Comas: classificazione, segni, principi di trattamento

Coma - uno stato di completa incoscienza, quando una persona non risponde a questo. In coma senza stimolo (esterna o interna) non è in grado di portare una persona alla vita. Questa condizione di terapia intensiva di pericolo di vita, perché, oltre alla perdita di coscienza, coma quando ci sono anomalie negli organi vitali (respiratori e cardiaci).

Mentre in coma, una persona non è a conoscenza di alcun mondo esterno, né se stesso.

Il coma è sempre una complicazione di qualsiasi malattia o condizione patologica (avvelenamento, trauma). Tutti i coma hanno un certo numero di segni comuni, indipendentemente dalla causa del loro verificarsi. Ma ci sono anche differenze nei sintomi clinici in diversi tipi di com. Il trattamento del coma deve essere effettuato in condizioni di reparto di rianimazione. Ha lo scopo di mantenere le funzioni vitali del corpo e prevenire la morte del tessuto cerebrale. In questo articolo si impara cosa sono il coma, che caratterizzano e quali sono i principi di base del trattamento del coma.

Qual è la base del coma?

Alla base del coma si trovano due meccanismi:

• lesioni diffuse bilaterali della corteccia cerebrale;
• lesione primaria o secondaria del tronco cerebrale con la formazione reticolare localizzata in esso. La formazione reticolare mantiene il tono e lo stato attivo della corteccia cerebrale. Quando la formazione reticolare "si spegne", l'inibizione profonda si sviluppa nella corteccia cerebrale.

La lesione primaria del tronco cerebrale è possibile in condizioni come l'ictus, traumi cerebrali, processo tumorale. Disturbi secondari si verificano durante i cambiamenti metabolici (per avvelenamento, malattie endocrine, ecc.).

È possibile una combinazione di entrambi i meccanismi di sviluppo del coma, che viene osservata più spesso.

Come risultato di questi disturbi, la normale trasmissione degli impulsi nervosi tra le cellule cerebrali diventa impossibile. Allo stesso tempo, il coordinamento e l'attività coordinata di tutte le strutture sono persi, vengono trasferiti al regime autonomo. Il cervello sta perdendo le sue funzioni di gestione su tutto l'organismo.

Classificazione com

Gli stati comatosi sono solitamente divisi in caratteri diversi. Il più ottimale sono due classificazioni di fattore causale e il grado di depressione della coscienza (profondità coma).

Quando dividendo per causale fattore coma tutti convenzionalmente classificati in coma con disturbi neurologici primari (quando la base per il processo di sviluppo servita coma sé il sistema nervoso) e disturbi neurologici secondari (quando il danno cerebrale si è verificato indirettamente nel corso di un processo di malattia è il sistema nervoso). Conoscere la causa di un coma consente di determinare correttamente la tattica del trattamento di un paziente.

Quindi, a seconda delle ragioni che hanno portato al coma, ci sono tali tipi di com: neurologico (primario) e origine secondaria.

Genesi neurologica (primaria):

• traumatico (con trauma craniocerebrale);
• cerebrovascolare (con disturbi vascolari acuti della circolazione sanguigna nel cervello);
• epilettico (il risultato di epi-crisi);
• meningoencefalite (il risultato di malattie infiammatorie del cervello e delle sue membrane);
• ipertensivo (a causa di un tumore nel cervello e nel cranio).

Genesi secondaria:

• endocrino (diabete diabetico (di diversi tipi), e thyrocardiac ipotiroidismo nelle malattie della tiroide ghiandola, gipokortikoidnaya insufficienza surrenalica acuta, gipopituitarnaya in mancanza totale di ormoni pituitari);
• tossico (in caso di insufficienza renale o epatica, in caso di avvelenamento con qualsiasi sostanza (alcol, farmaci, monossido di carbonio, e così via), con colera, con un sovradosaggio di droghe);
• ipossico (con insufficienza cardiaca grave, broncopneumopatia ostruttiva, anemia);
• Coma sotto l'influenza di fattori fisici (surriscaldamento termico o sovraraffreddamento, shock elettrico);
• coma con una significativa carenza di acqua, elettroliti e il cibo (la fame, quando vomito sfrenato e diarrea).

Secondo le statistiche, la causa più comune di ictus è un grumo, al secondo posto v'è una dose eccessiva del farmaco, il terzo - le complicanze del diabete.

La necessità di una seconda classificazione è dovuto al fatto che di per sé un fattore causale non riflette la gravità del paziente che è in coma.

A seconda della gravità della condizione (la profondità della depressione di coscienza), ha deciso di assegnare i seguenti com:

• I grado (lieve, subcorticale);
• II grado (moderato, antero-laterale, "iperattivo");
• III grado (profondo, posterolaterale, "flaccido");
• IV grado (trascendentale, terminale).

Una netta separazione dei gradi di coma è piuttosto difficile, poiché la transizione da uno stadio all'altro può essere molto rapida. Questa classificazione si basa su vari sintomi clinici che corrispondono a un certo stadio.

Sintomi di coma

Laurea di primo grado

Si chiama subcorticale, perché in questa fase, l'attività della corteccia cerebrale è inibita e la disinibizione delle parti del cervello più profonde, chiamate formazioni sottocorticali. È caratterizzato da tali manifestazioni:

• sentendo che il paziente è in un sogno;
• disorientamento completo del paziente in atto, tempo, personalità (è impossibile disinibire il paziente);
• mancanza di risposte alle domande poste. Forse motto inarticolato, la pubblicazione di vari suoni al di fuori della comunicazione con ciò che sta accadendo dall'esterno;
• la mancanza di una reazione normale a uno stimolo del dolore (cioè una reazione debole e molto lenta, per esempio, con un ago pugnalato il paziente non lo ritira immediatamente, ma si flette o si indebolisce debolmente dopo un certo periodo di tempo dopo l'applicazione di irritazione dolorosa);
• i movimenti spontanei attivi sono praticamente assenti. A volte, i movimenti di succhiare, masticare e deglutire possono manifestarsi come manifestazione di riflessi cerebrali, che sono normalmente soppressi dalla corteccia degli emisferi cerebrali;
• tono muscolare elevato;
• i riflessi profondi (ginocchio, Achille e altri) aumentano e le superfici (corneali, plantari e altre) sono depresse;
• possibili sintomi patologici del piede e del carpo (Babinsky, Zhukovsky e altri);
• la reazione della pupilla alla luce è preservata (costrizione), lo strabismo, i movimenti spontanei dei bulbi oculari possono essere osservati;
• mancanza di controllo sugli organi pelvici;
• la respirazione di solito autosufficiente è preservata;
• dal lato dell'attività cardiaca c'è un aumento della frequenza cardiaca (tachicardia).

Coma II grado

In questa fase, l'attività delle formazioni sottocorticali è inibita. I disturbi scendono verso le parti anteriori del tronco cerebrale. Questo stadio è caratterizzato da:

• l'apparizione di convulsioni toniche o brividi periodici;
• assenza di attività linguistiche, il contatto verbale è impossibile;
• un forte indebolimento della reazione al dolore (leggera oscillazione dell'arto quando si applica una puntura);
• oppressione di tutti i riflessi (sia superficiali che profondi);
• restringimento delle pupille e la loro debole reazione alla luce;
• aumento della temperatura corporea;
• aumento della sudorazione;
• brusche fluttuazioni della pressione sanguigna;
• tachicardia marcata;
• violazione della respirazione (con pause, con arresti, rumoroso, con diverse profondità di respiro).

Coma III grado

I processi patologici raggiungono il midollo allungato. Il rischio per la vita aumenta e la previsione per il recupero peggiora. Lo stadio è caratterizzato dai seguenti segni clinici:

• Le reazioni protettive in risposta allo stimolo del dolore si perdono completamente (il paziente non sposta nemmeno un arto in risposta all'iniezione);
• non ci sono riflessi superficiali (in particolare, riflessi corneali);
• una forte diminuzione del tono muscolare e dei riflessi tendinei;
• le pupille sono dilatate e non rispondono alla luce;
• la respirazione diventa superficiale e aritmica, non molto produttiva. Nell'atto del respiro, è coinvolta la muscolatura addizionale (muscoli della cintura della spalla), che normalmente non si osserva;
• la pressione sanguigna è ridotta;
• sono possibili crampi periodici.

Coma IV grado

In questa fase, non ci sono segni di attività cerebrale. Questo si è manifestato:

• assenza di tutti i riflessi;
• l'allargamento più ampio possibile degli alunni;
• atonia muscolare;
• mancanza di respiro indipendente (solo la ventilazione artificiale supporta l'apporto di ossigeno del corpo);
• la pressione sanguigna scende a zero senza farmaci;
• una caduta della temperatura corporea.

Raggiungere un coma di grado IV ha un alto rischio di esito fatale, avvicinandosi al 100%.

Va notato che alcuni sintomi di diverse fasi del coma possono differire a seconda della causa del coma. Inoltre, alcuni tipi di coma hanno sintomi aggiuntivi, in alcuni casi sono diagnostici.

Caratteristiche cliniche di alcune specie di coma

Coma cerebrovascolare

Diventa sempre il risultato di una catastrofe vascolare globale (ictus ischemico o emorragico, rottura di un aneurisma), quindi si sviluppa all'improvviso, senza precursori. Di solito la coscienza si perde quasi all'istante. Allo stesso tempo, il paziente ha la faccia arrossata, la respirazione roca, l'ipertensione, un polso teso. Oltre ai sintomi neurologici, peculiari del coma, vi sono sintomi neurologici focali (per esempio, un volto inclinato, l'inflazione di una guancia durante la respirazione). Il primo stadio del coma può essere accompagnato da agitazione psicomotoria. Se si verifica un'emorragia subaracnoidea, vengono determinati i sintomi meningei positivi (muscoli del collo rigidi, sintomi di Kernig, Brudzinsky).

Coma traumatico

Poiché di solito si sviluppa a causa di una grave lesione alla testa, è possibile rilevare danni alla pelle sulla testa del paziente. Ci possono essere sanguinamento dal naso, orecchio (a volte perdite di liquido cerebrospinale), lividi intorno agli occhi (un sintomo di "occhiali"). Abbastanza spesso gli alunni hanno una dimensione diversa a destra e a sinistra (anisocoria). Inoltre, come nel coma cerebrovascolare, vi sono segni neurologici focali.

Coma epilettico

Di solito è una conseguenza di ripetuti uno dopo l'altro. Con questo coma, la faccia del paziente acquisisce una sfumatura cianotica (se l'attacco è stato molto recentemente), le pupille si allargano e non rispondono alla luce, ci possono essere tracce del morso della lingua, schiuma sulle labbra. Quando gli attacchi si fermano, le pupille sono ancora larghe, il tono muscolare diminuisce, i riflessi non vengono chiamati. Ci sono tachicardia e respiro rapido.

Coma meningoencefalitico

Si verifica sullo sfondo di una malattia infiammatoria esistente del cervello o delle sue membrane, quindi è raramente improvvisa. C'è sempre un aumento della temperatura corporea, di vari gradi di sintomi meningei. È possibile un'eruzione cutanea sul corpo. Nel sangue c'è un aumento significativo del contenuto di leucociti e ESR, e nel liquido cerebrospinale c'è un aumento della quantità di proteine ​​e leucociti.

Coma iperteso

Si verifica a seguito di un significativo aumento della pressione intracranica in presenza di un'educazione aggiuntiva nella cavità cranica. Il coma si sviluppa a causa della compressione di alcune parti del cervello e della sua infrazione nella clavicola di un nervo cerebellare o di una grande apertura occipitale. Questo coma è accompagnato da bradicardia (rallentamento della frequenza cardiaca), diminuzione della frequenza respiratoria, vomito.

Coma epatico

Si sviluppa gradualmente sullo sfondo dell'epatite o della cirrosi epatica. Dal paziente arriva un odore di fegato specifico (l'odore di "carne cruda"). Le coperture della pelle sono gialle, con emorragie appuntite e punti di graffio. I riflessi tendinei sono aumentati, ci possono essere convulsioni. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca sono bassi. Le pupille sono dilatate. Il fegato del paziente è ingrandito. Ci possono essere segni di ipertensione portale (ad esempio, "testa di medusa" - espansione e tortuosità delle vene sottocutanee dell'addome).

Coma renale

Si sviluppa anche gradualmente. Il paziente emette un odore di urina (ammoniaca). Le coperture della pelle sono asciutte, grigio pallido (come se sporco), con tracce di graffi. Ci sono gonfiore nella zona della parte bassa della schiena e degli arti inferiori, il gonfiore del viso. La pressione arteriosa è bassa, i riflessi tendinei sono alti, le pupille sono strette. Possono esserci contrazioni muscolari involontarie in gruppi muscolari separati.

Coma alcolico

Si sviluppa gradualmente quando si abusa di alcol e si prende troppo. Naturalmente, c'è un odore di alcol (ma dovresti tenere a mente che se c'è questo sintomo di un coma, ci può essere un altro, per esempio, traumatico. Solo una persona potrebbe bere alcolici prima dell'infortunio). La frequenza cardiaca aumenta e la pressione sanguigna diminuisce. Le coperture della pelle sono rosse, bagnate di sudore. Il tono muscolare e i riflessi sono bassi. Le pupille sono strette.

Coma in avvelenamento da monossido di carbonio

Questo coma è accompagnato da una tachicardia con bassa pressione arteriosa, respiro superficiale (possibile paralisi respiratoria). Caratterizzato da pupille ampie senza risposta alla luce. Un sintomo molto specifico è la carnagione e le mucose: rosso ciliegia (questo colore dà carbossiemoglobina), gli arti possono essere bluastri allo stesso tempo.

Coma per avvelenamento con sonniferi (barbiturici)

Coma si sviluppa gradualmente, essendo una continuazione del sonno. Tipica bradicardia (bassa frequenza cardiaca) e bassa pressione sanguigna. La respirazione diventa superficiale e rara. La pelle è pallida L'attività riflessa del sistema nervoso è così oppressa che non c'è reazione al dolore, i riflessi tendinei non sono chiamati (o sono fortemente indeboliti). Aumento della salivazione

Coma con un'overdose di droghe

È caratterizzato da un calo della pressione sanguigna, una diminuzione della frequenza cardiaca, un polso debole e una respirazione superficiale. Labbra e polpastrelli hanno un colore cianotico, la pelle è secca. Il tono muscolare è fortemente indebolito. Caratterizzato dalle cosiddette pupille "punto", così ristretto. Ci possono essere tracce di iniezioni (anche se questo non è necessario, dal momento che il modo di uso di droghe può essere, per esempio, intranasale).

Coma diabetico

È più corretto dire non in coma, ma in coma. Perché possono essere diversi con il diabete. Questo chetoacidotico (con l'accumulo di prodotti del metabolismo dei grassi nel sangue e l'aumento dei livelli di glucosio), ipoglicemico (con una diminuzione del livello glucosio e eccesso di insulina), iperosmolare (con grave disidratazione) e lattacidemica (con eccesso di acido lattico nel sangue). Ognuna di queste specie ha i suoi segni clinici. Quindi, per esempio, con il coma chetoacidotico c'è un odore di acetone dal paziente, la pelle è pallida e secca, le pupille sono ristrette. Con il coma ipoglicemico, non si avvertono odori estranei dal paziente, la pelle è pallida e umida e le pupille sono dilatate. Naturalmente, nel determinare il tipo di coma diabetico, il ruolo principale è svolto da ulteriori metodi di indagine (la quantità di glucosio nel sangue, nelle urine, la presenza di acetone nelle urine e così via).

Principi di trattamento del coma

Il coma è una condizione, prima di tutto, che richiede misure urgenti per mantenere l'attività vitale del corpo. Queste misure sono prese indipendentemente dal motivo che ha causato il coma. La cosa principale è non lasciare che il paziente muoia e mantenga il più possibile le cellule cerebrali da eventuali danni.

Le misure che forniscono le funzioni vitali del corpo includono:

• sostenere la respirazione. Se necessario, si esegue la sanificazione delle vie respiratorie per ripristinare la loro pervietà (i corpi estranei vengono rimossi, raddrizzati lingua infossata), condotto dell'aria, maschera di ossigeno installata, ventilazione artificiale;
• supporto del sistema circolatorio (uso di farmaci che aumentano la pressione sanguigna in ipotensione, e riducendo con l'ipertensione; significa che normalizzi il ritmo cardiaco; normalizzazione del volume di sangue circolante).

Le misure sintomatiche sono anche utilizzate per rimuovere le violazioni esistenti:

• grandi dosi di vitamina B1 per sospetto avvelenamento da alcol;
• anticonvulsivanti in presenza di convulsioni;
• farmaci antiemetici;
• sedativi durante l'eccitazione;
• glucosio per via endovenosa (anche se la causa del coma non è nota, perché il rischio di danno cerebrale da basso livello di glucosio nel sangue è più alto che alto. L'introduzione di una certa quantità di glucosio ad alto contenuto di esso nel sangue non farà molto male);
• lavanda gastrica in caso di sospetto avvelenamento con droghe o cibo di scarsa qualità (compresi i funghi);
• farmaci per ridurre la temperatura corporea;
• se ci sono segni di un processo infettivo, è indicato l'uso di antibiotici.

Al minimo sospetto di trauma al rachide cervicale (o se non è possibile escluderlo), è necessaria la stabilizzazione di quest'area. Di solito con questo scopo un pneumatico è usato nella forma di un colletto.

Dopo aver determinato la causa, che ha causato qualcuno, trattano la malattia sottostante. Quindi è già prescritta una terapia specifica contro un particolare disturbo. Questo può essere l'emodialisi in caso di insufficienza renale, la somministrazione di Naloxone in caso di overdose di farmaci e persino di intervento chirurgico (ad esempio con ematoma cerebrale). Il tipo e la quantità di trattamento dipende dalla diagnosi stabilita.

Il coma è una complicazione pericolosa per la vita di un certo numero di condizioni patologiche. Richiede cure mediche immediate, poiché può portare alla morte. C'è una grande varietà di specie a causa del gran numero di condizioni patologiche che possono complicarle. Il trattamento del coma viene effettuato nelle condizioni dell'unità di terapia intensiva e mira a salvare la vita del paziente. Allo stesso tempo, tutte le misure dovrebbero garantire la conservazione delle cellule cerebrali.