דלקת ריאות בשלב ההחלטה

תסמינים של דלקת ריאות

דלקת ריאות Pneumococcal משותפת מאופיינת על ידי התבוסה של אונה שלמה (או קטע הריאה) של הריאות מעורבות חובה בתהליך דלקתי של הצדר.

התכונה הבולטת השנייה של דלקת ריאות משותפת (קרופוסית) היא השתתפות בפתוגנזה של מחלת תגובה רגישות סוג מיידי של אזור הנשימה של הריאות, אשר קובע את תחילתה המהירה של המחלה, מלווה הפרה ניכרת של כלי הדם חדירות. תגובה זו מבוססת על הרגישות הראשונית של המקרו-אורגניזם על-ידי האנטיגנים-פנאומוקוצ'י הפתוגן, ככלל, הנמצאים בדרכי הנשימה העליונות. כאשר הפתוגן שוב נכנס לחלקים הנשימה של הריאה ומגע את האלרגן עם תאי התורן וממוקם על פני השטח שלהם, נוגד אימונוגלובולין אנטי-אימונוגלובולינים נוצרת על ידי אימונוגלובולינים, המפעילה את תא התורן. כתוצאה מכך, הוא מתדרדר עם שחרורו של מספר רב של מתווכים דלקתיות, אשר יוזם תהליך דלקתי בריאה,

יש להדגיש כי הפעלת תא התורן ושחרור של מתווכים דלקתיים יכולה להתרחש גם בפעולה של גורמים פיזיים (קר, מאמץ פיזי מוגזם, "קר" בצורה של זיהום נגיפי חריפה נשימתית ו וכו '). אם בשלב זה, החלקים הנשימתיים של הריאות מושתלים על ידי דלקת ריאות Streptococcus, מתגלה תגובה היפררגית "אלימה ויוזמת את התהליך הדלקתי בריאה.

עם זאת, למרות העובדה כי הקשר עם אנטיגן pneumococcal מוביל להיווצרות של אימונוגלובולינים בחולים רבים דלקת ריאות Pneumococcal, התגובה המתוארת היפררגי, האופייני של דלקת ריאות, מעטים מהם. ההנחה היא כי במקרים אלה תפקיד חשוב מתבצע על ידי נטייה תורשתית, כולל ירושה של כמה גנים NLA. זה לא נכלל כי הביטוי של גנים אלה משולב עם יכולת מוגברת של לימפוציטים B להפריש אימונוגלובולינים במגע עם האנטיגן.

עם דלקת ריאות כרונית, דלקת מתחילה באחד או יותר מוקדים, ולאחר מכן במהירות מתפשט ישירות דרך רקמת הריאה בצורה של "כתם שמן בעיקר דרך נקבוביות של קונה. במקרה זה, ככלל, ברונכי אינם מעורבים בתהליך דלקתי (למעט bronchioles נשימתי).

התכונה החשובה השלישית של דלקת ריאות לובאר היא אופי פיבריני של exudate שנגרם על ידי הפרה ניכרת חדירות של דופן כלי הדם, הקשורים נזק immunocomplex של המיטה כלי דם microcirculatory של ריאתי פרנכימה. גורם נוסף המזיק הוא hyaluronidase pneumococcal מבודדים המוליסינים. פיברינוגן במגע עם רקמת ריאות פגומה הופך פיברין, המהווה את הבסיס של היווצרות של פיברין מסוים הסרט, אשר נראה "בטנה" את פני השטח של שקיות שן, וכנראה, bronchioles הנשימה, מבלי להשפיע על גדול ברונצ'י. הסרט מוסר בקלות, הדומים לאלו עם דיפטריה "עכוז" מכאן השם הישן של דלקת ריאות אוֹנִי - דלקת ריאות אוֹנִי - המונח, אשר אינו משמש כיום בספרות הרפואית המדעית, למרות שהוא משמש לעתים קרובות רפואי המקומי תרגול.

מאפיינים בולטים חשובים של דלקת ריאות (croup), אשר קובעים במידה רבה את התמונה הקלינית של המחלה, הם:

• אובדן נרחב של אונה כולו (או לפחות - פלח) של אור עם מעורבות חובת דלקת הצדר;
• להשתתף בפתוגנזה של תגובות רגישות-יתר מיידית דלקת ריאות, מגדיר תגובת hyperergic "אלימה" כי תיזום את התהליך הדלקתי הבריאה;
• אופי פיבריני של exudate;
• את הנגע העיקרי של רקמות אלברולרית וברונצ'יולים נשימתיים עם שימור של מלוא הפטנט של דרכי הנשימה הגדולות.

מהלך דלקת ריאות של לובאר

הקורס הקלאסי של דלקת ריאות לובאר מאופיין בשלב של התפתחות שינויים מורפולוגיים בריאות.

השלב גאות מאופיין hyperamia חדה של רקמת הריאה, הפרה של microcirculation וחדירות וסקולרית. במהירות לפתח בצקת של הקירות השוליים, מלווה ירידה בגמישות של רקמת הריאה. כמות קטנה של נוזל, אשר מתחילה למלא את alveoli, ואילו ליד הקיר ממוקם, כביכול, "לסלול את" השטח הפנימי שלהם. האלבולי עצמם עדיין שומרים על אוורורם. בדרך כלל, בסוף שלב זה, ניתן לזהות את מעורבות הצוואר בתהליך הדלקתני. משך השלב הגאות אינו עולה על 1-2 ימים.

שלב האוצרות (hepatization) מאופיין על ידי הדומיננטיות של הגירה בולטת והגירה אל המוקד הדלקתי של אלמנטים הסלולר המעורבים דלקת. בשלב זה, האלוולי מלאים לחלוטין עם exrate פיבריני, לאבד את אווריריות שלהם. Exodate עשיר פיברין, תאים אפיתל תאיים ו leukocytes. על הפרה לידי ביטוי של חדירות וסקולרית ב exudate כמות ניכרת של אריתרוציטים נמצא החוצה.

באופן מאקרוסקופי, אחד או יותר נגעים של הריאה הם מורחבים אחיד דחוס (ומכאן את השם המסורתי בשלב זה הוא "curation או "הפטיטיס"). על החתך, את פני השטח של רקמת הריאה יכול להיות בצבעים שונים - מאפור מלוכלך לאדום כהה - בהתאם לחומרת הפרעות חדירות וסקולרית. המרכזים של "אפור ריפוי" משקפים את השכיחות של לויקוציטים ב exudate, בעיקר נויטרופילים. אם ב- Exudate, בנוסף לפייטרופים ופיברין, יש מספר גדול של תאי דם אדומים, מוקד הדלקת נראה כמו אתר של "ריפוי אדום".

בעבר, היה רעיון של שינוי רצף המנדטורי של תחומי "משמורת אדום" בתחומי "אפורה משמורת". עם זאת, הוכח עכשיו כי דפוס מורפולוגי של דלקת ריאות לובאר לאורך כל הבמה יכול להיות מיוצג כמו מוקדי אפור, גרזן ואזורים של משמורת אדום, או שלהם שילוב. במילים אחרות, עם דלקת ריאות pneumococcal לובאר, מוקדים של אפור אדום ואדום יכול להתרחש בו זמנית וכנראה אינם קשורים הזמן שחלף מאז תחילת המחלה. תמונה מורפולוגית כה מגוונת של הריאה בשלב הריפוי קשורה, קודם כל, עם המין pneumococcus, שהיה הסוכן הסיבתי של המחלה, ארסיותה, וגם עם תגובתיות מקרו אורגניזם.

בשלב האוצרות של הצוואר, שכבות פיבריניות ופיבריניות-סגולות נמצאות המשקפות את מעורבות הצוואר בתהליך הדלקתי.

משך הטיפול בדרך כלל אינו עולה על 5-10 ימים.

שלב ההחלטה מאופיין על ידי החלטה הדרגתית של exodate דלקתיים, עלייה התמוטטות של לויקוציטים, וכן עלייה במספר מקרופאגים. Alveoli בהדרגה משוחררים מן exudate, לאט לשחזר את אווריריות שלה. במשך זמן מה, להפריש מחדש ממוקם רק pristenochno על פני השטח הפנימי של alveoli, ולאחר מכן נעלמת לחלוטין. די במשך זמן רב, את בצקת של קירות alveoli ואת גמישות מופחתת של רקמות הריאה להישאר.

התיאור הבולט של התהליך הדלקתני במקרה של דלקת ריאות של לובאר נצפה כיום רק לעתים נדירות, קשורה לשינוי במאפיינים הביולוגיים של הפתוגן, כמו גם ההשפעה של טיפול אנטיביוטי שנקבע בזמן על התהליך דלקת.

הקורס הקלאסי של דלקת ריאות לובאר מאופיין על ידי שינוי רצוף של שלושה שלבים תהליך דלקתי, שהתופעות המורפולוגיות שלו הן הבסיס לתמונה הקלינית כולה מחלות you

1. שלב הגאות:
   • היפרתמיה דלקתית בצקת של קירות interalveolar עם ירידה בגמישות של רקמת הריאה;
   • את המיקום הקודקוד של כמות קטנה יחסית של exirate פיבריני,
   • שימור של איוורור של alveoli במוקד של דלקת.
2. שלב האוצרות (הפטיטיס):
   • "הדוק" מילוי של alveoli עם exirate פיבריני, דחיסה של האונה של הריאה;
   • נוכחות בחלק המושפע של האתרים של ריפוי אפור ואדום;
   • מעורבות חובה בתהליך הדלקתי של הצדר.
3. שלב רזולוציה:
   • "פירוק" ו resorption של exudate פיבריני, אשר במשך זמן מה ממוקם pristenochno alveoli;
   • שיקום הדרגתי של אוורור של alveoli;
   • נפיחות מתמשכת של הספטה בין-כוכבית וגמישות מופחתת של רקמת הריאה.

פתור

החולה של החקירה עם נוכחות של סימפטומים חשודים של שפעת דלקת צריך לכלול:

1. ניתוח ממצה של תלונות המטופל.
2. הערכת המצב הקליני והאפידמיולוגי בו התפתחה דלקת ריאות, בפרט:
   • גורמים אפשריים (hypothermia, זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה, overwork, אלכוהול עודף, עישון מוגזם, הרדמה ו "שיכרון" נרקוטי, טראומה מוחית או שבץ ואחרים);
   • שהייה ארוכה בצוות בודד, בתנאי צפיפות (מוסדות בית ספר, בתי אבות, בתי כלא וכדומה);
   • נסיעות וטיולים אחרונים בבתי מלון, כולל ממוזגים;
   • קשר אפשרי עם חולים עם דלקת ריאות, ברונכיטיס, ARVI או "הצטננות כמו גם קשר עם בעלי חיים, ציפורים;
   • להישאר בבתי חולים, יחידות טיפול נמרץ;
   • יישום לאבחון וטיפול של צינור endotracheal, אוורור מכני, ברונכוסקופיה, וכו
   • שאיפה אפשרית חוזרת או אפיזודית של תוכן קיבה, וכדומה.
3. נוכחות של מחלות כרוניות במקביל (bronchopulmonary, Cardiovascular, איברים במערכת העיכול, סוכרת, מחלות דם, מצבי חיסונים, תגובות אלרגיות, וכו ').
4. נוכחות של גורמי סיכון (גיל, עישון, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים וכו ').

שלב הגאות

הוצג לעיל כי השלב "גאות" מאופיין בעלייה משמעותית בטמפרטורת הגוף (עד 39-40 מעלות צלזיוס ומעלה), בליווי צמרמורות, הגדלת הסימפטומים של שכרות, כאבים בחזה, הקשורים נשימה עם המראה של יבש, לפעמים כואב שיעול.

פיקוח

חולים לעיתים קרובות לכבוש עמדה כפויה במיטה, לשכב על הגב או על הצדדים הכואבים שלהם, לחיצה על הידיים שלהם עם חלק של החזה שבו יש כאב מקסימלי. מצב זה מפחית במידה מסוימת את הטיול של כרוזים כואבים ומשחרר כאב.

התודעה אינה ניתנת לשינוי, אם כי לפעמים שונים מעלות הפגיעה שלה הם נצפו. עור רטוב. יש hyperamia של הפנים ואת הזריקה של sclera, לעתים קרובות יותר בולט בצד של הנגע. מאז דלקת lobar של הריאה מלווה לעתים קרובות על ידי זיהום ויראלי על השפתיים, כנפיים של האף ואת האונות באוזן, התפרצויות הרפטיות ניתן לזהות.

במקרים חמורים ובאנשים עם מחלות כרוניות כרוניות של הריאות או הלב, יש צנוזה קטנה השפתיים, קצה האף, תנוכי אוזניים, אשר קשורה עם חוסר נשימה חוסר נשימה והפרעה זרימת הדם.

בחינת מערכת הנשימה

אם יש כאב חמור, הנשימה הופכת להיות שטחית, בעיקר בגלל הרצון של המטופל להפחית את החיכוך של הסדינים pleural אחד נגד השני, גרימת כאב.

כבר בשלב זה של המחלה ניתן לזהות את הפיגור של הצד החולה של החזה בפעולה של נשימה, למרות הסימטריה של בית החזה נשמר לחלוטין

כאשר המישוש נקבעת לעיתים קרובות על ידי הרגישות המקומית של החזה, הקשורים דלקת של הצדר הקודקודי, כמו גם עלייה קלה ריצוד ווקאלי בצד הנגע. ב היטל של האונה המושפעת של הריאה, blunting (קיצור) של כלי הקשה עם צל טמפוני נקבע. קהות של כלי הקשה קשורה עם דחיסה קטנה של רקמת הריאה. הגוון של צליל ההקשה נובע משימור של אוורור כלשהו של האלבולי, בעוד ירידה משמעותית בגמישות של רקמת הריאה. זה האחרון מוביל דלדול משמעותי של גוון של כלי הקשה, מאפיין של ריאה בריאה עם גמישות נורמלית של רקמת הריאה. כתוצאה מכך, הצליל הריאתי על ידי המאפיינים הפיזיים מתקרב טימפני.

בהשראה, שתי תופעות ouscultatory מוגדרים היטל של חלק ריאות מושפע: נשימה מוחלשת וקרפיטציה.

זה הוכיח לעיל כי בשלב הראשוני של דלקת ריאות לובאר ("גאות ושפל" הבמה) alveoli רק חלקית לשמור על אווריריות שלהם, ו את פני השטח הפנימיים של הקירות שלהם, כמו גם את הקירות של ברונכיולס הנשימה בציפוי פיברוזיס צמיג ויסקוס, ואת הקירות של alveoli עצמם נפוחים ו הם נוקשים.

עבור רוב ההשראה, alveoli, ואולי, את bronchioles הנשימה נמצאים במצב מכווץ, אשר דומה לתמונה מספר רב של מיקרו-טלקלקסים, הופעתם של הקרנה באונה המושפעת של הריאה ומסבירה את תופעת ההחלשה הנשימה. ברור כי לחץ הרבה יותר גבוה בחלל pleural ואת מערכת הנשימה העליונה נדרש ליישר את הקירות הדבקות של alveoli מאשר בנורמה. זה הלחץ gradient הוא הגיע רק לקראת סוף ההשראה. במהלך תקופה זו, הקירות של alveoli המכילים את exodate להתמוסס, וקול מסוים עולה כי הוא קרא בדרך כלל מדד הקרפיטציו (הקרפיון הראשונית).

קרפיטציה דומה מאוד לרטבים מבעבעים עדינים (חפיסות עדינות), אך שונה בכך שהיא מתרחשת רק בשיא השראה עמוקה ואינה משתנה כאשר אתה משתעל.

כמו כן יש לזכור כי קרפיטציה יכולה להתרחש בתנאים פתולוגיים אחרים, אשר ירידה אוורור של alveoli והפרת הפטנט של ברונכיולס הנשימה, אשר (יחד עם alveoli) במהלך המחצית הראשונה של ההשראה ב מצב מכווץ. מצב זה מתרחש עם דחיסה אטלקטזיס, אוטם ריאות, דלקת ריאות ומחלות אחרות.

הסימנים הפיזיים האופייניים ביותר של השלב ההתחלתי של דלקת ריאות (lobar) lobar (גאות) הם:

• חלשה נשימה שלפוחית ​​הקרנה של האונה המושפעת של הריאה, מלווה במדד הקרפיטציה;
• באותו הקרנה - קהות של כלי הקשה עם גוון טימפאני (פחות סימן קבוע).

שלב המשמורת

השלב של "משמורת" (גובה המחלה) מאופיין בהתמדה של חום גבוה, סימפטומים של שכרות, את המראה של שיעול עם הפרדה "חלוד" וכיח המרה, עלייה בסימנים לכשל נשימתי, ובמקרים מסוימים - לב וכלי דם חוסר יעילות.

כאשר נבדק במשך מספר ימים מתחילת המחלה, ייתכן כי עמדתו הכפויה של המטופל על הצד החולה, הקשורים במעורבות בתהליך הדלקתי של הצדר (פלוריזיס יבש), כמו גם היפירמיה בפנים והזרקת סקלרה בצד תבוסה. עם קורס חמור של המחלה, ציאנוזה עולה עקב אוורור מתקדמת כישלון נשימתי.

בחינת מערכת הנשימה

הנשימה היא תכופה (עד 25-30 או יותר לכל 1 דקות) ושטחית. עם מידה ניכרת של דלקת המשפיעה על שתי אונות או יותר, נוכחות לא רק tachypnea, אלא גם מובהק קשיי נשימה, ובעיקר קוצר נשימה מעורר השראה, השתתפות בנשימה של שריר העזר, נפיחות בנשימות כנפי האף וכדומה.

יש גם פער ניכר במעשה הנשימה של חצי החולה של החזה. בשלב זה של המחלה, רעידות קול ו bronchophonia מתחזקים בצד חולה.

עם כלי הקשה, בולט בולט של כלי ההקשה על האזור הפגוע הוא ציין, לא להגיע, עם זאת, במידה קול בוטה לחלוטין (פמוראלי), המראה של אשר בחולה עם דלקת ריאות לובאר מצביע על היווצרות של exudative פלוריטי.

בשיא המחלה, הפתולוגי הנשימה ברונכיאלית עקב דחיסה של רקמת הריאה תוך שמירה על פטנטיות דרכי הנשימה. מסיבות מפגרות, קריפיטציה לא נשמע, מאז alveoli מלאים לגמרי עם פיברוזיני exudate ו אווריריות הוא איבד. לעתים קרובות, במשך כמה ימים, הרעש של החיכוך של הצדר ממשיך להישמע על האזור הפגוע, אשר נעלמת לאחר מכן.

על רקע הסימנים הגוברים של שיכרון, קצב הלב עולה ל 110 12 לכל 1 דקות. בחלק העליון, רעש סיסטולי תפקודי ניתן לשמוע, במקרים מסוימים, הפרעות קצב.

בקורס לא מסובך של דלקת ריאות, משך תקופת השיא של המחלה בדרך כלל אינו עולה על 7-10 ימים, ולאחר מכן מתחיל שלב ההחלטה.

הסימנים הפיסיים האופייניים ביותר לשלב המשמורת הם:

• הנשימה הסימפונית הפתולוגית בהשלכת האונה המושפעת של הריאה ורעש החיכוך של הצוואר;
• בולט בולט של כלי הקשה.

שלב ההחלטה

שלב הרזולוציה במקרים של מחלה לא מסובכת של המחלה מאופיין בירידה בטמפרטורת הגוף (lytic או יותר מקרים נדירים - ירידה קריטית בכל הביטויים של תסמונת רעילות כללית וכישלון נשימתי, הפסקת שיעול.

כל הממצאים הפתולוגיים מתגלים בשלב של ריפוי עם כלי הקשה והסתערות בהדרגה. יש סוג של "הארה" של צליל הקשה קהה. שוב מתרוקן, כמו בשלב הראשון, רוכש תחילה גוון טימפני, ואז משתקף צליל ריאתי ברור.

בשלב ההשראה, הגוון הסימפוני של הנשימה מחליש, אשר קשורה לירידה דחיסה של רקמת הריאה. בשל פירוק הדרגתי של הפליטה, האוויריות של האלבולי משוחזרת חלקית. הפליטה ממוקמת ליד הקיר. לכן, בדיוק כמו בשלב הראשון של המחלה, נשימה מוחלשת נקבע על החלק המושפע של הריאה במשך זמן מה. בסופו של שאיפה, "שבירה" של alveoli ו ברונכיולס הנשימה שוב מתרחשת, וזה הגורם של קרפיטציה (קרפיטציו redux - הקרפיט האולטימטיבי). שלא כמו בשלב הראשון crepitacio redux הופך להיות סנסורי.

כמו הסרת את exudate ואת היעלמות של בצקת של קירות alveolar להתרחש, גמישות ואוורור של רקמת הריאה, נשימה שלפוחיתית מתחילה להיקבע על הריאות, הקרפיטציה נעלם.

הסימנים הפיסיים האופייניים ביותר של שלב ההחלטה הם

• טמטום של כלי הקשה עם גוון טימפני, אשר מוחלף בהדרגה עם צליל ריאתי ברור;
• נשימה חלשה מוחלשת, אשר עוברת לנשימה שלפוחית;
• את המראה של Redux Redux, עם היעלמות לאחר מכן של תופעה זו ouscultatory.

יש להדגיש כי התיאור המדויק המתואר של ביטויים קליניים של דלקת ריאות לובאר (קרופי) הוא כיום נדיר יחסית. בהקשר זה, המעבדה והסימנים הרדיוגרפיים של המחלה מקבלים משמעות מיוחדת לאבחון.

תלונות של המטופל על דלקת ריאות משותפת

כל הסימפטומים המוקדמים של התפתחות דלקת ריאות לובאר ניתן לחלק לשתי קבוצות:

1. כללי החמצה ו
2. ברונכופולמונרי.

הראשון כולל חום, צמרמורות, כאבי ראש, חולשה כללית וחולשה, חולשה, לקבוצה השנייה - כאב בחזה, שיעול, קוצר נשימה, הפרדת כיח וכדומה.

קדחת

ברוב המקרים, דלקת ריאות לובאר מתחילה בחריפות, עם עלייה פתאומית בטמפרטורת הגוף ל 39-40 מעלות צלזיוס ומעלה, וכאב חזה על פי הביטוי apt של A.L. מיאסניקובה, החולה בדלקת ריאות קרומית, זוכרת את היום ואת השעה שבה התחילה מחלה. עליית טמפרטורת הגוף היא בדרך כלל קדמה על ידי צינה עצומה, שנמשך 3 שעות. עוד חום גבוה (3, -39 ° C) של אופי קבוע (febris continua) עם יומי קטן תנודות בטמפרטורת הגוף, לא יעלה, C °, אשר אופייני מאוד עבור מחלת pneumococcal מסובכת דלקת ריאות. קדחת קבוע יכול להימשך 7-10 ימים, אבל על רקע של טיפול אנטיביוטי נאות תקופה זו בדרך כלל מופחת ל 3-4 ימים.

אם נדנוד טמפרטורת הגוף במהלך היום עולה על 1-2 מעלות צלזיוס (משלשל, קדחתני) ומלווה בצמרמורות או בהכרה עם כל חדש עלייה בטמפרטורת הגוף, יש לחשוב על סיבוכים אפשריים הרסניים וספטיים - אברסינג של דלקת ריאות, התפתחות empeema pleural, אלח דם ואחרים.

בקורס לא מסובך של דלקת ריאות, תקופת החצייה מסתיימת עם ירידה בליטית (הדרגתית) או (לעיתים רחוקות) קריטית (פתאומית) בטמפרטורת הגוף. ירידה קריטית בטמפרטורה עשויה להיות מלווה בסימפטומים של אי ספיקת כלי דם חריפה.

בין הגורמים החשובים ביותר הקובעים את אופי התגובה הטמפרטורה בדלקת ריאות, כיום, מתווכים של דלקת (prostaglandins, leukotrienes, ציטוקינים, עלייה משמעותית שבה, שנצפתה r השיא של תהליך דלקתי הריאות, משפיע על מצב פונקציונלי של thermoregulatory למרכז.

לפיכך, התגובה הטמפרטורה כולה לא רע משקף את הטבע ואת הדינמיקה של דלקתיים תהליך הריאה, כמו גם את היעילות של אנטיבקטריאלי ואנטי דלקתי טיפול. עם זאת, יש לזכור כי הנורמליזציה של טמפרטורת הגוף אינה כשלעצמה פירושה השלמת התהליך הפתולוגי בריאה. יתר על כן, במספר מקרים, היעדר תגובה טמפרטורה היווצרות של דלקת ריאות לובאר, במיוחד ב חולים קשישים או סניליים או חולים מוחלשים הסובלים מקשר חמור מחלות. יכול להיות בעל ערך פרוגנוסטי רציני, המציין ירידה חדה תגובתיות של הגוף.

כאב בחזה

הסימן המוקדם ביותר והמאפיין השני של הופעת דלקת ריאות של לובאר, המעיד על מעורבות בתהליך הדלקתני בעיקר את החלק התחתון של הצוואר הקודקודי הסמוך דיאפרגמה, שבו רשת צפופה של כואב קולטנים.

הסימנים האופייניים ביותר של כאב pleural הוא אופי אינטנסיבי חריף של כאב בחזה, הנובע ו / או הגברה בשיא השראה עמוקה. בדרך כלל הכאב הוא מקומי לחלוטין - והחולה יכול לציין במדויק את המקום של כאב מרבי. הכאב בדרך כלל עולה עם המטופל בהתכופפות הצידה הבריאים, שכן במצב כזה מגדיל הצדר החיכוך המודלק אחד את השני בכל נשימה עמוקה. כאשר מתרחשת תסמונת כאב, המטופלים נוטים לעיתים קרובות לנשום באופן שטחי, בניסיון אינסטינקטיבי להימנע מגרימת הקולטנים הכואבים של הצוואר.

יש לזכור כי עם נגעים של הצורה הסרעפתית, כאב חריף אינטנסיבי יכול להיות ממוקד בחלקים שונים של הבטן, מדמה את התמונה הקלינית של כאלה מחלות כמו cholecystitis חריפה, כיב פפטי של הבטן או 12-gut ואף דלקת חריפה חריפה; כאב בצד שמאל עם דלקת ריאות יכול לדמות חריפה דלקת הלבלב. במקרים אלה, נוכחות של חום גבוה ותסמונת רעלנות כללית מסבכת עוד יותר את האבחון הקליני. עם זאת, ניתוח זהיר של אופי הכאב בבטן, קודם כל, קשר ברור של כאב עם ברוב המקרים, נשימה מאפשרת לך לחשוד כי החולה יש pleuropneumonia ו חיפוש אבחון.

עם pleuropneumonia, כאבים בחזה חריפה הקשורים נשימה בדרך כלל נמשך 2-3 ימים ולאחר מכן נעלמת. אף על פי כן, הרגישות המוגברת של העור באזור הצמח הנגוע עלולה להימשך זמן רב מספיק, גם לאחר השלמת תהליך דלקתי, הגדלת עם היפותרמיה, לאחר מאמץ פיזי, מחלות נשימה וכו '. כזה רגישות כאב מוגבר של הצדר ניתן לזהות על ידי המישוש של האתרים המתאימים בית חזה. יחד עם זאת, המטופל עצמו עם נשימה עמוקה מרגיש לעתים קרובות סוג של אי נוחות באזור זה, אם כי זה לא מאפיין אותו כאב אינטנסיבי.

בקורס לא מסובך של דלקת ריאות של בלואר, כאב בחזה נמשך לא יותר מ 2-4 ימים ויש לו אופי של כאב pleural טיפוסי, אשר מאופיין על ידי:

• אופי אינטנסיבי חריף;
• כאב מקומי מובהק;
• את התרחשות או הגברת הכאב בשיא השראה עמוקה;
• כאב מוגבר בעת כיפוף המטופל לצד בריא.

שיעול הוא סימן אופייני השלישי של pleuropneumonia. כידוע, שיעול מתרחשת על גירוי של קולטנים של העצב התועה, עצב בגרון מעולה, הממוקם הלוע, הגרון, קנה הנשימה, הסמפונות גדולים הצדר. התהליך פתולוגי מותאם רק parenchyma הריאות או הסמפונות הקטן, השיעול אינו מלווה עד כיח לא יקבל את הסמפונות הגדול.

ממש בתחילת המחלה (ב 1-2 ימים של המחלה) שיעול יבש, ללא הפרדה של כיח. זה קשור במעורבות בתהליך דלקתי של הצדר ורגישות מוגברת של קולטני שיעול. שיעול יבש מופיע לעיתים קרובות עם נשימה עמוקה, בו זמנית עם הופעתו או החרפתו של הכאב שתואר לעיל בחזה.

לאחר 1-2 ימים מתחילת המחלה, השיעול מקבל אופי אחר. בשלב זה, תהליך של exudation מתחיל לגדול, ב alveoli, ולאחר מכן בטרמינל ברונכי גדול יש כמות קטנה של exodate ויסקוס צמיג המכיל מספר גדול של leukocytes ולעתים קרובות - אריתרוציטים. כתוצאה מכך, השיעול מלווה שחרור כמות קטנה של צבע "חלוד" ליחה, אשר משקף את ההיווצרות באדום hepatization "רקמת הריאה" אזורים באונת דלקת ריאות.

מדי פעם, עם ליקוי בולט יותר של חדירות וסקולרית להתמקד דלקתית, כיח או אפילו קרישי דם עשויים להופיע כיח. ב "hemoptysis" neobilnye דלקת ריאות סיבוכים אוֹנִי או סניף כיח "חלוד" נמשך זמן קצר יחסית (לא יותר מ 2-3 ימים). בעתיד, כיח בדרך כלל רוכש אופי רירי או מוקו- purulent והוא מופרד כמות קטנה.

הפרדה ארוכה יותר של כיח דם גורמת לאבחון דיפרנציאלי של המחלה עם מחלות כאלה תסמונות כגון שחפת, סרטן ריאות, דלקת ריאות, אוטם שריר הלב, bronchiectasis, אבצס ריאות, tracheobronchitis המורגי ו אחר

בחולים עם דלקת ריאות של לובאר, שיעול יבש (רפלקס) הקשור למעורבות בתהליך הדלקתי של הצדר מופיע ב 1-2 ימים הראשונים מתחילת המחלה. במהלך 2-3 הימים הבאים, כמות קטנה של כיח מופיע, לעתים קרובות "חלוד" בצבע, ובמקרים נדירים - ורידים ו קרישי דם של כיח.

קוצר נשימה

סימן מתמיד של דלקת לובאר, אם כי חומרתו תלויה במידה רבה בחומרת מהלך המחלה, שלב של תהליך דלקתי, כמו גם את נוכחותם של מחלות במקביל של ברונכופולמונרי ו לב וכלי דם מערכת.

בכל מקרה, קוצר נשימה עם דלקת ריאות לובאר הוא ביטוי של כישלון נשימתי בשל שלוש סיבות עיקריות:

• מכבה חלק מהפרנכימה הריאתית מן האוורור הריאתי;
• קשיחות מוגברת של הריאות, אשר מעכב נשימה ומגביל את האוורור של הריאות;
• ירידה ביחסי אוורור-זלוף בריאה המושפעת, מה שגרם לפליטה ימנית של דם ורידי ואפילו להיווצרות שריר ורדי.

מסיבות ברורות, הביטוי הגדול ביותר של קוצר נשימה מגיע לשלב המשמורת. במקרים מסוימים, בדרך כלל אצל מטופלים צעירים שאין להם מחלות כרוניות של הריאות והלב, הנשימה חוסר זה מתבטא רק על ידי תחושה קטנה של חוסר אוויר ו tachypnea הנובעים פיזית עומס.

בדלקת ריאות חמורה, במיוחד בחולים קשישים, כמו גם באנשים עם מלווה מחלות של הסמפונות, הריאות ואת מערכת הלב וכלי הדם, את הופעתה של הנשימה חריפה חוסר יעילות. עלייה משמעותית בתנועות הנשימה, לא רק במאמץ פיזי, אלא גם במנוחה, מלווה בתחושה מכאיבה של חוסר אוויר סימנים אובייקטיביים לכישלון נשימתי - צנתור "אפור השתתפות בשרירי תמיכה נשימתיים, טכיקרדיה מ.

שיעור הנשימה בחולה עם דלקת ריאות ל -24 דקות או יותר נחשב לקורס חמור של דלקת ריאות המחייב אשפוז במחלקה לטיפול נמרץ.

תסמונת הרעלה כללית

זה היה שהוזכר לעיל כי אחד הסימנים הקליניים העיקריים של דלקת ריאות לובאר היא עלייה משמעותית בטמפרטורת הגוף, מלווה אחרים תופעות של תסמונת רעלנות כללית עם חולשה כללית, חולשה, הזעה, כאבי ראש, בלבול (הזיות, הזיות ואפילו הפסד התודעה).

לעיתים קרובות יש גם הפרעות בתפקוד של איברים ומערכות אחרים: ירידה חדה בתיאבון, חומרתו אזור אפיגסטרי, שרפרף לא יציב, גזים, מיאלגיה, ארתרלגיה, הפרעות קצב, לב וכלי הדם חוסר יעילות.

חולשה כללית היא אחד הביטויים החשובים ביותר של תסמונת רעילות כללית רבים במקרים יש ערך פרוגנוסטי, במידה מסוימת המשקפת את הדינמיקה של התהליך הדלקתי ריאות. עם דלקת ריאות משותפת (מקוטעת), חולשה כללית מתרחשת מהשעות הראשונות של המחלה, במהירות גדל, מגיע למקסימום תוך 1-2 ימים.

במקרים חמורים, אדינמיה מופיעה. כל פעילות גופנית גורמת לתחושה מכאיבה של חולשה. חולים עם קושי יכולים להרים את הידיים, לשבת במיטה, אפילו לפקוח את העיניים. אדינמיה קשה זו מלווה בדרך כלל עם עלייה בולטת בנשימה (יותר מ 30 דקות 1), טכיקרדיה (קצב הלב - 100-120 דקות 1), ירידה סיסטולית לחץ דם דיאסטולי, וכמו כן, יש ערך פרוגנוסטי רציני, המציין את ההתקשרות של נשימה מובהקת Cardiovascular חוסר יעילות.

בהקשר זה, חשוב לזכור כי כל עלייה בטמפרטורת הגוף על ידי 1C בחולים שאין להם סימפטומים שיכרון או ירידה תפקוד הלב וכלי הדם, מלווה עלייה בקצב הלב של רק 10-12 שבץ לכל 1 דקות. לכן, התרחשות של טכיקרדיה ו tachypnea בחולה עם דלקת ריאות לובאר על רקע רגיל או מעט טמפרטורת הגוף מוגברת מציין שיכרון מסומן ויש לו פרוגנוסטי שלילי במיוחד משמעות.

עם שיכרון פחות חמור בחולים עם דלקת ריאות, יש סימנים של hypodynamia. הם יכולים לקום מהמיטה, ללכת לשירותים, לנסות לעשות קצת עבודה בבית, למשל, להכין מיטה, לבשל אוכל וכו גורם תחושה של חולשה ו טכיקרדיה.

לעתים קרובות, חולים עם דלקת ריאות לובאר במשך זמן רב, גם לאחר מנרמל את טמפרטורת הגוף ואת הפחתת פיזית ורנטגן סימנים של תהליך פתולוגי של הריאות, נשמר תסמונת אסתטית בולטת נשמרת. ביצוע המאמץ הפיזי הרגיל בעבר (הליכה לאורך הרחוב, נסיעה בתחבורה, ניקוי דירה וכו ') גורם עייפות מהירה, חולשה, רצון להירגע. סימפטומולוגיה כזו מציינת את נוכחותם של חולים עם דלקת ריאות, כולל סמויה סמויה אשר יש לקחת בחשבון בעת ​​מינוי שיקום אישי תוכניות.

הדינמיקה של התופעות המתוארות של חולשה כללית בחולה עם דלקת ריאות יכולה לשמש קריטריון נוסף חשוב לאפקטיביות הטיפול ולרתיעה של התהליך הדלקתי בריאות. לדוגמה, ירידה מהירה יחסית חולשה כללית זמן קצר לאחר נורמליזציה של טמפרטורת הגוף צמצום הסימנים הפיסקליים והרדיוגרפיים של דלקת ריאות מצביע על מהלך חיובי מחלה. נהפוך הוא, צמיחה מהירה של חולשה כללית בשלב מאוחר יותר של המחלה או אפילו תקופת ההחלמה מצביעה על היווצרות אפשרית של הרסני-הרסני ואחרות סיבוכים. דלקת ריאות, למשל exorative pleorisy, pericarditis, hyperinfection, וכדומה.

מזיע

זה גם שייך למספר סימנים קליניים מתמשכים של תסמונת רעלים כללית בחולים עם דלקת ריאות. ברוב המקרים, הזעה יש קשר ברור עם התגובה הטמפרטורה בולטת ביותר עם ירידה בטמפרטורת הגוף, במיוחד כאשר השכיחות הקריטי שלה.

במקרים אחרים, הזעה מופרזת יחד עם תסמונת אסתנית מצב subfebrile הוא ציין במהלך זמן רב לאחר דלקת ריאות מועברת, המציין החלטה לא מספקת של דלקתיים תהליך.

הפרעות בתודעה, המתפתחות אצל חלק מהחולים עם דלקת ריאות של לובאר, קשורות לעיתים קרובות לתסמונת רעילות כללית ומציינות את חומרת התהליך הדלקתי. לרוב הם מתפתחים אצל חולים קשישים וחולי סניטריים, במיוחד עם אוסקולומה כרונית או עם גרסאות אחרות של אנצפלופתיה כרונית. במקרים אלה, הפרעות נפשיות יכולות להגיע לרמה של תרדמת מוחית המדמה את התפתחותו של אונק. עם זאת, בתמונה הקלינית של המחלה, סימפטומים נוירולוגיים מוחיים כלליים השולטים, הקשורים שיכרון כללי בצקת המוח.

וריאציה נוספת של הפרעת התודעה היא הזיות והזיות, אשר מופיעות בדרך כלל על רקע עלייה משמעותית ומהירה בטמפרטורת הגוף כבר בתחילת המחלה.

תסמונת המעי הכללי בחולים עם דלקת ריאות של לובאר היא בעלת ערך אבחנתי ופרוגנוסטי רב, המשקף במידה מסוימת את חומרת התהליך הדלקתי בריאות. הוא כולל את הביטויים הקליניים הבאים:

• חום עם צמרמורת;
• חולשה כללית, חוסר פעילות גופנית או אדינמיה;
• הזעה קשה;
• הפרעות תודעה (הזיות, הזיות, סימני אנצפלופתיה, תרדמת מוחית עם תסמינים נוירולוגיים מוחיים);
• הפרת תפקודם של איברים ומערכות אחרים (מערכת הלב וכלי הדם, דרכי העיכול, הכבד והכליות, מערכת האיברים האנדוקריניים וכו ').

בדיקה גופנית

תוצאות החקירה הגופנית של חולה עם דלקת ריאות (פנאומטית) לובאר תלויות, קודם כל, על שלב התפתחות המחלה, חומרת דלקת ריאות ונוכחות של סיבוכים אלה או אחרים.

ilive.com.ua

דלקת ריאות בשלב ההחלטה אבל אחרי שבוע יש טמפרטורה

לבנות you

סבטלנה

כנראה קר, כי לאחר חסינות אנטיביוטיקה הוא נחלש, יש צורך לשתות ויטמינים ופרוביוטיקה.

אירינה לו

תמיד לספר לרופא.

שלב אפס

ובכן, כמעט לא הישנות, יש לך כבר אנטיביוטיקה כי הם סטריליים. זה כנראה זיהום ויראלי, או קרבים נשברים לאחר אנטיביוטיקה, כמה rotaviruses או משהו אחר ...
המחלה רצינית, ואחרי תרופות כאלה הכל יכול להיות, ואת הכבד הלבלב יכול להיות מופרע ...

ניקולאי ניבוקובה

חובה לתאר את כל התצפיות לרופא הילד

יצחק יוליה

התקשר לאמבולנס, יכול להיות הכל.

זינה זיטה

אין אנטיביוטיקה סינתטית מסירה וירוסים, פטריות וטפילים. אתה דלקת prichna אינו ידוע, כמו גם רופאים. הגדר אותו על hemoscanner ולנקות את הפתוגן. אחרת, אתה יכול להביא את המחלה לתוצאה קטלנית.

נטליה צ'רנישובה

ההתערבות של הרופא היא חובה. האמבולנס.

חתולים ולדימיר

אתה יכול. חסינות נגמל + זיהום נוסף. לא בקבלה, אלא להזמין אמבולנס... מילף.

אלנה מולכנובה

בעיות עם הריאות של אדם ייסורים כל החיים להמשיך בטיפול

Sun.vera

אחרי דלקת ריאות, הטמפרטורה חצי שנה שמרה על 34-35. זה לא שפעת, אשר נרפא במהירות. שתיתי איסלנדית, דשא, קונקו - (רע) ואוספי עשב נזיריים.

איך נראה דלקת ריאות על צילומי רנטגן?

דלקת ריאות על צילומי רנטגן מאופיינת על ידי אזורים של האפלה. הם מצביעים על נוכחות של חדירה (מוקד דליל נפוח) ברקמת הריאה.

צילום רנטגן יכול להראות עד כמה התפשטו החושך, צורותיו, קווי המתאר שלו, כמותו ומיקומו.

הממדים יכולים להיות בגדלים שונים. הם מחולקים

• קטנים מוקדי, בגודל של אשר מגיע 3 מ"מ;
• אמצע גובה - 3 עד 7 מ"מ;
• גדול מוקד, להגיע 7-12 מ"מ.

כמו כן, הפסקות יכול להיות סך, סיכום ביניים, נפוץ. לפיכך, קרני ראות של הריאות בדלקת ריאות היא חלק בלתי נפרד מהטיפול.

שכיחות דלקת ריאות

דלקת הריאות יכולה להתרחש הן במבוגרים והן בילדים. אצל ילדים זה שכיח יותר, שכן מערכת הנשימה והחסינות נמצאות בשלב ההתפתחותי שלהן.

גורמי סיכון:

• היפותרמיה של הגוף;
• רגורגיטציה תכופה של תינוקות;
• מחסור בוויטמין D;
• טרום הילד;
• תזונה לקויה;
• beriberi ואנמיה;
• ירידה בחסינות;
• אקולוגיה רעה;
• תנאי מחייה גרועים;
• עישון או עישון ההורים;
• מומים מולדים שונים ומחלות הקשורות למערכת הריאות;
• הפרעות עצבים.

החשיבות של צילומי רנטגן ריאות בדלקת ריאות

תפקיד חשוב באבחון ניתנת לרנטגן, שכן אין בדיקות אחרות יכול לספק מידע אמין. לפני רנטגן החזה, המשימה היא לא רק כדי לקבוע את מוקד הנגע, אלא גם כדי ליצור תמונה של מגוון מורפולוגי של הפתולוגיה. זה יכול להיות מוקד, croup, שבר, מעורב, ניקוז, וכו ' האזורים המחשיכים על הרנטגן צבועים בצבע בהיר, ובאזורי ההארה בחושך.

מהו השלב של רזולוציה של דלקת ריאות על הרדיוגרף?

עם רזולוציה של דלקת ריאות, הסימנים הבאים יתגלו על roentgenogram:

1. באתר של דלקת, המבנה הריאתי מועשר עם אלמנטים קטנים.
2. השורש מתרחב.
3. מימדי הצל מצטמצמים.
4. כהה מצטמצם.

סימנים אלה של פתרון דלקת ריאות ניתן לראות במשך מספר חודשים עד הגוף האנושי מתאושש.עם דלקת של הריאות, תקופת ההחלמה נמשכת לאט.

כיצד נראים סיבוכים של דלקת ריאות על התמונות? סיבוכים לאחר דלקת ריאות יש גם את המאפיינים שלהם על roentgenogram. לדוגמה, מורסה מזוהה על ידי הופעת חללים של התפרקות של רקמת הריאה, אשר מתמזגים אחד עם השני. Exorative pleurisy נקבע בתמונות עקב עמעום של השדה הריאתי התחתון. אבחון רנטגן של דלקת ריאות יכול לתת את התוצאות המדויקות ביותר של המחלה.

דלקת ריאות אצל ילדים

לרוב המחלה משפיעה על הגוף של הילד. האטיולוגיה של דלקת ריאות מחולקת:

• חיידקי;
• וירוס
• mycoplasmal;
• rickettsial;
• fungal;
• אלרגיות;
• הנגרמת על ידי פלישה ל helminths.

הסימפטומים של דלקת ריאות אצל ילדים קשורה בצורה של המחלה ואת מהלך המחלה. אלה העיקריים הם:

1. טמפרטורת הגוף מוגברת.
2. עייפות מהירה.
3. כאב ראש.
4. אי נוחות בריאות או מתחת להמות הכתפיים.
5. שיעול.
6. שיכרון כללי של הגוף.

כאשר מקשיבים, נטייה, נשימה קלה, קרפיטציה.

המבנה הריאתי על הרנטגן נראה משופר. בדיקת דם יכולה להראות עלייה בתאי הדם הלבנים וב- ESR.

סיבוכים של דלקת ריאות כוללים תצורות סגול שיכול להיות מחוץ לריאות ולגרום אוטיטיס מדיה, pyelonephritis, דלקת הלב, דלקת בלב, אשר נדירה, דלקת קרום המוח ו אחר

סיבוכים אפשריים בריאות:

1. שרירי הריאה.
2. דלקת של הקליפה החיצונית של האורגן - פלוריסי.
3. הצטברות של גזים או אוויר של הצדר - pneumothorax.

כדי למנוע סיבוכים כאלה, יש צורך להתחיל בטיפול עם אנטיביוטיקה בזמן.

טיפול בדלקת ריאות אצל ילדים

אם המחלה חמורה, הטיפול מתבצע בבית החולים. ילדים מתחת לגיל שנה כפופים לאשפוז מיידי.

הטיפול הוא בעל אופי מורכב וכולל את ההליכים הבאים:

• מרשם תרופות etiotropic;
• אם יש חוסר נשימה, oxygenotherapy מתבצעת;
• תרופות מרשם כדי לשפר את המוליכות הסימפונות;
• אמצעים המשמשים לשיפור תנועת הדם;
• טיפול שנועד לשפר את הנשימה רקמות;
• מינוי כספים כדי לשפר תהליכים מטבוליים בגוף.

במהלך המחלה הילד צריך לאכול בשל הגיל, אבל המזון צריך להיות חוסך רווי ויטמינים ומינרלים. לאור העובדה שהילד משתעל ללא הרף, מזונות המעצבנים את הלוע צריכים להיכלל בתזונה. הילד צריך לשתות הרבה נוזלים. אלה יכולים להיות מרקים של דומדמניות, דומדמניות, דומדמניות, ג 'לי ו compotes. בתקופת הטיפול, טיפול אנטיביוטי הוא חובה.

פרוגנוזה של התאוששות

אם הטיפול היה התחיל בזמן, אז את ההחלמה להחלמה היא חיובית. באופן כללי, התאוששות מלאה באה חודש לאחר המחלה.

אם אנטיביוטיקה מתחילה בזמן, שנמשך בין 7 ל 14 ימים, דלקת נפתרת תוך 2-4 שבועות. זה יכול להיות מאושר על ידי צילומי רנטגן.

ב דלקת ריאות קשה, אנטיביוטיקה נקבעו במשך שבועיים או יותר. ניוון של דלקת במקרה זה יכול להימשך 1-2 חודשים.

אם אינך מבקש עזרה רפואית בזמן, ייתכן שיש סיבוכים שתוארו לעיל. בילדות, כאשר אין טיפול מספיק, הסיכוי לתוצאות קטלניות הוא גבוה.

לאחר השחרור מבית החולים, ילדים רשומים במרפאה, שם מבוצעת בדיקה סדירה של פולמונולוג ואוטולירינגולוג.

בנוסף, הרופא רושם פיזיותרפיה וטיפול גופני עם התעמלות נשימתית. זה תורם ההתאוששות המהירה של הגוף. אם קיימת אפשרות כזו, מומלץ לעבור תקופת הבראה בסנטוריום ייעודי. ובכן עוזר צמחי מרפא באמצעות צמחי מרפא כגון שורש altea, קמומיל, מרווה, פיל, אמא החורגת. בבית, טיפול עם חרדל טיח, אמבטיות רגל, שאיפות עם אלקליס ועשבי תיבול, compresses ו יוד רשת על אזור החזה מוחל. עיסוי החזה הוא גם prescribed.

מניעת מחלות

המניעה העיקרית של דלקת ריאות היא אורח חיים בריא של ההורים, במיוחד האם נושאת את הילד.לאחר הלידה של התינוק צריך להיות האכלה במועד מלא שלו, בעתיד - פעילויות הרפיה.

מניעה משנית מכוונת לפעולות הבאות:

1. מניעה וטיפול במחלות בדרכי הנשימה.
2. בשלב הראשוני של המחלה רצוי לאשפז מיד את הילד.
3. בזמן צריך לטפל עם היפוטרופיה, רככת ולשפר חסינות.
4. אל תתנו דלקת כרונית להתרחש.

.

עם הטיפול הנכון של דלקת ריאות מסובכת, תוצאה חיובית של המחלה אפשרי. אם הילד חולה, לא עצמית תרופות, מיד לחפש טיפול רפואי. אבחון רנטגן של דלקת ריאות יהיה לקבוע במדויק את האבחנה של הילד, אשר יסייע בעתיד בטיפול שלו. תמונה רנטגן יכול להצביע על האזור המדויק של דלקת, את מידת הנזק הריאות ואת התואר.

respiratoria.ru

מאמרים קשורים