Autoimuninis hepatitas

Autoimuninės etiologijos kepenų hepatitas (uždegimas) pirmą kartą buvo aprašytas 1951 m. Jaunų moterų grupėje. Tada jos pagrindinis skiriamasis bruožas yra laikoma aukšto lygio gammaglobulin ir geras atsakas į gydymą adrenokortikotropinio hormono.

Atsižvelgiant į imunologijos paslapčių atskleidimą, šiuolaikinės požiūris į autoimuninį hepatitą žymiai išsiplėtė. Tačiau pirminė ligos priežastis, dėl kurios antikūnų susidaro serume, lieka neaišku.

Liga pasireiškia lėtiniu kursu, pasireiškiančiu paūmėjimais, ir didelę riziką pereiti prie kepenų cirozės. Išgydyti dar neįmanoma, tačiau citostatikų ir steroidinių hormonų derinys gali pailginti pacientų gyvenimą.

Paplitimas

Autoimuninis hepatitas reiškia retas ligas. Europos šalyse yra 16-18 atvejų 100 000 gyventojų. Remiantis 2015 m. Duomenimis, kai kuriose šalyse jis siekia 25. Moterys serga 3 kartus dažniau nei vyrai (kai kurie autoriai mano, kad 8 kartus). Neseniai buvo užregistruotas ligos paplitimas tiek vyrams, tiek moterims.

Statistika parodė du "piko" aptikimo lygius:

• tarp jaunimo 20-30 metų;
• arčiau senatvės 50-70 metų.

Tyrimai rodo, kad Europoje ir Šiaurės Amerikoje, dėl autoimuninio hepatito dalis, iš visų lėtiniu hepatitu B penktadaliu, o Japonijoje jis išauga iki 85%. Galbūt tai yra dėl aukštesnio diagnozės lygio.

Supaprastinta patogenezės schema yra žymiai pasenusi ir neatsako į daugelį klausimų

Kaip keičia kepenų audinys?

Histologinė analizė nustato uždegimo ir nekrozės sričių aplink venas buvimą kepenyse (periportalas). Hepatito vaizdą išreiškia kepenų parenchimo tiltelio nekrozė, didelė infiltracinių plazmos ląstelių kaupimasis. Limfocitai gali formuotis folikulus portalo būdais, o aplinkiniai kepenų ląstelės tampa liaukų struktūromis.

Limfocitinė infiltracija yra skilčių viduryje. Uždegimas apima tulžies latakų ir cholangioles portalas traktą, nors nekeičia pertvaros ir interlobular juda. Hepatocituose rasta riebalų ir hidropinės distrofijos, ląstelės užpildytos riebaliniais inkrustuotais ir skysčių vakuumu.

Kokie imuninio atsako sutrikimai sukelia hepatitą?

Mokslinių tyrimų Imunologai nustatė, kad galutinis rezultatas imuninės pertvarkymų yra nuosmukis imuninės reguliavimo procesuose iš audinių ląstelių lygiu. Dėl to antikūniniai antikūnai lygiųjų raumenų ląstelėms, lipoproteinai patenka į kraują. Dažnai nustatomi pažeidimai, panašūs į raudonosios raudonosios vilkligės (LE fenomeno) sisteminius pokyčius. Todėl liga vadinama "lupoidiniu hepatitu".

Reakcijoje su antikūnais dalyvauja daugybė žmogaus antigenų. Juos žymi imunologai abėcėlės ir skaitmeninės santrumpos. Vardai gali reikšti kažką tik specialistams:

• HLA
• MHC
• B14,
• DQ2,
• DR4
• DR3
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Manoma, kad autoimuninis procesas gali sukelti papildomus veiksnius: virusus:

• hepatitas A, B, C;
• Epstein-Barra;
• herpes (HHV-6 ir HSV-1).

Šį vaidmenį taip pat atlieka kai kurių vaistų skilimo produktai

Simptomai autoimuninio hepatito

Pusėje atvejų pradiniai autoimuninės ligos simptomai atsiranda nuo 12 iki 30 metų amžiaus. Antrasis "pikas" pasirodo moterims po menopauzės menopauzės nustatymo. 1/3 dalis yra būdinga ūmaus progreso ir nesugebėjimo skirtis nuo kitų ūmių hepatito formų per pirmuosius 3 mėnesius. 2/3 atvejų liga pasireiškia laipsniškai.

Pacientai pažymi:

• didėjantis sunkumas hipochondrijoje dešinėje;
• silpnumas ir nuovargis;
• 30% jaunų moterų menstruacijų sustoja;
• galbūt odos ir skleros pageltimas;
• kepenų ir blužnies padidėjimas.

Būdingas kepenų pažeidimo požymiai kartu su imuninių sutrikimų, išreikštos taip: odos išbėrimas, niežulys, opinis kolitas su skausmu ir sutrikimas išmatų laipsniško tiroiditas (uždegimas skydliaukės), skrandžio opos.

Pathognomonic alerginio pobūdžio hepatito simptomai nėra, todėl diagnostikos metu būtina išskirti:

• virusinis hepatitas;
• Vilsono-Konovalovo liga;
• kita alkoholinė ir nealkoholinė kepenų pažeidimas (vaistų hepatitas, hemochromatozė, riebalinė distrofija);
• kepenų audinio patologija, kurioje vyksta autoimuninis mechanizmas (tulžies pirminė cirozė, sklerozinis cholangitas).

Autoimuninio hepatito atsiradimas vaikams yra kartu su agresyviausia klinikine eiga ir ankstyvais cirozė. Jau diagnozės stadijoje pusę atvejų vaikai sukėlė kepenų cirozę.

Viena iš patologinio proceso komplikacijų

Kokiais tyrimais yra vertinamos galimai patologijos?

Analizuojant kraujo rodymą:

• Hipergamaglobulinemija, kai sumažėja albuminų dalis;
• transfekavimo aktyvumas padidėja 5-8 kartus;
• teigiamas SER ląstelių tyrimas;
• audinių ir antinuclear antikūnų prieš skydliaukės audinius, skrandžio gleivinę, inkstus, lygiuosius raumenis.

Autoimuninių hepatitų tipai

Atsižvelgiant į serologinius atsakus, nustatomi autoantikūnai, išskiriami trys ligos tipai. Paaiškėjo, kad jie skiriasi, žinoma, atsakas į terapines priemones ir optimalaus gydymo autoimuniniam hepatitui pasirinkimas.

I tipas- buvo vadinamas "anti-ANA teigiamu, anti-SMA". 80% pacientų turi prieš branduolio antikūnų (ANA) arba antigladkomyshechnye (SMA), daugiau nei pusė atvejais pateikia teigiamą atsakymą į anti-neutrofilų citoplazmos autoantikūnų p-tipo (Ranca). Pažeidimas bet kokio amžiaus. Dažniausiai - 12-20 metų ir moterys menopauzėje.

45 proc. Ligonių 3 metų liga be medicininės intervencijos pasibaigs cirozė. Laiku veikiantis gydymas užtikrina gerą atsaką į kortikosteroidų terapiją. 20 proc. Pacientų ilgalaikis atpalaidavimas išlieka net imunosupresavimo gydymo panaikinimu.

II tipas- būdinga tai, kad antikūnų prie ląstelių mikrosomas ir hepatocitais inkstų, vadinamas "anti-LKM-1 teigiamas". Jie randami 15% pacientų, dažniau vaikystėje. Gali būti derinamas su specifiniu kepenų antigenu. Adrift yra agresyvesnis.

Cirozė trejų metų stebėjimo metu vyksta 2 kartus dažniau nei pirmojo tipo. Daugiau atsparių vaistams. Su narkotikų panaikinimu susijęs naujas proceso pablogėjimas.

III tipas- "Anti-SLA teigiamas" kepenų tirpių antigenų ir kepenų ir kasos "anti-LP». Klinikiniai požymiai panašūs į virusinį hepatitą, kepenų tulžį, sklerozinį cholangitą. Suteikia kryžmines serologines reakcijas.

Kodėl kryžminės reakcijos įvyksta?

Tipo skirtumas rodo, kad jis turėtų būti naudojamas autoimuninio hepatito diagnozei. Tai rimtai trukdo kryžminės reakcijos. Jie būdingi skirtingiems sindromams, kuriuose dalyvauja imuniniai mechanizmai. Iš reakcijų esmė - keičia stabilų ryšį tam tikrų antigenų ir autoantikūnų, naujų ir papildomų reakcijų į kitus dirgiklius atsiradimo.

Kryžminių reakcijų kilmė nežinoma

Paaiškino ypatingą genetinę polinkį ir nepriklausomos ligos atsiradimą, kol neištirta. Dėl autoimuninio hepatito kryžminės reakcijos yra rimtų diferencialinės diagnozės sunkumų:

• virusinis hepatitas;
• kepenų tulžies cirozė;
• sklerozuojantis cholangitas;
• kriptogeninis hepatitas.

Praktiškai yra žinomi hepatito perėjimas nuo sklerozinio cholangito po kelerių metų. Skerspjūvio sindromas su tulžies hepatitu yra labiau būdingas suaugusiems pacientams ir cholangitui vaikams.

Kaip vertinami santykiai su lėtiniu hepatitu C?

Yra žinoma, kad lėtinio virusinio hepatito C kursas yra pažymėtas ryškiais autoalerginiais požymiais. Dėl to kai kurie mokslininkai reikalauja jo tapatybės su autoimuniniu hepatitu. Be to, atkreipkite dėmesį į viruso hepatito C santykį su įvairiomis nejautriais imuniniais požymiais (23% pacientų). Šios asociacijos mechanizmai vis dar nepaaiškinami.

Tačiau ji nustatė, kad ji vaidina vaidmenį proliferacijos reaguojant (skaičiaus padidėjimas) limfocitų, atleidimo citokinų, antikūniai formavimas ir nusėdimo organų antigeno + antikūno. Nustatyta, kad autoimuninių reakcijų dažnio priklausomybė nuo viruso geno struktūros nėra nustatyta.

Labiausiai priimtinas požiūris yra tas, kad virusas yra autoimuninių procesų formavimo aktyvatorius (sukeliantis)

Dėl savo savybių, hepatitas C dažnai lydi daugybe įvairių ligų. Tai apima:

• herpeso dermatitas;
• autoimuninis tiroiditas;
• raudona sisteminė raudonoji vilkligė;
• opinis nespecifinis kolitas;
• mazginė eritema;
• vitiligas;
• dilgėlinė;
• glomerulonefritas;
• fibrozinis alveolitas;
• gingivitas;
• vietinis miozitas;
• hemolizinė anemija;
• trombocitopeninė idiopatinė purpura;
• plokščios kerpės;
• kenksminga anemija;
• reumatoidinis artritas ir kt.

Tipiški reumatoidinio artrito pokyčiai

Diagnostika

Tarptautinės ekspertų grupės priimtos metodinės rekomendacijos nustato autoimuninių hepatitų diagnozavimo tikimybes kriterijus. Svarbi yra antikūnų žymenų svarba paciento serume:

• antinuclear (ANA);
• inkstų ir kepenų mikrosomoms (anti-LKM);
• raumenų ląstelių raumenims (SMA);
• kepenyse tirpus (SLA);
• kepenų-kasos (LP);
• asialo-glikoproteinas iki receptorių (kepenų lektinas);
• į hepatocitų plazmos membraną (LM).

Būtina pašalinti paciento santykius su hepatotoksiškai narkotikų, kraujo perpylimo, alkoholio vartojimo. Sąraše taip pat yra nuorodos su infekciniu hepatitu (serumo veiklos žymenys).

Imunoglobulino tipo G (IgG) ir y-globulino lygis neturėtų viršija įprastus mažiau nei 1,5 karto, jis randamas kraujo padidėjo transaminazių (asparto rūgšties ir alanino) ir šarminės fosfatazės.

Rekomendacijose atsižvelgiama į kurią 38 iki 95% pacientų, sergančių tulžies cirozė ir cholangitu duoti tą patį atsakymą į žymekliais. Siūloma sujungti juos su "kryžminio sindromo" diagnozavimu. Tokiu atveju klinikinis ligos vaizdas yra sumaišytas (10% atvejų).

Kepenų cirozės atveju kryžminio sindromo rodikliai yra du iš šių:

• IgG viršija normą 2 kartus;
• Alanino aminotransaminazių kiekis padidėja 5 ar daugiau kartų;
• antikūnai lyginamojo raumens audiniuose nustatomi titru (skiedimu) daugiau nei 1:40;
• kepenų biopsija yra nustatyta laipsniškai periportalinė nekrozė.

Netiesioginio imunofluorescencijos metodo taikymas techniškai gali sukelti klaidingą teigiamą reakciją į antikūnus. Reakcija ant stiklo (invitro) negali visiškai atitikti kūno pokyčių. Tai turi būti atsižvelgta atliekant tyrimus.

Dėl lipni cholangito sindromo yra būdingos:

• cholestazės požymiai (tulžies sulaikymas) su kanalėlių sienelėmis;
• dažnai yra kartu su žarnyno uždegimu;
• cholangiography - tulžies Nepārprotamība atliktas tyrimas magnetinio rezonanso ir leisdami chrespochechno, atgal būdas parodė, mažėja žiedinį struktūrą viduje tulžies latakų.

Kepenų biopsijos rodo pokyčius ankstyvosiose stadijose mažų intrahepatitinių latakus (brinkimo ir platinimo arba visiškas išnykimą), tulžies sąstovis

Skersinio pjūvio sindromo su cholangitu diagnozavimo kriterijai yra:

• transaminazių ir šarminės fosfatazės augimas;
• pusė pacientų šarminės fosfatazės kiekis yra normalus;
• padidėja G tipo imunoglobulinų koncentracija;
• serumo antikūnų nustatymas SMA, ANA, pANCA;
• tipiškas cholangiografijos patvirtinimas, histologinis tyrimas;
• asociacija su Krono liga arba opinis kolitas.

Autoimuninio hepatito gydymas

Gydymo užduotis - užkirsti kelią į autoimuninio proceso progresavimo kepenyse, normalizuoti visų apykaitos rūšių, turinio immunoglobulinov.Patsientu įvairaus amžiaus yra siūlomi per mitybą ir gyvenimo būdą, siekiant sumažinti naštą kepenyse. Fizinis darbas turėtų būti apribotas, ligoniui turėtų būti leista dažnai pailsėti.

Griežtai draudžiama registratūra:

• alkoholis;
• šokoladas ir saldainiai;
• riebios mėsos ir žuvies veislės;
• produktai, kurių sudėtyje yra gyvūninės kilmės riebalų;
• rūkyti ir aštrūs produktai;
• pupos;
• rūgštynė;
• špinatai.

Rekomenduojama:

• liesa mėsa ir žuvis;
• košė;
• sriubos, pieno ir daržovių;
• salotos, aptrauktos augaliniu aliejumi;
• jogurtas, varškė;
• vaisių.

Skrudinimo metodas neįtraukiamas, visi indai virti virtos formos arba virti. Dėl paūmėjimo rekomenduojama organizuoti šešis kartus per parą, perleidimo laikotarpiu yra pakankamai įprastos.

Vaistų terapijos problemos

Sudėtingas patogenezinis ligos mechanizmas verčia mus apsvarstyti galimą pačių vaistų įtaką. Todėl tarptautiniai ekspertai parengė klinikines rekomendacijas, kuriose buvo nustatyti gydymo požymiai.

Terapijos schema parenkama atskirai

Norėdami pradėti gydymo kursą, pacientas turėtų turėti pakankamai klinikinių simptomų ir laboratorinių patologijos požymių:

• Alanino transaminazė yra didesnė nei įprasta;
• asparto rūgštis - 5 kartus didesnė už normaliąją vertę;
• serumo gama-globulinus padidina 2 kartus;
• būdingi kepenų audinio biopsijos pokyčiai.

Santykinių nuorodų apima: nebuvimą arba silpnų išraiška simptomų, gama-globulino mažiau nei dvigubai norma lygį, asparto transaminazės koncentracija pasiekia 3-9 standartus, histologijos periportinė hepatitas.

Tikslinis gydymas yra draudžiamas šiais atvejais:

• liga neturi specifinių pralaimėjimo simptomų;
• kartu su dekompensuota kepenų ciroze, kraujavimu iš varikozės venų stemplės;
• Asparaginė transaminazė yra mažesnė nei trys normos;
• histologiškai, neaktyvi cirozė, sumažėjęs ląstelių skaičius (citopenija), portalo tipo hepatitas.

Kaip patogenezinis gydymas, vartojami gliukokortikosteroidai (metilprednizolonas, prednizolonas). Šie vaistai turi imunosupresinį (palaikantį) poveikį T ląstelėms. Padidėjęs aktyvumas sumažina autoimunines reakcijas nuo hepatocitų. Gydymas kortikosteroidais yra neigiamas poveikis endokrininėms liaukoms, diabeto raida;

• "Cushing's" sindromas;
• hipertenzija;
• kaulų osteoporozė;
• menopauzė moterims.

Budesonidas jautresnis ląstelių receptoriams, mažiau susijęs su neigiamomis apraiškomis

Nurodytas vienos rūšies vaistas (monoterapija) arba kartu su citostatikais (Delagil, azatioprinas). Kontraindikacijos dėl azatioprimo vartojimo yra individuali netolerancija, įtarimas dėl piktybinių navikų, citopenijos, nėštumo.

Gydymas atliekamas ilgą laiką, iš pradžių pradedant didelėmis dozėmis, tada jie pereina prie palaikančių. Atšaukimas rekomenduojamas praėjus 5 metams, jei patvirtinama nuolatinė remisija, įskaitant biopsijos rezultatus.

Svarbu manyti, kad teigiami histologinio tyrimo pokyčiai pasirodo 3-6 mėnesius po klinikinio ir biocheminio atsigavimo. Būtina toliau vartoti narkotikus visą šį laiką.

Esant pastoviam ligos progresui, dažnai gydymo režimo paūmėjimas apima:

• Ciklosporinas A
• Mikofenolato mofetilas,
• Infliksimabas
• Rituksimabas.

Nustatant ryšį su cholangitu, Ursosan skiriamas kartu su prednizolonu. Kartais ekspertai mano, kad apskaičiuojant antivirusinį poveikį, galima naudoti interferono preparatus autoimuniniam hepatitui gydyti:

• Roferonas A
• Pegasys
• Reaferonas
• Alfaferonas,
• Intron A
• Pegintronas.

Preparatuose yra amino rūgščių, kurios yra arčiausiai kompozicijos žmogaus interferonui

Šalutinis poveikis yra depresija, citopenija, tiroiditas (20% pacientų), infekcijos paplitimas į organus ir sistemas. Kadangi gydymo veiksmingumas trunka ketverius metus ir dažnai pasitaiko recidyvų, vienintelis gydymo metodas yra kepenų transplantacija.

Kokie veiksniai lemia ligos prognozes?

Autoimuninio hepatito eigos progresą daugiausia lemia uždegiminio proceso aktyvumas. Tam naudojami tradiciniai biocheminiai kraujo tyrimai: aspartato aminotransferazės aktyvumas yra 10 kartų didesnis nei normalus, pastebimas gama gliukozino kiekio padidėjimas.

Nustatyta, kad jei asparto transaminazės lygis viršija normalią koncentraciją 5 kartus ir E tipo imunoglobulinas yra dvigubai aukštesnis, 10% pacientų gali tikėtis išgyventi 10 metų.

Su žemesniais uždegiminės veiklos kriterijus rodikliai yra palankesni:

• Per 15 metų 80% pacientų per šį laikotarpį gali gyventi pusę susikaupusios kepenų cirozės;
• Priklausomai nuo centrinių venų uždegimo ir kepenų liaukose 45 proc. Pacientų miršta per penkerius metus, 82 proc. Iš jų yra cirozė.

Cirozės susidarymas autoimuniniu hepatitu yra laikomas nepalankiu prognostiniu faktoriumi. 20% šių pacientų miršta per dvejus metus nuo kraujavimo, 55% gali gyventi 5 metus.

Reti atvejai, kurie nėra sudėtingi dėl ascito ir encefalopatijos, duoda gerų rezultatų gydant kortikosteroidais 20% pacientų. Nepaisant daugybės tyrimų, liga laikoma neišgydoma, nors yra ir savaiminio gydymo atvejų. Aktyviai ieškoma būdų atidėti kepenų pažeidimą.