Nosokomālas pneimonijas

Nosokomālas pneimonijas

Saskaņā ar patlaban pieņemtajiem nosokomānijas pneimonijas kritērijiem (sinonīmi: slimnīcas pneimonija, ar ventilatoru saistīta pneimonija)) ietver tikai infekciozā plaušu bojājuma gadījumus, kas attīstījušies ne agrāk kā 48 stundas pēc pacienta uzņemšanas ārstniecības iestādē. Nosokomālas pneimonijas (NP), kas saistītas ar ventilāciju (NIIV), ir iekaisuma plaušu slimība, kas attīstījusies ne agrāk kā 48 stundas pēc intubācijas un ventilācijas sākuma, kad tajā laikā nav plaušu infekcijas pazīmju intubācija. Tomēr daudzos gadījumos operācijas laikā pacientiem ar nosokomijas pneimoniju var izpausties agrāk.

Nosokomālas pneimonijas epidemioloģija

Nosokomātiskā pneimonija ieņem otro vietu visu slimnīcu infekcijas komplikāciju struktūrā un ir 15-18%. Pēc ķirurģiskajiem pacientiem pēc neplānotās operācijas neķirurģiskās terapijas attīstības biežums ir 6% pēc ārkārtas vēdera operācijas (iekaisuma un destruktīvas slimības) - 15% NP - visbiežāk sastopamā infekcijas komplikācija ORIT. NPIVL ir 36% no visiem pēcoperācijas pneimonijas gadījumiem. NRIVIL attīstības biežums ir 22-55% plānotā ķirurģijā ar mehānisku ventilāciju vairāk nekā 2 dienas, ārkārtas vēdera ķirurģijā - 3%, ARDS - 55%. Nosokomālas pneimonijas sastopamība ķirurģiskos ICU pacientiem, kuri nav ventilēti, nepārsniedz 15%. Nāves gadījums ar NP ir 19-45% (atkarībā no slimības smaguma un operācijas apjoma). Mirstība NPIVL gnoynosepticheskoy ar vēdera dobuma operācijas sasniedz 50-70%, atkarībā no pamatslimību, patogēnu un atbilstību ārstēšanas taktiku. Atribūtu letalitāte ar NPIVL ir 23% vai vairāk. NRIV izplatība konkrētā SĪV uz noteiktu laika periodu tiek aprēķināta pēc formulas:

NPIVL x 1000 attīstības biežums / kopējais IVL dienu skaits

Nāves cēlonis NRIV gaitā ir atkarīgs no departamentā konstatētā patogēna.

Kuņģa-zarnu trakta pneimonija, kas saistīta ar mākslīgo ventilāciju, atkarībā no patogēnas

Patogēni	Mirstība,%
Ps. aeruginosa	70-80
Grampozitīvas baktērijas	5-20
Aerobās gramnegatīvās baktērijas	20-50

Nosokomijas pneimonijas etioloģiskā struktūra

NP patogēnu spektrs ir atkarīgs no konkrētas ārstniecības iestādes un ICU "mikrobioloģiskās vides". Turklāt nosokomālas pneimonijas etioloģisko struktūru ietekmē vienlaikus slimības (īpaši HOPS) un pamatā esošās slimības patoloģisks process, kas prasīja mehāniskās ventilācijas izmantošanu (traumatisks šoks ar aspirāciju, smags sepsis, ķirurģiskas iejaukšanās pacientiem ar augstu riska pakāpe). Vispār, ja NPIVL ķirurģijas pacienti dominē negatīvās mikroorganismus Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter pārstāvjiem Enterobactriaceae ģimeni, daudz mazāk identificēt H. Influenzae Starp grampozitīvu cocci attīstībā nozokomiālo pnemonii ieņem īpašu vietu Staphylococcus aureus, saskaņā ar etiologic lomu ievērojami pārspēj S. pneimonija. Vairākos gadījumos (4-6%) Candida ģints sēnītes ir nozīmīgas pneimonijas uzturēšanā.

Nosokomālas pneimonijas patoģenēzija, kas saistīta ar plaušu mākslīgo ventilāciju

Ir divi pacienta infekcijas avoti ar ICU:

• eksogēna
• endogēna.

Ārēji plaušu infekcijas avoti ir vides objekti, kas tieši vai netieši saskaras ar elpošanas ceļiem pacienta gaiss, inhalējamās medicīniskās gāzes, ventilācijas iekārtas (endotrahheāla un traheotomijas caurules, respiratori, elpošanas ķēdes, katetri par rehabilitācijas tracheobronchial koku, bronchoscopes), kā arī floru citu pacientu un medicīnas personāls.

Endogēno plaušu infekcija avots - flora orofarinksa, kuņģa-zarnu trakta, ādas, urīnceļu, sinusiem, aizdegunes, un aktivatori alternatīviem infekcijas lokalizāciju.

Viegli piesārņota oreaziņā noslēpums caur mikrospirašanos iekļūst traheobroncillā. Pacientiem, kam tiek veikta ventilācija, palielinās orofaringa sekrēcijas aspirācijas risks, jo intubācijas caurule, kas nodara kaitējumu rotglotki gļotādā un trahejas mucociliary funkcija pārkāpšanu un novērš gan spontānas krēpas krēpu un akta norīšana Ortofaringa baktēriju kolonizācija palielina NPIVL attīstības risku, jo ir iespējama baktēriju migrācija pie intubācijas caurules aproces.

Nosokomijas pneimonijas patoģenēzes galvenā loma ir oportūnistisko baktēriju translokācija no gremošanas trakta. Veselīgas personas kuņģa-zarnu traktā ir daudz mikrobu - gan anaerobu, gan aerobu. Viņi atbalsta adekvātu motoru, sekrēciju un vielmaiņu kuņģa-zarnu trakta funkcijas Tā ir zarnu mikrofloras anaerobā daļa, kas nodrošina kolonizācijas rezistenci un nomāc potenciāli patogēnas aerobās baktērijas mikrofloru. Tomēr traumas ietekmē ir hemodinamiski un vielmaiņas traucējumi vai citi patoloģiski attīstās zarnu sienas išēmija, tiek traucēta motoru darbība, sekrēcijas un barjeras funkcijas zarnas. Augšējā kuņģa-zarnu trakta zarnu mikrofloras retrograde kolonizācija, kā arī enterocītu barjeras funkcijas pārkāpumi, baktēriju un to toksīnu pārvietošana uz portālu un sistēmiska asins plūsma Daudzslāņu bakterioloģiskās analīzes polisistēma pacientiem ar ICU apstiprināja piesārņojuma dinamiku vēdera dobums, kuņģa-zarnu trakta, asinsvads, kā arī plaušu audi ir atkarīgi no morfofunkciju mazspējas zarnas.

Infekcijas procesa attīstību plaušās var uzskatīt par līdzsvara starp agresijas faktoriem pārkāpumu, veicinot daudzu augsti virulentu mikroorganismu iekļūšanu elpošanas traktā un faktorus anti-infekciozā aizsardzība. Tikai aizsardzības faktoru kritiskās vājināšanas apstākļos patogēni spēj izpaust savu patogenitāti un izraisīt infekcijas procesa attīstību.

Nosokomālas pneimonijas iezīmes operācijās

• Agrīna attīstība (pirmajās 3-5 dienās pēcoperācijas periodā - 60-70% no nosokomijas pneimonijas)
• Multifaktoriāla infekcija.
• Nosolālas un diferenciāldiagnozes grūtības.
• Empiriskās terapijas izrakstīšanas sarežģītība.
• IVPVL sastopamība pacientiem ar vēdera dobuma gļotādas iekaisuma perēkļiem ir 64%.

Augsta NT sastopamības cēloņi pacientiem ar vēdera sepsei:

• ilgstoša ventilācija
• atkārtotas operācijas un anestēzija
• "invazīvo" medicīnisko un diagnostikas procedūru piemērošana;
• izteikts zarnu mazspējas sindroms, kas ir predisponēts patogēno mikroorganismu un to toksīnu translokācijai no gremošanas trakta,
• iespējama hematogēna un limfogēna infekcija no vēdera dobuma septiskajām perēkļiem,
• akūta plaušu bojājuma sindroms, kas saistīts ar vēdera sepsi - "auglīga" augsne nosokomijas pneimonijas attīstībai.

Slimības izraisītas pneimonijas agrīnas attīstības faktori:

• stāvokļa smagums (augsts rādītājs saskaņā ar APACHE II),
• vēdera sepse,
• masveida aspirācija
• vecums virs 60 gadiem,
• saistītā COPD,
• apziņas traucējumi
• avārijas intubācija
• veicot ilgu (vairāk nekā 72 stundu) ventilāciju,
• invazīvo medicīnas un diagnostikas metožu izmantošana, kas palielina eksogēnas infekcijas risku,
• akūta elpošanas distresa sindroma attīstība kā nespecifiska plaušu reakcija;
• iepriekšējās antibiotiku terapijas neatbilstība
• atkārtota hospitalizācija 6 mēnešus,
• krūšu kurvja vai vēdera operācijas,
• nazotrahheāla un nazogastriskā intubācija,
• pozīcija aizmugurē ar nolaižamās gultas galvu (leņķis mazāks par 30 °).

Nosokomālas pneimonijas diagnostika

Veselība. A. Amerikas medicīnas krūšu katedras zinātniskā politika, 2000.

Nosokomālas pneimonijas aizdomas ventilācijas laikā jāveic, ja ir divi vai vairāki no šādiem simptomiem:

• nopietns krēpveida simptoms
• drudzis & g; 8 ° C vai hipotermija
• leikocitoze & g; 1x109 / ml vai leikopēnija 9 / ml, novirzot leikocītu formulu uz kreiso pusi (≥ 0% no staba vai jebkura jauno formu skaita);
• paO2 / FiO2 (elpošanas indekss)

Iepriekš minēto simptomu trūkuma dēļ nav nepieciešams veikt turpmāku izmeklēšanu, ir ieteicams veikt uzraudzību (II līmeņa pierādījumi).

Ja ir divi vai vairāki no iepriekšminētajiem simptomiem, ir nepieciešama rentgena izmeklēšana. Ar parasto rentgenogrammu - ir nepieciešams meklēt alternatīvus simptomu cēloņus (III līmeņa pierādījumi).

Ja inficējas ar roentgenogrammu, ir iespējamas divas taktiskās iespējas (III līmeņa pierādījumi).

Ja inficējas ar roentgenogrammu, tiek veikta mikrobioloģiskā izmeklēšana (endobronchial aspirate kvantitatīvās metodes, BAL, aizsargātas sukas, bronhoskopiskas metodes) un izraksta empīrisku antibiotiku terapiju (ABT). Atbilstoša empīriska ABT pacientiem ar aizdomīgu pneimoniju palielina dzīvildzi (II līmeņa pierādījumi). Ja nav stabila bakterioloģiska apstiprinājuma pacienta stāvoklī, ABT var pārtraukt.

Lai objektīvi novērtētu klīniskos, laboratorijas un radiogrāfiskos datus pacientiem ar aizdomām par NIVIL, ir ieteicams izmantot CPIS (klīnisko plaušu infekcijas rādītāju)

• Temperatūra, ° C
  • 3, -3, - 0 punkti,
  • & g;, vai
  • & g; 9 vai
• Leikocīti, x109
  • 4-11 - 0 punkti,
  • 11 - 1 punkts + 1 punkts, jaunu formu klātbūtnē
• Bronhu sekrēcija
  • LDP sanitārijas nepieciešamība
  • LDP sanitārijas nepieciešamība; 4 = 1 punkts + 1 punkts, ja izdalījumi ir gļotādas
• paO2 / FiO2 mmHg
  • & g; 40 vai PLA / ARDS - 0 punkti,
• Plaušu radiogrāfija
  • infiltrāciju trūkums - 0 punkti,
  • izkliedētie infiltrāti - 1 punkts
  • lokalizēta infiltrācija - 2 punkti.
• Trahejas aspirāta mikrobioloģiskā analīze (semiquantitative method 0, +, ++ vai +++)
  • nav izaugsmes vai 0 - + - 0 punkti.
  • ++ - +++ - 1 punkts + 1 punkts, kad tiek piešķirts viens un tas pats mikroorganisms (grama krāsošana).

Tiek uzskatīts, ka NIVIL diagnoze tiek apstiprināta ar 7 vai vairāk punktiem no CPIS skalas.

Ņemot vērā to, ka CPIS ir neērta ikdienas praksē, tā modificētā versija kļuvusi pieņemamāka - Doplera (diagnozes skalas un pneimonijas smaguma novērtēšanas skala), kas ir parādīta tabulā.

Slāņa jutīgums ir 92%, specifiskums ir 88%. Rezultāts no 6-7 punktiem atbilst mērena pneimonijas smaguma pakāpei, 8-9 - smaga, 10 un vairāk - ārkārtīgi smaga pneimonija. Pierādīta Doplera diagnostikas vērtība. Tās lietošana ir noderīga pacientu dinamiskai kontrolei, kā arī terapijas efektivitātes novērtēšanai

Diagnozes skala un pneimonijas smaguma novērtējums

Rādītājs	Jēga	Punkti
Ķermeņa temperatūra, С	3, -3, 3, -3, 3,	0 1 2
Leikocītu skaits, x 109	, -1, 11 0-17 0 vai & g; 0 sticks & g;, vai jebkura jauno formu skaita klātbūtne	0 1 2
PO2 / FiO2 elpošanas indekss	& g; 00 300-226 225-151	0 1 2 3
Bronhu sekrēcija	+/-	0
+++	2
Infiltrējas plaušās (pamatojoties uz radiogrāfijas rezultātiem)	Nav	0
Vietējais	1
Drenāža, divpusēja, ar abscessing	2

Starp pacientiem ar aizdomas par NPIVL, trīs diagnostikas grupas

• I grupa - pneimonijas diagnostika klīniskā, rentgena un mikrobioloģiskā klātbūtnē ir uzticama kritēriji. Kā liecina klīniskā pieredze, pilnu diagnozes iespēju klāstu var noteikt 31% pacienti.
• II grupa ir iespējama pneimonijas diagnoze klīnisko un laboratorisko vai klīnisko un radioloģisko vai laboratorisko un rentgenoloģisko kritēriju klātbūtnē. Šo "diagnostikas komplektu" var noteikt 47% pacientu.
• III grupa - apšaubāma pneimonijas diagnoze - ir tikai klīniskas vai tikai laboratoriskas vai tikai radioloģiskas pneimonijas pazīmes. Šī diagnoze ir 22% pacientu, kuriem ir aizdomas par NPIVL.

Pacientiem ar I un II diagnostikas grupām antimikrobiālā terapija ir obligāta. Ar nosokomālas pneimonijas apšaubāmu diagnostiku ir ieteicama tālāka dinamiska kontrole.

Nosokomijas pneimonijas mikrobioloģiskās diagnozes iezīmes

Materiāla paraugu ņemšana mikrobioloģiskai pārbaudei jāveic pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas (vai aizstāšanas).

Tracheobronchial koka materiāla savākšanai un mikrobioloģiskajai pārbaudei visbiežāk tiek izmantotas šādas metodes.

Diagnostiskā bronhoskopija un bromo-valvular lavāža

Pirms pētījuma pirms oksikācijas iegūst FiO2 = 10-15 min. Procedūra tiek veikta kopējās intravenozās anestēzijas apstākļos, jo lokālā anestēzija ir ierobežota, ņemot vērā to iespējamo baktericīdo efektu. Paraugu ņemšana tiek veikta no zonas, kurā ir vislielākais bojājums, ko nosaka pēc radiogrāfijas datiem un vizuāli. Difūzās plaušu infiltrācijas gadījumā materiāla paraugus ņem no labās plaušu vidējās smaguma vai no kreisās plaušu saista daļas. No iekšējā katetra esošo apakšējo elpceļu noņemamo (skalošanas šķidrumu) ievieto sterilā mēģenē un nekavējoties nogādā mikrobioloģiskajā laboratorijā.

"Aizsargāta" katetra izmantošanas paņēmiens

Pēc piec minūšu pirmsskābēšanas ar FiO2 katetru visvairāk distāli ievieto caur endotrahheāla vai traheotomijas caurulīti. Pēc tam izvirziet iekšējo katetru (ar filmas iznīcināšanu, kas aizsargā iekšējo katetru no ceļu piesārņojuma). Aspirācija tiek veikta, izmantojot 20 ml sterila šļirce, kas piestiprināta iekšējā katetra proksimālajā galā. Pēc tam ierīci noņem no endotraheālās caurules un noņemamā apakšējo elpošanas ceļu no Iekšējais katetru ievieto sterilā mēģenē un nekavējoties nogādā uz mikrobioloģisko laboratorija.

Endotraheālo aspirātu kvantitatīvo kultūru diagnostiskā nozīme ir atkarīga no baktēriju piesārņojuma pakāpes un iepriekšējās antibiotiku lietošanas.

Kancerogēnās pneimonijas diagnozes kvantitatīvās metodes jutīgums un specifitāte, kas saistīta ar mākslīgo plaušu ventilāciju

Metodoloģija	Diagnostiskā vērtība, CFU / ml	Jutīgums,%	Specifiskums,%
Kvantitatīva endotraheāla aspirācija	105-106	67-91	59-92
"Aizsargāta" suka-biopsija	& g; 03	64-100	60-95
BAL	& g; 04	72-100	69-100
"Aizsargāts" BAL	& g; 04	82-92	VZ-97
Aizsargāts aklais katetrs	& g; 04	100	8,

Bronchoskopiskām (invazīvām) metodēm nepieciešams izmantot īpašu aprīkojumu, piesaistot papildu personālu un mazu reproducējamību. NPIVL "invazīvā" diagnoze nenoved pie ievērojamas ilgtermiņa ārstēšanas rezultātu uzlabošanas.

Kritēriji smagai nosokomānijas pneimonijas gaitai

• Smaga elpošanas mazspēja (BH & amp; am; 0 minūtē).
• Sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu attīstība (SBP
• Ķermeņa temperatūra & g; 9 ° C vai
• Apziņas pārkāpšana.
• Daudzpusēji vai divpusēji zaudējumi.
• Klīniskās orgānu disfunkcijas pazīmes.
• Hiperleukocitoze (0x109 / L) vai leikopēnija (9 / L).
• Hipoksēmija (pao2

Ķirurģiskajos pacientiem nosokomālas pneimonijas antibiotiskā terapija

Lai piešķirtu piemērotu empīrisku terapiju, jāņem vērā šādi fundamentāli faktori:

• ietekme uz iespējamo slimības ilgumu pacienta uzturēšanās laikā ICU un ventilācijas ilgumu,
• NPIVD patogēnu specifiskā sastāva īpatnības un to jutība pret antibakteriālajām zālēm konkrētā ārstniecības iestādē
• antibakteriālās terapijas ietekme uz NPIVL etioloģisko spektru un par patogēnu jutīgumu pret antibakteriāliem līdzekļiem.

Ķirurģiskajos pacientiem nosokomijas pneimonijas empīriskās antibiotiku terapijas shēmas

Klīniskā situācija	Antibiotiku terapijas veids
Nosokomālas pneimonijas pacientiem ar ķirurģisko nodaļu	II paaudzes cefalosporīniem (cefuroksima), III paaudzes cefalosporīnu, kam nav nekādas antipsevdomonadnoy aktivitāti (ceftriaksona, cefotaksīma), fluorohinoloni (ciprofloksacīns, pefloxacin, levofloksacīnam), Amoksicilīns / klavulanāts
Nosokomālas pneimonijas pacientiem ar ICU bez ventilatora	III paaudzes cefalosporīniem piemīt antipsevdomonadnoy aktivitāte (ceftazidīms, ceftazidīms), cefalosporīniem IV paaudzes Fluorhinoloni Cefoperazons + sulbaktāms
Nosokomātiska pneimonija bez SPON (APACHE II ir mazāka par 15)	Trešās paaudzes cefalosporīni ar antipsedomonu aktivitāti (ceftazidīms, cefoperazons) + amikacīns Ceturtās paaudzes cefalosporīni (cefepīms) Cefoperazons + sulbaktāms Fluorhinoloni (ciprofloksacīns)
NPivl + SPON (APACHE II ir vairāk nekā 15)	Imipenem + cilastatīns Meropenem Ceturtās paaudzes cefalosporīni (cefepīms) ± amikacīns Cefoperazons + sulbaktāms

Piezīmes

• Ar pamatotu aizdomu par MRSA, jebkuru shēmu var papildināt ar vankomicīnu vai linezolīdu.
• Ja ir augsts aspirācijas risks vai tā pārbaude ar klīniskās diagnostikas metodēm, antibakteriālās zāles nav kam ir aktivitāte pret anaerobajiem patogēniem, ir ieteicams kombinēt ar metronidazolu vai klindamicīns.

Nosokomālas pneimonijas antibiotiku terapijas neefektivitātes cēloņi:

• ķirurģiskas infekcijas antisanitāra uzmanība
• pacienta stāvokļa smagums (APACHE II 5),
• paaugstināta NPIVL patogēnu rezistence pret antibiotikām,
• problēmu patogēnu noturība (MRSA, R. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltofīlija)
• empīriskās terapijas (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. mikroorganismi "ārpus spektra") carinnii)
• superinfekcijas (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., sēņu, Clostridium difficile) attīstība;
• nepietiekama narkotiku izvēle,
• atbilstošas ​​antibiotiku terapijas beigas,
• zāļu dozēšanas režīma neievērošana (ievadīšanas ceļš, vienreizēja deva, intervāls starp devām),
• zemas devas un antibiotiku koncentrācija plazmā un audos.

Nosokomālas pneimonijas profilakse

NRIV profilakse var būt efektīva tikai tad, ja to veic kopējas infekcijas kontroles sistēmas ietvaros, aptverot visus ārstēšanas un diagnostikas procesa elementus un kuru mērķis ir novērst dažāda veida nosokomijas infekcijām. Šeit ir tikai dažas no darbībām, kas tieši vērstas uz taisnās nosokomānijas pneimonijas profilaksi. Tādi pasākumi kā, piemēram, pacientu ar infekcijas komplikācijām izolēšana, principa "viena māsa - viens pacients" ieviešana, samazināšana pirmsoperācijas periods, savlaicīga noteikšana un atbilstoša infekcijas infekcijas infekcijas ķirurģiskā iejaukšanās, protams, ir svarīga loma nosokomālas pneimonijas profilaksei, kā arī citām nosokomālas infekcijas formām, taču tās ir daudz universālas un šajā dokumentā jāapsver.

Visas šajā apakšnodaļā noteiktās prasības ir balstītas uz zinātnisko pētījumu rezultātiem un praktiskā pieredze, jāņem vērā Krievijas Federācijas un starptautisko tiesību aktu prasības prakse. Šeit tiek izmantota šāda vērtēšanas sistēma, ciktāl tās ir derīgas.

Prasības, kas ir obligātas izpildei un ko pārliecinoši pamato ar metodoloģiski progresīvu eksperimentālo, klīnisko vai epidemioloģiskie pētījumi (metaanalīzes, nejaušinātu kontrolētu pētījumu sistemātiskas pārskatīšanas (RCT), indivīda labi organizēti RCT). Tekstā tie ir atzīmēti - 1A.

Prasības, kas ir obligātas izpildei, un tās pamatojas uz vairākiem ievērojamiem eksperimentāliem, klīniskiem vai epidemioloģiskiem pētījumiem ar zemu varbūtību sistemātiska kļūda un liela varbūtība izraisīt cēloņsakarības attiecības (kohorta pētījumi bez randomizācijas, gadījuma kontroles pētījumi utt.) un pārliecinoši teorētiski pamatojums. Tekstā tie ir atzīmēti - 1B.

Prasības, kas jāievēro piemērojamajos federālajos vai vietējos tiesību aktos. Tekstā tie ir atzīmēti - 1B.

Prasības, kas ieteicamas veiktspējas nodrošināšanai, kuras pamatojas uz klīnisko vai pētījumu varbūtējiem datiem epidemioloģiskie pētījumi, un tiem ir noteikta teorētiska bāze (balstās uz vairāku autoritatīvi eksperti). Teksta tekstā tās tiek norādītas ar 2. numuru.

Prasības, kas tradicionāli tiek ieteiktas izpildei, tomēr nav pārliecinošu pierādījumu par "vai" pret viņu īstenošanu, un ekspertu viedokļi atšķiras. Teksta tekstā tās norāda ar numuru 3.

Iepriekš ranžēšanas sistēma nenozīmē darbības efektivitātes novērtēšanu un atspoguļo tikai studiju kvalitāte un kvantitāte, kuras dati bija ierosinātās attīstības pamatā aktivitātes.

Cīņa ar endogēnu infekciju

Aspirācijas profilakse

• Jāizdzēš invazīvās ierīces, piemēram, endotraheāla, tracheostomija un (vai) enterāla (naso orogastriskas, intravenozas) tūbiņas, nekavējoties novēršot klīniskās indikācijas to lietošanai (1B).
• Ar septisko akūtu plaušu bojājumu (APL) vai akūtu elpošanas distresa sindromu (ARDS) neinvazīvā mehāniskā ventilācija ir neefektīva un dzīvībai bīstama.
• Cik vien iespējams, izvairieties no atkārtotas endotrahheālās intubācijas pacientiem ar mehānisku ventilāciju (1B).
• NPVIL attīstības risks ar nazotrahheāla intubāciju ir lielāks nekā orotraheāla (1B).
• Ir vēlama pastāvīga noslēpuma vēlēšanās no supramangular telpas (1B).
• Pirms trahejas (manžetes deflācijas) ekstubācijas ir jāpārliecinās, ka noslēpums tiek noņemts no supramangular telpas (1B).
• Pacientiem ar augstu risku aspirācijas pneimoniju (uz mehānisku ventilāciju, ar nazogastrālo, nazointestinalny caurules), vadītājs gultas būtu jāpaaugstina līdz 30-45 ° (1b).
• Lai novērstu orofaringeālu kolonizāciju, jāveic atbilstošs orofaringes tualete - gļotu aspirācija ar īpašu katetru, kā arī ārstēšana ar antiseptisku līdzekli šķīdumi (piemēram, 2% hlorheksidīna biglukonāta šķīdums) pacientiem pēc sirds operācijas (2) un citi pacienti ar augstu pneimonijas attīstības risku (3).

Cīņa ar eksogēnu infekciju

Medicīnas personāla roku higiēna

• Roku higiēna ir vispārējs termins virknei darbību, tostarp roku mazgāšana, roku antiseptiska un medicīniska personāla roku ādas kopšana.
• Ja rodas piesārņojums, mazgāt rokas ar ūdeni un ziepēm. Citos gadījumos jālieto higiēnisks roku antiseptisks līdzeklis ar alkohola antiseptisku līdzekli (1A). Higiēnisks roku antiseptisks ir medicīniskā personāla roku antiseptiskais līdzeklis, kura mērķis ir noņemt vai iznīcināt pārejošu mikrofloru.
• Tam jābūt higiēniskām antiseptiskajām rokām, pat ja rokas ir vizuāli netīras (1A)

Higiēnas roku antiseptiskais līdzeklis ir jāveic:

• pirms tieša saskarsme ar pacientu,
• pirms ievietot sterilus cimdus, ievietojot centrālo intravaskulāro katetru,
• pirms urīna katetru, perifērisko asinsvadu katetru vai citu invazīvu ierīču izvietošanas, ja šīs manipulācijas neprasa ķirurģisku iejaukšanos,
• pēc saskares ar pacienta neskartu ādu (piemēram, mērot impulsu vai asinsspiedienu, novirzot pacientu utt.)
• pēc cimdu noņemšanas (1B).

Higiēna roku antiseptiska iedarbība, veicot manipulācijas pacienta aprūpē, jāveic pārejā no pacienta ķermeņa piesārņotajām vietām kā arī pēc saskares ar vides objektiem (arī medicīnas iekārtām), kas atrodas tuvu pacientam (2).

Neattiecas uz antiseptiskajām roku salvīm / bumbām, kas piesūcinātas ar antiseptisku līdzekli (1B).

Roku higiēnas uzlabošanas pasākumiem jābūt neatņemamai infekcijas kontroles programmas daļai veselības aprūpes iestādē un tām ir prioritārs finansējums (1B).

Pacientu ar tracheostomiju aprūpe

Traheotomija jāveic sterilos apstākļos (1B).

Traheotomijas caurules nomaiņa jāveic sterilos apstākļos, traheotomijas caurules sterilizē vai dezinficē augstā līmenī (1B).

Cauruļvadu sanitārija

Veicot traheobronciālā koka sanāciju (TBD), jālieto sterili vai tīri vienreizējie cimdi (3).

Izmantojot atvērtas sistēmas elpošanas trakta sekrēcijas aspirācijai, jāizmanto sterili vienreizējas lietošanas katetri (2).

Elpošanas aparatūras kopšana

Tam nevajadzētu būt bez īpašām norādēm (acīmredzams piesārņojums, darbības traucējumi utt.), Lai aizstātu elpošanas ceļš, ja to lieto vienā pacienē, pamatojoties tikai uz lietošanas ilgumu (1A).

Pirms atkārtotas lietošanas elpošanas ķēdes, sterilizējiet vai dezinficējiet tos augsta līmeņa (1B-B).

Savlaicīgi ir jādzēš kondensāts ķēdē (1A).

Veicot mehānisko ventilāciju, ieteicams lietot baktēriju filtrus (2).

Lai iepildītu mitrinātāju rezervuārus, jāizmanto sterils vai pasterizēts destilēts ūdens (1B).

Ieteicams izmantot siltuma un mitruma filtrus (TBE) (2).

Slēgtas aspirācijas sistēmas (CAS) ir paredzētas tracheobronchial koka sanācijai, lavāžai un atdalītā tracheobronchial tree (TBD) savākšana mikrobioloģiskai analīzei slēgtā režīmā, e. apstākļos, kas ir pilnībā nošķirti no vides. Šādu sistēmu izveidošanas mērķis bija novērst apakšējo elpošanas ceļu piesārņošanu caur endotraheālās caurules lūmeni ar "tradicionālo" LDP attīrīšanu un samazināt procedūras negatīvo ietekmi ventilācijas parametru trahejas sanitārija zem "agresīviem" ventilācijas veidiem Slēgtā aspirācijas sistēma ir integrēta "pacienta-ventilatora" kontūrā starp elpošanas filtru un endotraheālās caurulīti. Ja ventilācijas laikā tiek izmantots aktīvs mitrinājums ar stacionāru mitrinātāju, sistēma tiek uzstādīta starp endotraheālās caurulītes un V veida elkonta kontūras savienotāju.

Tādējādi izveidota viena slēgta aizzīmogotā telpa "ventilators - elpošanas filtrs - aizvērta aspirācijas sistēma - intubācijas caurule - pacientam". Sistēmas distālajā daļā ir vakuuma vadības poga un savienotājs, pie kura ir savienota vakuuma-aspirācijas caurule, un, ja nepieciešams, ierīce tracheo-bronhu aspirāta ieguvei laboratorijas un mikrobioloģijas veikšanai pētniecība. Tā kā noslēgtā aspirācijas sistēma uzņem aspirācijas katetra aizsardzību no saskares ar ārējo vidē, tas ir pārklāts ar speciālu aizsargapvalku, kuras klātbūtne izslēdz personāla roku saskari ar virsmu katetru. Tajā pašā laikā gaisa aizsargvāciņā (iespējams, piesārņots ar pacienta floru), kad katetra ievieto intubācijas mēģenē, ārā tiek noņemts ārējais vidē, un gaiss, kas no ārējās vides ievada aizsargvāciņā, noņemot katetru no trahejas, savukārt, var būt piesārņots ar svešā floru. Atkārtota netraucēta gaisa kustība abos virzienos ar atkārtotām trahejas sanitārijas epizodēm kļūst par pacienta savstarpējas inficēšanās avotu un nošķiršanas vidi. Protams, ideālā gadījumā gaisa, kas pārvietojas no aizsargsūkņa un muguras, ir jātestē ar mikrobioloģisku "tīrīšanu". No šī viedokļa ICU apstākļos ir vēlams izmantot patiesi slēgtas sūkšanas sistēmas, kas ir aprīkotas ar iebūvētu antibakteriālais filtrs, izņemot iespēju savstarpēji piesārņot vidē ICU un pacientu ar patogēnu mikrofloru. Pašreiz apkopotie dati par ZAS lietošanu ar iebūvētu filtru norāda uz ievērojamu hospitalizācijas tracheobronhīta un pneimonijas skaita samazināšanos, kas saistīta ar ventilāciju, ievērojams vidējā laika pieaugums no mehāniskās ventilācijas sākuma līdz pneimonijas sākumam, kas var būt efektīvs līdzeklis elpošanas ceļu infekciju profilaksei pacienti ar ilgstošu ventilāciju.

ilive.com.ua

Nosokomālas pneimonijas cēloņi, simptomi un ārstēšana

Nosokomālas pneimonijas ir iekaisums, kas attīstās organisma elpošanas sistēmā. Slimība var parādīties slimnīcā otrajā vai trešajā dienā. Pacienti iegūst šādu sāpību sakarā ar patogēnām baktērijām, kas dzīvo medicīnas iestāžu sienās, un jau ir izstrādājušas izturību pret dažādiem medikamentiem.

Slimības pazīmes un klasifikācija

Nosokomijas tipa pneimonija ir viena no visbiežāk sastopamajām plaušu slimībām. Turklāt šāda veida slimība visbiežāk noved pie nāves.Slimības briesmas ir tādas, ka jau novājināts pacients stacionārā ārstēšanas apstākļos iegūst smagu pneimonijas formu.

Saskaņā ar pašreizējo slimības klasifikāciju var izdalīt vairākas pneimonijas formas:

1. Vnehspitalnaya - tiek iegūta pirms ierašanās medicīnas iestādē.
2. Slimības gadījumi - iegūti stacionārā ārstēšanas apstākļos.
3. Aspirācija - notiek, pateicoties šķidrumu vai cietās barības iekļūšanai plaušās.
4. Plaušu iekaisuma forma, kas iegūta smagas imunitātes traucējumu dēļ.

Pneimoniju nosokomāļu sauc par slimnīcu (vai slimnīcu). Šāda slimība tiek klasificēta atbilstoši attīstības smagumam. Sadalīts gaismas, vidēja un smaga pneimonija. Visbiežāk vieglas un mērenas pneimonijas formas tiek apvienotas vienā grupā, jo ārstēšanas kurss ir gandrīz identisks.

Slimā slimības gaita ir diezgan spilgti simptomi un sarežģīts ārstniecisks attēls. Slimība attīstās ļoti ātri, kopā ar ķermeņa intoksikāciju, septisku šoku, smagu elpošanas mazspēju. Ja šī slimības forma neatliek intensīvu terapiju, pacients mirs.

Nosokomālas dabas pneimonija ir savs spilgts simptomātisks attēls. Tās galvenā iezīme ir infiltratīvo asiņu rentgenstaru parādīšanās 2-3 dienu laikā pēc pacienta uzņemšanas slimnīcas gultā. Tomēr izņēmums ir fakts, ka pacients var radīt ar viņu infekciju, kuru nevar konstatēt, jo tā bija inkubācijas attīstības stadijā.

Nosokomālas pneimonijas definīcija ir tās attīstība. Šāda veida saslimšana attīstās strauji, parādās diezgan ātri un ir izturīga pret daudzām zālēm.

Kāpēc notiek slimība?

Intrahospitalijas pneimonija parādās noteiktā pacientu grupā. Galvenais faktors, kas izraisa slimības attīstību, ir neaizsargātās imūnsistēmas pret diezgan spēcīgiem un bīstamiem infekcioziem mikroorganismiem. Riska grupā ir gados vecāki pacienti un bērni, kuri laika gaitā vai nu zaudēja lielāko daļu aizsargfunkcijas, nedz arī tos nopirka.

Galvenie slimnīcas pneimonijas cēloņi, eksperti ir sadalīti kategorijās:

1. Mehāniska - infekcija plaušu un elpošanas traktā traumu, aparatūras iejaukšanās dēļ (elpošanas caurules, katetri, zondes).
2. Aspirācijas - infekcija, jo deguna izdalījumi ieved elpošanas departaments ķermeņa šķidrumu vai cieto pārtiku.
3. Infekciju izplatīšanās nav no krūšu kurvja.

Slimnīcu pneimonija ir izstrādāta stacionārā, kas galvenokārt atrodas traumatoloģijas un ķirurģijas nodaļās. Pneimonija Šāda veida varētu slimiem pacientiem, kuri saņēmuši traumatisku smadzeņu traumas, par muskuļu un skeleta sistēmas nopietnus pārkāpumus. Ķirurģisko un ārkārtas nodaļu un intensīvās terapijas nodaļās slimnīcas pneimoniju var parādīties pacientiem ar plaušu sistēmas traumām, cilvēkiem, kas saistīti ar iekārtām, mākslīgi elpošanas funkciju sistēma.

Jebkāda nosokomānijas pneimonija forma ir balstīta uz infekciju. Atkarībā no attīstības perioda slimības var būt dažādi infekcijas faktori, kas izraisa tā izskatu. Agrīnā nosokomānie pneimonija parādās otrajā vai piektajā dienā pēc pacienta uzņemšanas slimnīcā.

Aktivatoru, piemēram formas ir multirezistentā baktērija ar antibiotika no grupas piperacilīns, ceftazidīma un cefalosporīniem un fluorhinoloniem.

Šādiem patogēniem vairumā gadījumu ir jutība pret pilnībā normālām un pieejamām antibiotikām. Tāpēc labvēlīga ir vispārējā ārstēšanas kursa un pacienta atgūšanas prognoze.

Nosokomijas pneimonijas novēlota forma sāk attīstīties sestajā slimnīcas uzturēšanās dienā. Neskatoties uz to, ka šāda veida slimība parasti izraisa inficēšanās ar infekcijas vīrusa mutācijas, vispārējo prognozi atgūšanai ir diezgan labvēlīga, jo ir vairākas efektīvas un efektīvas zāles, kurām šiem mikroorganismiem ir augsts jutīgums.

Vēlākajām slimnīcas pneimonijas formām ir sarežģīts ceļš, nevis tādas optimistiskas speciālistu prognozes, jo vairumā gadījumu viņi rodas no īpaši izturīgiem patogēniem mikroorganismiem, kas nav jutīgi pret dažādiem efektīviem pretmikrobu līdzekļiem nozīmē.

Eksperti uzskata, ka visbīstamākais mikroorganisms ir Pseudomonas aeruginosa. Tā ir tā, kas izraisa gūžas sāpes, kas attīstās plaušās un citos orgānos. Šī baktērija ir visizturīgākā pret daudziem mūsdienu antibakteriāliem līdzekļiem. Tas var ātri attīstīties, kas noved pie spēcīga visu ķermeņa un nāves saindēšanās.

Kā slimība izpaužas pati?

Slimnīca forma pneimonijas nav izteikta simptomus, kas nav īpaši atšķirīgs no izpausmēm citu slimību plaušu sistēmas. Šie simptomi bieži vien var "nolietojies un nav spilgtas izpausmes, kas ievērojami sarežģī agrīni diagnosticēt slimību. Acīmredzamākās slimnīcas pneimonijas pazīmes var uzskatīt par:

1. Temperatūras paaugstināšanās.
2. Klepus uzbrukumi
3. Aizdegšanās sākums.
4. Leikocītu skaita palielināšanās asinīs.
5. Flegma izskats.
6. Smags nogurums un vispārējs nespēks.
7. Izskats infiltratīvo loku rentgena staros.

Katrai slimības formai ir specifiskas pazīmes, kas var izpausties kā neparasta sāpju sajūta. Ja infekcijas cēlonis ir vienlaicīgi vairāku veidu mikroorganismi, tad vispārējo klīnisko attēlu var mainīt. Pirmajos posmos var būt pazīmes apgrūtināta elpošana, paaugstināts spiediens. Tad attīsta vispārēju saindēšanos no organisma, tai sekojošo soli izraisot anoksiju smadzeņu šūnas un nāvi.

Kā novērst slimību?

Slimnīcas vai slimnīcas diagnozi pneimonija bieži ir sarežģīta ar vājiem vai daudzveidīgiem simptomiem. Visnopietnākās slimības noteikšanas metodes ir elpošanas sistēmas radioloģija un datortomogrāfija. Kad diagnoze ir precīzi noteikta, speciālists piešķir pētījumu un analīžu sēriju, lai noteiktu izraisītāju.

Šāda veida pneimonijas ārstēšana bieži ir sarežģīta, izraisot slimības ierosinātāju nejutīgumu.

Vispārējā medicīnas kursa sastāvā ir pakāpeniska narkotiku lietošana un to izvēle atbilstoši pacienta īpašībām kā ārsts nevar precīzi noteikt un noskaidrot, kuras no antibiotikām labi darbosies pret patogēno mikroorganisms. Turklāt ārstēšanu ir grūti diagnosticēt. Analīzes rezultātus par jutīgumu pret narkotikām var iegūt tikai pēc dažām nedēļām.

Ja mikrobioloģiskais pētījums nesniedza pozitīvus rezultātus, un izraisītājs bija nezināms, kā arī un tā jutīgums pret zālēm, speciālists paredz spēcīgas antibiotikas ar plašu spektru ietekme.

Turklāt ārsta galvenais uzdevums ir atbalstīt pacienta imūnsistēmu, lai viņa aizsargsistēmas aktivizētu un spētu cīnīties pret infekciju. Tādēļ speciālistu vispārīgie ieteikumi tiek samazināti līdz labvēlīgu apstākļu radīšanai, lai pacients ātri atjaunotu ķermeni.

.

Pacientam ieteicams pastiprināt maltītes, pastaigas svaigā gaisā, masāžas procedūras un īpašu vingrošanu, ja to atļauj cilvēka stāvoklis.

respiratoria.ru

Slimnīcu iegūta pneimonija

Intrahospitalijas pneimonija attīstās vismaz 48 stundas pēc hospitalizācijas. Visbiežāk sastopamie patogēni ir gramnegatīvie bakti un Staphylococcus aureus; zāļu rezistentie mikroorganismi ir ievērojama problēma. Cēloņi ir tādi paši kā kopienā iegūtā pneimonija, bet pneimonija vēdinātiem pacientiem var būt saistīta arī ar oksigenācijas pasliktināšanos un trahejas sekrēcijas palielināšanos. Uzskata, ka diagnoze ir konstatēta, pamatojoties uz klīniskām izpausmēm un krūškurvja rentgena stariem, un to apstiprina asins paraugu vai paraugu, kas ņemti no apakšējo elpošanas ceļu, bakterioloģiskā pārbaude bronhoskopija. Ārstēšana tiek veikta ar antibiotikām. Slimnīcu hospitāļu pneimonija ir nelabvēlīga prognoze, daļēji tas ir saistīts ar vienlaicīgu patoloģiju.

ICD-10 kodekss J18 Pneimonija, nenorādot patogēnu

Nosokomālas pneimonijas cēloņi

Visbiežākais nosokomālas pneimonijas cēlonis ir baktēriju, kas kritiski slimi pacienti kolonizē orofarneksu un augšējo elpošanas ceļu, mikrodaļiņu.

Patogēni un to rezistences pret antibiotikām diapazons atšķiras dažādās iestādēs un īsā laikā (piemēram, reizi mēnesī) var atšķirties tajā pašā iestādē. Kopumā svarīgākais patogēns Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), kas notiek visbiežāk, kad pneimonija, kas iegūta intensīvas terapijas apstākļos pacientiem ar cistisko fibrozi, neitropēniju, agrīnu AIDS un bronhektātija. Citi svarīgi mikroorganismi ir zarnu gramnegatīvā flora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) un jutīgo un meticilīnrezistento Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneimokoku un Haemophilus influenzae ir biežāk sastopamas pneimonijas 4-7 dienas pēc hospitalizācijas un zarnu gramnegatīvie mikroorganismi, kuru ilgums ir palielinājies intubācija.

Iepriekšējā antibiotiku terapija ievērojami palielina polimikrobālas infekcijas, infekcijas iespējamību rezistenti organismi, īpaši pret meticilīnu rezistenti Staphylococcus aureus un infekcijas Pseudomonas Infekcija ar rezistentiem organismiem ievērojami palielina letālo stāvokli un sarežģī slimības gaitu.

Glikokortikoīdi lielās devās palielina Legionella un Pseudomonas infekcijas risku.

Riska faktori

Endotraheāla intubācija ar mākslīgo ventilāciju ir vislielākais kopējais risks; saistīts ar pneimoniju pneimonija ir vairāk nekā 85% no visiem gadījumiem, pneimonija rodas 17-23% no ventilatora pacienti. Trahejas intubācija pārkāpj aizsardzību elpceļos, klepus pasliktinās un mucociliary klīrenss un atvieglo mikroskopisko baktēriju inficēto noslēpumu, kas uzkrājas virs uzpūstas intubācijas aproces caurule Turklāt baktērijas veidot bioplēvi uz trahejas cauruli, un kas aizsargā tos no antibiotikām un uzņēmējas imunitāti.

Neintubējušiem pacientiem riska faktori ietver iepriekšējo antibiotiku terapiju, augstu pH līmeni kuņģa sulā (pateicoties profilaksei stresa čūlām) un vienlaikus sirds, plaušu, aknu un nieru nepietiekamība. Galvenie riska faktori pēcoperācijas pneimonija - vecums virs 70 gadiem, ķirurģija uz vēdera vai krūšu dobumā un apgādībā funkcionālā stāvokļa.

Nosokomijas pneimonijas simptomi

Vispārēji nosokomālas pneimonijas simptomi pacientiem, kas nav intubācijas, ir tādi paši kā kopienā iegūtā pneimonija. Slimnīcu iegūtā pneimonija kritiski smagos, mehāniski vēdinātos pacientos biežāk izraisa drudzi un biežāk elpošanas kustības un / vai sirdsdarbības kontrakcijas vai izmaiņas elpošanas ātrumā, piemēram, paaugstināta asiņošana vai slikta dūša hipoksēmija. Mums jāizslēdz noninfectious cēloni pasliktināšanās plaušu funkcijas, piemēram, akūts respiratorā distresa sindroms (ARDS), pneimotorakse un plaušu tūska.

Veidlapas

Slimnīcu iegūta pneimonija ietver pneimoniju, kas saistīta ar ventilāciju, postoperatīvo pneimoniju un pneimoniju, kas attīstās pacientiem bez mehāniskās ventilācijas, bet tiek hospitalizēti slimnieku vidū smaguma pakāpē vai smags

Komplikācijas un sekas

Neskatoties uz efektīvu antibiotiku pieejamību, ar slimnīcas pneimoniju saistītā mirstība gramatisku negatīvu infekciju dēļ ir aptuveni 25-50%. Nav skaidrs, vai nāve ir galvenās slimības vai pneimonijas sekas. Nāves risks sievietēm ir lielāks. Mirstība no pneimonijas, ko izraisa Staphylococcus aureus, no 10 līdz 40%, daļēji tāpēc, ka smaguma komorbīdi (piem., nepieciešamība pēc mehāniskās ventilācijas, vecāka gadagājuma vecuma, ķīmijterapijas pret ļaundabīgiem audzējiem, hroniskas plaušu slimība).

Nosokomijas pneimonijas diagnoze

Diagnostika nav pilnīga. Gandrīz ieguvusi pneimonijas bieži aizdomas, balstoties uz izskatu jauna infiltrātu krūškurvja rentgenu vai leikocitozi. Tomēr nosokomānijas pneimonijas, pazīmju vai radiogrāfisko atradņu simptomi nav jutīgi vai specifiski diagnoze, jo simptomi var būt saistīti ar Atelektāze, plaušu embolijas vai plaušu tūska, un var būt daļa no klīniskā ARDS gleznas. Lietderību Grama krāsojums, krēpu un bioloģiskie pētījumi endotraheāla aspirāti ir apšaubāms, jo paraugi ir bieži piesārņoti ar baktērijām, kas ir vai kolonijas vai patogēns, lai pozitīvā kultūra ne vienmēr liecina par pieturas punktu loma iezīmēto mikroorganisms. Bronhoskopiskās izdalījumi žogs no apakšējo elpceļu, iespējams, nodrošina daudz spēcīgu izlasi, bet minētās pieejas efektivitāti, ir pretrunīga. No iekaisuma mediatoru bronhoalveolārajos skalošanu šķidrumā pētījums var būt nozīme diagnostikā nākotnē; piemēram, koncentrācija šķīstošs sprūda receptors, ko izsaka mieloīdu šūnas (šo proteīnu ekspresē infekcijas laikā imūnās šūnas) vairāk nekā 5 reizes pg / ml var palīdzēt atšķirt baktēriju un sēnīšu pneimoniju no neinfekcioziem klīnisko un radioloģisko izmaiņu cēloņiem Pacienta ventilācija. Tomēr šī pieeja prasa turpmākus pētījumus un vienīgo atradumu, kas droši identificē un pneimonija un mikroorganisms, kas to izraisījusi, ir elpceļu patogēnu kultūra, kas izolēta no asinīm vai no pleiras šķidrums.

Nosokomālas pneimonijas ārstēšana

Dažiem pacientiem pneimonijas riska indekss ir tik zems, ka ir nepieciešams meklēt alternatīvu diagnozi. Tomēr attieksme pret nozokomiālo pneimoniju ar antibiotikām, kas ir izvēlēti empīriski, balstoties uz dabas uztveres konkrētu riska faktoru pacienta un vidi.

Nekontrolēta antibiotiku lietošana ir galvenais pretmikrobu rezistences attīstības iemesls. Tādēļ ārstēšana var sākties ar plašu zāļu klāsta iecelšanu, ko nomainīs visvairāk īpaša zāle, kas iedarbojas pret mikroorganismiem, kas konstatēti kultūra. Alternatīvas rezistences ierobežošanas stratēģijas, kas nav izrādījušās efektīvas, ietver antibiotiku apturēšanu pēc 72 stundām pacientiem, kuru plaušu infekcijām bija samazinājies līdz mazāk nekā 6, un regulāras maiņas, kas empīriski izrakstījis antibiotikas (piemēram, izmantojot 3-6 mēneši).

Inocial antibiotikas

Ir daudzi veidi, taču jāiekļauj antibiotikas, kas aptver izturīgi Gram-negatīvas un Gram-pozitīviem mikroorganismiem. Izvēles ietver karbapenēmu (imipenēms-cilastatin vnugrivenno 500 mg ik pēc 6 stundām, vai 1-2 g meropenēma intravenozi ik pēc 8 stundām), monobaktāmiem (aztreonam 1-2 g intravenozi ik pēc 8 stundām), vai antipsevdomonadnye beta-laktāma (3 g tikarcilīnu intravenozi ar vai bez klavulānskābes ik pēc 4 stundām, 3 g piperacilīna intravenozi ar vai bez tazobaktāmu ik pēc 4-6 stundām, 2 g ceftazidīma intravenozi ik pēc 8 stundām, vai 1-2 g cefepime ik pēc 12 stundām), piešķirts atsevišķi vai kombinācijā ar aminoglikozīdu (gentamicīnu vai tobramicīns, mg / kg intravenozi ik pēc 8 stundām vai 6.5 mg / kg 1 reizi dienā vai amikacīns 15 mg / kg ik pēc 24 h), un / vai vankomicīna 1 g ik pēc 12 stundām. Linezolīda var izmantot noteiktiem plaušu infekcijas, tai skaitā pret meticilīnu rezistenta Staphylococcus aureus (MRSA), īpaši pacientiem, kuri nevar tikt iecelti par vankomicīnu. Daptomicīnu nedrīkst lietot plaušu infekciju ārstēšanai.

Profilakse

Neinvazīva ventilācija ar pastāvīgu pozitīvu spiedienu elpceļos (CPAP) vai biurovnevoe pozitīvu spiedienu elpceļos (BiPAP) novērš traucējumus aizsardzībā elpceļos, kas rodas, kad trahejas intubācija un novērš nepieciešamību zondi kādu pacienti. Daļēji uzcelt vai vertikālā virzienā samazina risku aspirācijas un pneimonija, salīdzinot ar guļus stāvoklī.

Continuous aspirācijas no zem mēles izdalījumi caur speciālu endotracheal caurule, pie iesūkšanas sūkņi ir iespējams, lai samazinātu risku, aspirācijas.

Ortofarneksa selektīva dekontaminācija (vietējo gentamicīna, kolistīna un vankomicīna krēma lietošana) vai visa kuņģa-zarnu trakta (izmantojot polimiksīnu, aminoglikozīdi vai hinolons un / vai nistatīns vai amfotericīns) arī ir efektīvs, lai gan tas var palielināt kolonizācijas risku ar stabilu organismiem.

Slimnīcu iegūtā pneimonija tiek novērsta, novērojot kultūru un regulāri nomaināmas ventilācijas cilpas vai endothehālas caurules.

ilive.com.ua

Nosokomānie pneimonija: patogēni, ārstēšana un profilakse

Nosokomālas pneimonijas ir akūts infekcijas process, kas notiek organismā aktīvās aktīvās vitalitātes aktivitātes dēļ patogēnās baktērijās. Slimības raksturīgās iezīmes ir plaušu departamenta elpceļu sakropļošana ar lielu tilpuma šķidruma iekšēju uzkrāšanos. Pēc tam eksudāts nokļūst cauri šūnām un iekļūst nieru audos.

Atjaunoti valstu ieteikumi par nosokomālas pneimonijas gadījumiem

Kopš 2014. gada Elpošanas asociācija ir iesniegusi klīniskos ieteikumus pasaulei. Tie ir balstīti uz diagnozes un terapijas algoritmu situācijās, kad ir aizdomas, ka pacients progresē ar nosokomijas pneimoniju. Nacionālie ieteikumi tika izstrādāti speciālistiem, praktizējošiem ārstiem, lai palīdzētu medicīniskajam personālam, kas sastopas ar akūtām elpošanas ceļu infekcijām.

Īsāk sakot, algoritms sastāv no četriem punktiem.

1. Pacienta hospitalizācijas nepieciešamības noteikšana. Pozitīvs lēmums tiek pieņemts, ja pacientam ir skaidri izteikta elpošanas mazspēja audu perfūzijas samazināšanās, akūta autointoksikācija, apziņas traucējumi, nestabilā artērija spiediens Lai ievietotu slimnīcā, pietiek noteikt vismaz vienu simptomu.
2. Nosakiet slimības cēloni. Šim nolūkam pacientam tiek piešķirti vairāki bioloģisko materiālu laboratorijas pētījumi: kultūra sēklu asinis no vēnām, krēpu bacillus, ātrgaitas tests, lai noteiktu baktēriju antigēnitāti raksturs.
3. Ārstēšanas termiņa definīcija. Ja slimība ir baktēriju izcelsmes, bet patiesais iemesls nav pierādīts, terapiju veic desmit dienas. Ar dažādām komplikācijām vai ārpuslīnijas lokalizāciju fokusu, ārstniecības kursu var būt līdz 21 dienai.
4. Nepieciešamie stacionārās uzturēšanās pasākumi. Smagos stāvokļos pacientiem nepieciešama elpošanas vai neinvazīvā ventilācija.

Preventīvie pasākumi ir noteikti arī valstu ieteikumos. Visefektīvākā ir vakcinācija pret gripu un pneimokoku, kas paredzēta galvenokārt pacientiem ar hronisku pneimoniju un vecāka gadagājuma cilvēku grupām.

Kopienā iegūtas pneimonijas iezīmes

Kopienas iegūta policikliska pneimonija ir vēl viens vispārpieņemts nosaukums - ārpus slimnīcas. Slimību izraisa baktēriju etioloģijas infekcija. Galvenais infekcijas ceļš ir vide. Tādējādi definīcija būs šāda: plaušu departamenta iekaisuma bojājums, saņemts gaisa pilieni, kamēr pirms saskarsmes ar infekcijas nesējiem medicīnas iestādēs pacientam nav bija

Pacientiem ar samazinātu biežāk tiek diagnosticēta bakteriālas izcelsmes kopienas iegūta un nosokomātiska pneimonija imunitāte, kad organisms nespēj izturēt patogēnos mikroorganismus (pneimokokus, hemophilia, klebsiella). Tās iekļūst plaušu dobumā caur nazu.

Riska grupā ietilpst jaunāka vecuma bērni un pacienti ar hroniskām plaušu patoloģijām. Šajā gadījumā cēlonis ir Staphylococcus aureus.

Kopienas iegūta policikliskā pneimonija: slimības klasifikācijas principi

Lai attīstītu pareizo ārstēšanu, pneimonija tiek klasificēta pēc šādiem parametriem:

• slimība, kurai nav pievienota ķermeņa aizsardzības funkcija;
• slimība, kas radusies zemas imunitātes fona dēļ;
• slimība, kas radusies AIDS akūtā stadijā;
• slimība, kas veidojas kopā ar citām slimībām.

Parasti diagnoze tiek apstiprināta pacientiem, kuriem ir problēmas samazināt imunitāti pret onkoloģijas vai hematoloģijas fona. Arī riskam ir pacienti, kuri jau ilgu laiku lieto lielas devas glikokortikosteroīdus. Pastāv arī situācijas, kad slimība rodas pacientiem ar hroniskām imūndeficijām.

Turklāt atsevišķa kategorija ietver šāda tipa pneimoniju, aspirāciju.

Ārsti saka, ka pašlaik jebkura veida aspirācijas pneimonijas izcelsmes mehānismā ir svešķermeņi, kad tie saskaras ar slimību.

Nosokomālas pneimonijas iezīmes

Šajā koncepcijā ārsti iegulda šādu pacienta stāvokli, kad iekaisuma process plaušu departamentā izpaužas aptuveni 72 stundas pēc inficēšanās. Bīstamība ir tāda, ka policikliskai slimnīcas pneimonijai ir sarežģīts kurss un visbiežāk beidzas letāls iznākums. Tas ir saistīts ar faktu, ka baktērijas, kas dzīvo medicīnas iestādes sienās, ir izturīgas pret lielāko daļu medicīnisko zāļu, tādēļ ir ļoti grūti uzņemt pareizo antibiotiku no pirmās.

Intrahospitalo slimnieku pneimonija: slimības klasifikācijas principi

Prioritārā hospodālais pneimonijas slimnīcas tips tiek klasificēts infekcijas stadijā:

1. Agrīnā stadija - pirmajās piecās pacienta uzturēšanās dienas slimnīcā sāk parādīties acīmredzamas slimības pazīmes.
2. Vēlīnā stadija - simptomu izpausme ir pagarināta vairāk nekā piecas dienas.

Atkarībā no slimības attīstības etioloģijas izšķir trīs veidus:

1. Aspirācijas nosokomānie pneimonija.
2. Pēc operācijas.
3. Ar ventilatoru saistīts.

Ir vērts atzīmēt, ka pēc tipa iesniegta klasifikācija ir nosacīta, un vairumā gadījumu tiek diagnosticēta pneimonija jauktā veidā. Tas, savukārt, ievērojami apgrūtina pacienta stāvokli un samazina izdzīvošanas iespējas.

Aspirācija

Iesniegtā slimības forma ir visizplatītākā. Kad inficētie deguna gļotādas nonāk plaušu nodaļā, tur autoinfection ķermeņa.

Liquid nazofarengiāla - ideāla vieta patogēno baktēriju pārtiku, tāpēc, kad plaušās, mikroorganismi sāk aktīvi vairoties, un kas veicina attīstību aspirācijas pneimoniju.

Pēc operācijas

Iesniegtais pneimonijas veids tiek diagnosticēts 18 klīniskajos gadījumos no 100 pacientiem, un tas atrodams tikai pacientiem, kam veikta operācija.

Šajā gadījumā infekcija notiek tādā pašā veidā kā aspirācijas pneimonija, nazofaringijas šķidrumam tiek pievienota tikai kuņģa noslēpums, kas nav mazāk bīstams. Arī neizslēdz pacienta inficēšanos ar medicīnas instrumentiem un aparātiem. Ar zondēm vai katetru infekcija var viegli izplatīties uz apakšējo elpošanas ceļu.

Ar ventilatoru saistīts

Diagnosticēts pacientiem, kuri mākslīgās ventilācijas apstākļos ir ilgstoši. Drošs periods šajā stāvoklī nepārsniedz 72 stundas, un pēc tam pieaug risks, ka pneimonija attīstīsies katru dienu.

Nosokomijas pneimonijas patogēni

Slimību slimnīcas pneimoniju biežāk izraisa pneimokoki. Šādas diagnozes svārstās no 30 līdz 50 procentiem no visiem klīniskajiem gadījumiem.

Vismazākās agresīvās baktērijas ir hlamīdijas, mikoplazmas un legionellas. To ietekmē pneimonija attīstās ne vairāk kā 30% gadījumu, bet ne mazāk kā 8%.

Visbiežāk sastopamā slimība ir aktīvas darbības fons: hemophilic rod, Staphylococcus aureus, Klebsiella un Enterobacteria.

Cits patoloģisks nosokomijas pneimonija ir A un B gripa, parainfluenza, adenovīruss, elpceļu sincitiāls vīruss.

Visbiežākie agresīvā tipa nosokomielā pneimonijas patogēni, kas spēj izraisīt epidēmijas uzliesmojumus, ir mikoplazma un legionellas. Pirmajā gadījumā pusaudžiem un jauniešiem vecumā līdz 25 gadiem visbiežāk ir slims. Un legionellas infekcija notiek caur ūdeni, piemēram, sabiedriskās dušas, peldbaseina utt.

Modernās diagnostikas metodes

Ja pacientam ir ārpuslīnijas pneimonija, to bieži diagnosticē medicīniskās izmeklēšanas laikā. Katrā klīniskā gadījumā pacienta stāvokļa un slimības simptomu novērošanas ērtībai ir izveidota atsevišķa slimības vēstule vai karte.

Pakāpeniska ambulatorā diagnoze ir šāda:

• Krūškurvja radiogrāfija - radiācijas diagnozes metode, kas attēlos attēlo plaušu stāvokli vairākās lidmašīnās. Tumšo, blīvo plankumu klātbūtnē tiek apstiprināta diagnoze. Diagnoze tiek parādīta divreiz: ārstēšanas sākumā un pēc antibiotiku terapijas.

• Laboratoriskie testi - pacientiem būs jāiegūst asinis, lai vispārīgi analizētu un noteiktu leikocītu, glikozes un elektrolītu skaitu.
• Mikrobioloģiskie pētījumi - tiek veikta pleiras šķidruma analīze un apakšējo elpošanas ceļu krāsošana, un nosaka antigēnu klātbūtni urīnā.

Šo diagnostikas procedūru rezultāti ir pietiekami, lai noteiktu galīgo diagnozi un izstrādātu ārstēšanas plānu.

Ieteikumi pacientu ārstēšanai

Klīniskie ieteikumi nosokomālas pneimonijas ārstēšanai ir plašās antibiotikas galvenais mērķis.

Pēc ārstēšanas rezultātu saņemšanas ārsta kompetencē, lai iepriekš izmainītu iepriekš lietoto zāļu efektivitāti. Par pamatu tiek ņemts patogēno mikroorganismu veids.

Ārstniecības principi pacientiem ar nosokomijas pneimoniju

Nosokomālas pneimonijas ārstēšana sastāv no pareizā antibiotikas izvēles, lietošanas režīma, ievadīšanas veida un devas. Tas ir tikai ārstējošais ārsts. Arī terapijas neatņemama sastāvdaļa ir elpceļu sanitārijas procedūra (uzkrātā šķidruma izdalīšana).

Svarīgi ir atrast pacientu motora aktivitātes stāvoklī. Ir nepieciešams veikt elpošanas vingrošanu un nelielas fiziskās aktivitātes kā squats. Pacienti smagā stāvoklī palīdz medmāsas. Viņi regulāri maina pacienta stāvokli, kas ļauj nemainīties šķidrumus vienā vietā.

Novērst recidivējošu slimību, palīdzēs novērst hospitaloloģisko pneimoniju, par kuru sīki informēs ārstu.

Antibiotiku terapija

Ārstēšana, kuras mērķis ir cīņa pret baktērijām, ir divu veidu: mērķtiecīga un empīriska. Sākotnēji visiem pacientiem veic empīrisku ārstēšanas veidu, un vērstajai vielai tiek piešķirts pēc patogēna noteikšanas.

Vissvarīgākie reģenerācijas nosacījumi ir šādi:

1. Labas antibakteriālas ārstēšanas izstrāde.
2. Samazināt antibakteriālo līdzekļu lietošanu.

Lai uzņemtu antibakteriālās zāles, kā arī to devu drīkst lietot tikai ārstējošais ārsts, preparātu neatkarīga nomaiņa nav pieļaujama.

Atveseļošanās prognoze

Atkarībā no izvēlēto zāļu pareizības, slimības smaguma pakāpi un pacienta vispārējo stāvokli, ārstēšanas iznākumu var būt šāds: reģenerācija, neliels stāvokļa uzlabojums, neefektīva terapija, recidīvs, nāve

Ar hospitaloloģisko pneimoniju letālā iznākuma varbūtība ir ievērojami augstāka nekā sabiedrības iegūtās formas varbūtība.

Preventīvie pasākumi

Nosokomālas pneimonijas profilaksi veido medicīnisko un epidemioloģisko pasākumu komplekss:

• savlaicīga ārstēšana ar vienlaicīgām slimībām;
• higiēnas noteikumu un normu ievērošana;
• imūnmodulējošo aģentu uzņemšana;
• vakcinācija.

Ir ļoti svarīgi uzlabot pacienta stāvokli - novērst recidīvu - uzraudzīt tā atbilstību vienkāršie noteikumi: regulāra mutes dobuma kanalizācija, uzkrāto šķidruma atsūkšana, fiziskā aktivitāte.

fb.ru

Saistītie raksti