomiale pneumonie begint zich te ontwikkelen op de zesde dag van verblijf in het ziekenhuis. Ondanks het feit dat deze vorm van ziekte meestal wordt veroorzaakt door een infectie met gemuteerde virussen, is de algehele prognose vrij gunstig, omdat er een aantal effectieve en effectieve geneesmiddelen zijn waarvoor deze micro-organismen een hoge waarde hebben gevoeligheid.

Latere vormen van ziekenhuispneumonie hebben een moeilijke koers en niet zulke optimistische voorspellingen van specialisten, omdat ze in de meeste gevallen ontstaan ​​uit bijzonder resistente pathogene micro-organismen die niet gevoelig zijn voor een verscheidenheid aan effectieve antimicrobiële geneesmiddelen fondsen.

Deskundigen beschouwen het gevaarlijkste micro-organisme een Pseudomonas aeruginosa. Zij is het die etterende aandoeningen veroorzaakt die zich in de longen en andere organen ontwikkelen. Deze bacterie is het meest resistent tegen veel moderne antibacteriële middelen. Het kan zich snel ontwikkelen, wat leidt tot een sterke intoxicatie van het hele lichaam en de dood.

Hoe manifesteert de ziekte zich?

De ziekenhuisvorm van pneumonie heeft niet-aangeduide symptomen, die niet veel verschillen van manifestaties van andere aandoeningen van het pulmonale systeem. Zulke symptomen kunnen vaak worden "gewist" en hebben geen heldere manifestaties, wat de vroege diagnose van de ziekte aanzienlijk bemoeilijkt. De meest voor de hand liggende symptomen van een ziekenhuispneumonie kunnen worden overwogen:

1. Temperatuurstijging.
2. Hoestaanvallen
3. Het begin van dyspneu.
4. Een toename van het aantal leukocyten in het bloed.
5. Het uiterlijk van slijm.
6. Ernstige vermoeidheid en algemene malaise.
7. Het uiterlijk op de röntgenfoto van infiltratieve foci.

Elke vorm van de ziekte heeft specifieke tekens die zich kunnen manifesteren als onkarakteristieke pijnsensaties. Als de oorzaak van de infectie verschillende soorten micro-organismen tegelijkertijd is, kan het algemene klinische beeld worden gewijzigd. In de eerste fasen kunnen er tekenen zijn van moeilijkheden met ademhalen, verhoogde druk. Dan ontwikkelt de algemene bedwelming van een organisme zich, de volgende fase veroorzaakt zuurstofgebrek van cellen van een brein en een dodelijke afloop.

Hoe de kwaal te elimineren?

Diagnose van ziekenhuis of ziekenhuis, longontsteking wordt vaak gecompliceerd door zwakke of diverse symptomen. De meest betrouwbare methoden voor het bepalen van de aandoening zijn radiologie en computertomografie van het ademhalingssysteem. Zodra de diagnose nauwkeurig is vastgesteld, wijst de specialist een reeks onderzoeken en analyses toe om de veroorzaker te bepalen.

Behandeling van dit soort pneumonie wordt vaak bemoeilijkt door de ongevoeligheid van het veroorzakende agens dat de ziekte veroorzaakte.

De algemene medische cursus bestaat uit een gefaseerd gebruik van geneesmiddelen en hun selectie in overeenstemming met de kenmerken van de patiënt, beide hoe de arts niet precies kan vertellen en bepalen welke van de antibiotica goed werkt op de pathogene micro-organisme. Bovendien is de behandeling moeilijk te diagnosticeren. De resultaten van de analyse van de gevoeligheid voor de geneesmiddelen kunnen pas na een paar weken worden verkregen.

Wanneer de microbiologische studie geen positieve resultaten opleverde, en de veroorzaker niet bekend was, evenals en de gevoeligheid voor medicijnen, schrijft een specialist sterke antibiotica voor met een breed spectrum belichting.

Bovendien is de belangrijkste taak van de arts het ondersteunen van het immuunsysteem van de patiënt zodat zijn afweer geactiveerd wordt en in staat is om de infectie te bestrijden. Daarom zijn de algemene aanbevelingen van specialisten beperkt tot het creëren van goede omstandigheden voor de patiënt om het lichaam snel te herstellen.

.

De patiënt wordt aanbevolen versterkte maaltijden, wandelingen in de frisse lucht, massageprocedures en speciale gymnastiek, als de menselijke conditie dit toelaat.

respiratoria.ru

Door het ziekenhuis verworven longontsteking

Intra-pneumonie ontwikkelt zich ten minste 48 uur na opname in het ziekenhuis. De meest voorkomende pathogenen zijn gram-negatieve bacillen en Staphylococcus aureus; geneesmiddelresistente micro-organismen zijn een significant probleem. De oorzaken zijn hetzelfde als voor in de gemeenschap verworven pneumonie, maar longontsteking bij geventileerde patiënten kan ook gepaard gaan met een verslechtering van de oxygenatie en een toename van de tracheale secretie. De diagnose wordt vermoed op basis van klinische manifestaties en thoraxfoto en wordt bevestigd bacteriologisch onderzoek van bloed of monsters uit de onderste luchtwegen bij bronchoscopie. De behandeling gebeurt met antibiotica. Ziekenhuisnosocomiale pneumonie heeft een ongunstige prognose, deels vanwege de bijkomende pathologie.

Code voor de ICD-10 J18 pneumonie zonder de ziekteverwekker te specificeren

Oorzaken van nosocomiale pneumonie

De meest voorkomende oorzaak van nosocomiale pneumonie is de microaspiratie van bacteriën die de orofarynx en de bovenste luchtwegen bij kritisch zieke patiënten koloniseerden.

Ziekteverwekkers en het bereik van hun resistentie tegen antibiotica variëren in verschillende instellingen en kunnen binnen eenzelfde instelling in een korte periode (bijvoorbeeld maandelijks) variëren. In het algemeen is de belangrijkste pathogeen de Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), die het vaakst voorkomt wanneer longontsteking verworven in omstandigheden van intensieve therapie, bij patiënten met cystic fibrosis, neutropenie, vroege AIDS en bronchiëctasieën. Andere belangrijke micro-organismen zijn de intestinale gram-negatieve flora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) en de gevoelige en methicilline-resistente Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus en Haemophilus influenzae komen vaker voor wanneer pneumonie ontstaat tijdens 4-7 dagen na opname in het ziekenhuis, en intestinale gram-negatieve micro-organismen met een langere duur intubatie.

Voorafgaand aan antibioticatherapie verhoogt de kans op een polymicrobiële infectie, infectie aanzienlijk resistente organismen, in het bijzonder methicilline-resistente Staphylococcus aureus en infecties Pseudomonas. Infectie met resistente organismen verhoogt de letaliteit aanzienlijk en compliceert het verloop van de ziekte.

Glucocorticoïden in hoge doses verhogen het risico op Legionella- en Pseudomonas-infectie.

Risicofactoren

Endotracheale intubatie met kunstmatige beademing is het grootste algemene risico; verwant bij longontsteking is pneumonie in meer dan 85% van alle gevallen longontsteking optreedt bij 17 tot 23% van de gevallen van beademing patiënten. Endotracheale intubatie verstoort de bescherming van de luchtwegen, verergert de hoest en klaring van ciliair epitheel en vergemakkelijkt de microaspiratie van het met bacteriën geïnfecteerde geheim dat zich ophoopt boven de opgeblazen manchet van de intubatie buis. Bovendien vormen bacteriën een biofilm op en in de endotracheale buis, die hen beschermt tegen antibiotica en immuniteit van de gastheer.

Bij niet-geïntubeerde patiënten omvatten risicofactoren eerdere antibioticumtherapie, hoge pH van maagsap (vanwege de preventieve behandeling van stresszweren) en gelijktijdig hart long lever- en nierfalen mislukking. De belangrijkste risicofactoren voor postoperatieve pneumonie zijn ouderdom dan 70 jaar, chirurgische ingreep in de buik- of borstholte en afhankelijke functionele status.

Symptomen van nosocomiale pneumonie

Over het algemeen zijn de symptomen van nosocomiale pneumonie bij niet-geïntubeerde patiënten hetzelfde als bij in de gemeenschap verworven pneumonie. Door het ziekenhuis verworven pneumonie bij kritisch ernstige, mechanisch geventileerde patiënten veroorzaakt vaker koorts en verhoogde frequentie ademhalingsbewegingen en / of hartcontracties of veranderingen in ademhalingssnelheid zoals verhoogde purulente afscheiding of stoornis hypoxemie. Niet-infectieuze oorzaken van verergering van de longfunctie, bijvoorbeeld acuut respiratoir distress syndroom (ARDS), pneumothorax en longoedeem, moeten worden uitgesloten.

vorm

Ziekenhuis-verworven pneumonie omvat longontsteking geassocieerd met ventilatie, postoperatieve pneumonie en pneumonie, die zich ontwikkelt bij patiënten zonder mechanische beademing, maar die in ziekenhuizen in een toestand van matige ernst of in het ziekenhuis worden opgenomen zwaar.

Complicaties en gevolgen

De mortaliteit geassocieerd met ziekenhuispneumonie als gevolg van gram-negatieve infectie is ongeveer 25-50%, ondanks de beschikbaarheid van effectieve antibiotica. Het is onduidelijk of de dood het gevolg is van een ernstige ziekte of pneumonie zelf. Het risico op overlijden bij vrouwen is hoger. De sterfte door longontsteking veroorzaakt door Staphylococcus aureus is van 10 tot 40%, gedeeltelijk vanwege de ernst van comorbide (bijv. de behoefte aan mechanische ventilatie, oudere leeftijd, chemotherapie voor maligne neoplasmata, chronische long ziekte).

Diagnose van nosocomiale pneumonie

Diagnose is onvolmaakt. Praktisch ziekenhuispneumonie wordt vaak vermoed op basis van het verschijnen van een nieuw infiltraat op het röntgenogram van de borstkas of leukocytose. Er zijn echter geen symptomen van nosocomiale pneumonie, tekenen of radiografische bevindingen gevoelig of specifiek voor diagnose, omdat alle symptomen kunnen worden veroorzaakt door atelectase, longembolie of longoedeem en deel kunnen uitmaken van een klinisch onderzoek. schilderijen van ARDS. De haalbaarheid van gramkleuring, sputumanalyse en bacteriologisch onderzoek van endotracheale aspiraten blijft twijfelachtig, omdat er vaak monsters komen zijn besmet met bacteriën die koloniserend of pathogeen zijn, zodat een positieve cultuur niet altijd wijst op de etiologische rol van de geïsoleerde micro-organisme. Bronchoscopische fecale secretie van de onderste luchtwegen levert waarschijnlijk betrouwbaardere specimens op, maar de effectiviteit van deze aanpak is controversieel. De studie van mediatoren van ontsteking in bronchoalveolaire spoelvloeistof kan in de toekomst een rol spelen bij de diagnose; bijvoorbeeld concentratie oplosbare triggerreceptor tot expressie gebracht door myeloïde cellen (dit eiwit wordt tot expressie gebracht door immuuncellen gedurende infectie) meer dan 5 pg / ml kan helpen bij het onderscheiden van bacteriële en schimmel pneumonie van niet-infectieuze oorzaken van klinische en radiologische veranderingen in Ventilatie van de patiënt. Deze benadering vereist echter verder onderzoek en de enige vondst die betrouwbaar identificeert en pneumonie, en het micro-organisme dat het veroorzaakte, is een respiratoire pathogenencultuur geïsoleerd uit het bloed of uit pleuravocht.

Behandeling van nosocomiale pneumonie

Sommige patiënten hebben mogelijk een longontstekingsrisico-index die zo laag is dat het nodig is om een ​​alternatieve diagnose te stellen. Desondanks wordt de behandeling van nosocomiale pneumonie uitgevoerd met antibiotica die empirisch worden gekozen, op basis van de aard van de perceptie van bepaalde risicofactoren bij de patiënt en de omstandigheden.

Ongecontroleerd gebruik van antibiotica is de belangrijkste reden voor de ontwikkeling van antimicrobiële resistentie. Daarom kan de behandeling beginnen met de benoeming van een breed scala aan geneesmiddelen, die het meest worden vervangen een specifiek geneesmiddel dat effectief is tegen micro-organismen die in cultuur. Alternatieve strategieën voor het beperken van resistentie die niet effectief zijn gebleken, zijn onder meer het stoppen van antibiotica na 72 uur patiënten van wie de longinfectie is gedaald tot minder dan 6, en de regelmatige afwisseling van empirisch voorgeschreven antibiotica (bijvoorbeeld door 3-6 maanden).

Inociale antibiotica

Er zijn veel regimes, maar ze moeten allemaal antibiotica bevatten die resistente gramnegatieve en grampositieve micro-organismen bevatten. De keuze omvat carbapenems (imipenem-cilastatine 500 mg intraveneus elke 6 uur of meropenem 1-2 g intraveneus om de 8 uur), monobactams (aztreonam 1-2 g intraveneus elke 8 uur), of antipseudomonasale bèta-lactams (ticarcilline 3 g intraveneus met of zonder clavulaanzuur elke 4 uur, piperacilline 3 g intraveneus met of zonder tazobactam elke 4-6 uur, ceftazidim 2 g intraveneus om de 8 uur, of cefepime 1-2 g elke 12 uur), alleen of in combinatie met aminoglycoside (gentamicine of tobramycine, mg / kg intraveneus elke 8 uur of 5-6 mg / kg eenmaal daags of amikacin 15 mg / kg elke 24 uur) en / of vancomycine 1 g om de 12 uur. Linezolid kan worden gebruikt bij sommige longinfecties, waaronder methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), vooral bij patiënten bij wie geen vancomycine kan worden voorgeschreven. Daptomycine mag niet worden gebruikt om longinfecties te behandelen.

het voorkomen

Niet-invasieve beademing met continue positieve luchtwegdruk (CPAP) of positieve luchtwegdruk op twee niveaus (BiPAP) voorkomt een overtreding in de bescherming van de luchtwegen die optreedt bij endotracheale intubatie en elimineert de noodzaak van intubatie bij sommige patiënten. Een semi-verticale of verticale positie vermindert het risico op aspiratie en pneumonie in vergelijking met de buikligging.

Continue aspiratie van de sublinguale secretie door een speciale intubatiebuis bevestigd aan de aspirator vermindert waarschijnlijk het risico van aspiratie.

Selectieve decontaminatie van de orofarynx (gebruik van lokale vormen van gentamicine, colistine en vancomycine crème) of het gehele maagdarmkanaal (met behulp van polymyxine, aminoglycosiden of chinolon en / of nystatine of amfotericine) lijkt ook effectief te zijn, hoewel het het risico van kolonisatie door stabiele organismen.

Door het ziekenhuis verworven pneumonie wordt voorkomen door het bewaken van de kweek en routinematig vervangbare beademingslussen of endotracheale buizen.

ilive.com.ua

Nosocomiale pneumonie: pathogenen, behandeling en preventie

Nosocomiale pneumonie is een acuut infectieus proces dat optreedt in het lichaam onder invloed van de actieve vitale activiteit van pathogene bacteriën. De karakteristieke kenmerken van de ziekte zijn het verslaan van de luchtwegen van de longafdeling met inwendige ophoping van een groot volume vocht. Het exsudaat sijpelt vervolgens door de cellen en penetreert in het nierweefsel.

Bijgewerkte nationale aanbevelingen voor nosocomiale pneumonie

Sinds 2014 heeft de Respiratory Society klinische aanbevelingen aan de wereld gepresenteerd. Ze zijn gebaseerd op het algoritme van diagnose en therapie in situaties waarin wordt vermoed dat de patiënt vordert door een nosocomiale pneumonie. Nationale aanbevelingen zijn ontwikkeld door specialisten, artsen in de praktijk, om medisch personeel te helpen bij acute luchtweginfecties.

Kortom, het algoritme bestaat uit vier punten.

1. Bepaling van de noodzaak van ziekenhuisopname van de patiënt. Een positieve beslissing wordt genomen als de patiënt duidelijk een uitgesproken ademhalingsstoornis heeft, dat is er wel vermindering van weefselperfusie, acute autointoxicatie, verminderd bewustzijn, onstabiel arterieel druk. Voor plaatsing in een ziekenhuis is het voldoende om ten minste één symptoom te bepalen.
2. Bepaal de oorzaak van de ziekte. Hiertoe krijgt de patiënt een aantal laboratoriumstudies van biologische materialen: cultuur bloed uit een ader, sputum bacillus, hogesnelheidstest voor het bepalen van de antigeniciteit van een bacterie uitzaaien karakter.
3. Definitie van de behandelingsduur. Op voorwaarde dat de ziekte van bacteriële oorsprong is, maar de echte oorzaak niet is vastgesteld, wordt de therapie gedurende tien dagen uitgevoerd. Met verschillende complicaties of extrapulmonale lokalisatie van de focus kan de therapeutische cursus tot 21 dagen duren.
4. Noodzakelijke maatregelen voor verblijf in een patiënt. In ernstige toestand hebben patiënten respiratoire of niet-invasieve beademing nodig.

Preventieve maatregelen worden ook voorgeschreven in nationale aanbevelingen. Het meest effectief is de vaccinatie tegen influenza en pneumokokken, voornamelijk voorgeschreven aan patiënten met chronische longontsteking en mensen van de oudere leeftijdsgroep.

Kenmerken van door de gemeenschap verworven pneumonie

Door de gemeenschap verworven nosocomiale pneumonie heeft een andere veel voorkomende naam - buiten het ziekenhuis. De ziekte wordt veroorzaakt door een infectie van bacteriële etiologie. Het belangrijkste pad van infectie is de omgeving. Dienovereenkomstig zal de definitie als volgt zijn: inflammatoire laesie van de pulmonaire afdeling, ontvangen luchtdruppels, terwijl vóór contact met dragers van infectie in medische instellingen bij een patiënt dat niet het geval is Het was.

Door de gemeenschap verworven en nosocomiale pneumonie van bacteriële oorsprong wordt vaker gediagnosticeerd bij patiënten met verminderde immuniteit, wanneer het lichaam niet bestand is tegen pathogene micro-organismen (pneumokokken, hemofilie, Klebsiella). Ze dringen via de nasofarynx de longholte binnen.

De risicogroep omvat kinderen van jongere leeftijdsgroepen en patiënten met chronische pathologieën van de longen. In dit geval is de veroorzaker Stafylokok aureus.

Door de gemeenschap verworven nosocomiale pneumonie: principes voor classificatie van de ziekte

Om de juiste behandeling te ontwikkelen, wordt pneumonie ingedeeld volgens de volgende parameters:

• ziekte, niet vergezeld van een afname van de beschermende functie van het lichaam;
• een ziekte die is ontstaan ​​tegen een achtergrond van lage immuniteit;
• een ziekte die zich heeft voorgedaan in de acute fase van AIDS;
• een ziekte gevormd in samenhang met andere ziekten.

In de regel wordt de diagnose bevestigd bij patiënten met een probleem in de vorm van verminderde immuniteit tegen de achtergrond van oncologie of hematologie. Ook lopen er risico's bij patiënten die al heel lang hooggedoseerde glucocorticosteroïden gebruiken. Er zijn ook situaties waarin de ziekte voorkomt bij patiënten met chronische immuunpathologieën.

Bovendien omvat een aparte categorie dit type pneumonie, aspiratie.

Artsen zeggen dat op dit moment in het mechanisme van de oorsprong van elk type aspiratiepneumonie er vreemde lichamen zijn, wanneer zij in de ziekte terecht komen.

Kenmerken van nosocomiale pneumonie

In dit concept investeren artsen zo'n toestand van de patiënt wanneer het ontstekingsproces in de longafdeling zich ongeveer 72 uur na infectie manifesteert. Het gevaar is dat nosocomiale nosocomiale pneumonie een gecompliceerd verloop heeft en meestal eindigt in een dodelijke afloop. Dit is te wijten aan het feit dat bacteriën die binnen de muren van een medische instelling wonen resistent zijn tegen de meeste medische medicijnen, dus het is erg moeilijk om het juiste antibioticum vanaf het begin op te halen.

Intrahospital Nosocomial Pneumonia: Principles of Classification of Disease

Prioritair ziekenhuis met nosocomiale pneumonie is geclassificeerd in het stadium van infectie:

1. Vroeg stadium - in de eerste vijf dagen na het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis, beginnen er duidelijke tekenen van ziekte te verschijnen.
2. Het late stadium - de manifestatie van symptomen duurt langer dan vijf dagen.

Afhankelijk van de etiologie van de ontwikkeling van de ziekte, worden drie typen onderscheiden:

1. Aspiratie nosocomiale pneumonie.
2. Postoperatieve.
3. Ventilator-associated.

Het is vermeldenswaard dat de gepresenteerde classificatie per type voorwaardelijk is, en in de meeste gevallen wordt pneumonie gediagnosticeerd in een gemengde vorm. Dit, op zijn beurt, belast aanzienlijk de toestand van de patiënt en vermindert de kansen op herstel.

aspiratie

De gepresenteerde vorm van de ziekte is de meest voorkomende. Wanneer het geïnfecteerde slijm van de nasopharynx de longafdeling binnenkomt, vindt zelfbesmetting plaats.

De nasofaryngeale vloeistof is een ideale plaats voor het voeden van pathogene bacteriën, daarom komen micro-organismen in de longen te beginnen actief te vermenigvuldigen, wat bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van aspiratiepneumonie.

postoperatieve

Het gepresenteerde type pneumonie wordt gediagnosticeerd in 18 klinische gevallen op 100 en wordt uitsluitend gevonden bij patiënten die een operatie hebben ondergaan.

In dit geval vindt de infectie op dezelfde manier plaats als bij aspiratiepneumonie, alleen het maaggeheim wordt toegevoegd aan de nasofaryngeale vloeistof, wat niet minder gevaarlijk is. Sluit de infectie van de patiënt ook niet uit met medische instrumenten en apparatuur. Via een sonde of katheter kan de infectie zich gemakkelijk verspreiden naar de onderste luchtwegen.

Ventilator-associated

Gediagnosticeerd bij patiënten die langdurig in kunstmatige beademing verkeren. Een veilige periode is niet meer dan 72 uur in deze staat, en dan neemt het risico op het ontwikkelen van pneumonie elke dag toe.

Pathogenen van nosocomiale pneumonie

Nosocomiale ziekenhuispneumonie wordt vaker veroorzaakt door pneumokokken. Dergelijke diagnoses variëren van 30 tot 50 procent van alle klinische gevallen.

De minst agressieve bacteriën zijn chlamydia, mycoplasma en legionella. Onder invloed hiervan ontwikkelt pneumonie zich in niet meer dan 30% van de gevallen, maar niet minder dan 8%.

De minst voorkomende is een ziekte die ontstond tegen de achtergrond van actieve activiteit: een hemofiele staaf, Staphylococcus aureus, Klebsiella en enterobacteriën.

Een ander pathogeen van nosocomiale pneumonie is influenza A en B, para-influenza, adenovirus, respiratoir syncytieel virus.

De meest voorkomende ziekteverwekkers van nosocomiale pneumonie van agressieve soort, die epidemische uitbraken kunnen veroorzaken, zijn mycoplasma en legionella. In het eerste geval zijn adolescenten en jongeren tot 25 jaar meestal ziek. En een infectie met legionella gebeurt via water, bijvoorbeeld in de openbare douche, het zwembad enzovoort.

Methoden voor moderne diagnostiek

Als een patiënt een longontsteking buiten het ziekenhuis heeft, wordt deze vaak gediagnosticeerd tijdens een medisch onderzoek. In elk klinisch geval wordt voor het gemak van het bewaken van de toestand van de patiënt en de symptomen van de ziekte een afzonderlijke kaart of geschiedenis van de ziekte vastgesteld.

De stapsgewijze poliklinische diagnose is als volgt:

• Radiografie van de borstkas - de methode van stralingsdiagnostiek, die op de foto's de toestand van de longen op verschillende vlakken projecteert. In aanwezigheid van donkere, dichte vlekken, wordt de diagnose bevestigd. De diagnose wordt tweemaal weergegeven: aan het begin van de behandeling en na antibioticatherapie.

• Laboratoriumtests - de patiënt moet bloed doneren voor een algemene analyse en bepaling van het aantal leukocyten, glucose en elektrolyten.
• Microbiologische studies - de analyse van de pleuravocht en de kleuring van de onderste luchtwegen wordt uitgevoerd en de aanwezigheid van antigenen in de urine wordt bepaald.

De resultaten van deze diagnostische procedures zijn voldoende om een ​​definitieve diagnose te stellen en een behandelplan te ontwikkelen.

Aanbevelingen voor de behandeling van patiënten

Klinische aanbevelingen voor de behandeling van nosocomiale pneumonie zijn het primaire doel van een breedgedragen antibioticum.

Na ontvangst van de resultaten van de onderzoeken in het kader van de bevoegdheid van de arts om de eerder voorgeschreven medicatie te veranderen in een effectievere. Het type pathogene micro-organismen wordt als basis genomen.

Beginselen van therapie voor patiënten met nosocomiale pneumonie

Behandeling van nosocomiale pneumonie bestaat uit de selectie van het juiste antibioticum, het behandelingsregime, de wijze van toediening en dosering. Dit is alleen de behandelende arts. Een integraal onderdeel van de therapie is ook de procedure voor de sanering van de luchtwegen (uitscheiding van de geaccumuleerde vloeistof).

Een belangrijk punt is het vinden van de patiënt in een staat van motorische activiteit. Het is noodzakelijk om respiratoire gymnastiek en kleine fysieke activiteiten uit te voeren in de vorm van squats. Patiënten in ernstige toestand worden bijgestaan ​​door verpleegkundigen. Ze zijn bezig met een regelmatige verandering in de positie van de patiënt, waardoor het niet mogelijk is om vloeistoffen op één plek te stagneren.

Voorkom dat een recidiverende ziekte nosocomiale pneumonie helpt voorkomen, wat de arts in detail zal vertellen.

Antibiotica therapie

Behandeling gericht op het bestrijden van bacteriën heeft twee typen: doelgericht en empirisch. Aanvankelijk ondergaan alle patiënten een empirisch type behandeling en wordt de geleide toegewezen nadat het pathogeen is bepaald.

De belangrijkste voorwaarden voor herstel zijn:

1. Ontwikkeling van de juiste antibacteriële behandeling.
2. Het gebruik van antimicrobiële stoffen verminderen.

Het oppakken van antibacteriële geneesmiddelen, en ook hun dosering kan alleen de behandelende arts, onafhankelijke vervanging van preparaten is niet-ontvankelijk.

Prognose voor herstel

Afhankelijk van de juistheid van de geselecteerde geneesmiddelen, de ernst van de ziekte en de algemene toestand van de patiënt, het resultaat van de behandeling kan het volgende zijn: herstel, kleine verbetering van de toestand, niet-effectieve therapie, terugval, de dood.

Met nosocomiale pneumonie is de kans op een dodelijke afloop aanzienlijk groter dan die van een community-acquired vorm.

Preventieve maatregelen

Preventie van nosocomiale pneumonie wordt vertegenwoordigd door een complex van medische en epidemiologische maatregelen:

• tijdige behandeling van begeleidende ziekten;
• naleving van hygiënevoorschriften en -normen;
• ontvangst van immunomodulerende middelen;
• vaccinatie.

Het is erg belangrijk om de conditie van de patiënt te verbeteren - om terugval te voorkomen - om de naleving ervan te controleren eenvoudige regels: regelmatige hygiëne van de mondholte, ophoesten van de geaccumuleerde vloeistof, fysiek Activiteit.

fb.ru

Gerelateerde artikelen