Paralisi sopranucleare progressiva: sintomi, trattamento

La paralisi sopranucleare progressiva (sopranucleare) è una malattia neurodegenerativa relativamente rara del gruppo delle taupatie, chiamata anche malattia di Steele-Richardson-Olszewski. I suoi sintomi sono una conseguenza dell'accumulo nei neuroni del cervello di una proteina patologica. Il processo è irreversibile e progressivo e in uno stadio significativo si forma un quadro clinico piuttosto caratteristico.

Studiare la storia

Fino alla metà del XX secolo, questa malattia non era considerata come una nosologia indipendente, era erroneamente interpretata come le conseguenze dell'epidemia epidemica allora diffusa. Il fatto è che un gran numero di casi di parkinsonismo postencefalitico polimorfico mascherava le patologie più rare che erano considerate forme atipiche. E in assenza di qualsiasi storia di dati per la neuroinfection, si presumeva che i pazienti trasferissero l'encefalite in una forma cancellata (subclinica) e non diagnosticata.

La paralisi sopranucleare progressiva come neuropatologia indipendente fu isolata nel 1963-1964. un gruppo di medici canadesi: neurologi J. Acciaio e J. Richardson e il patologo J. Olszewski. Hanno descritto e analizzato 7 casi di neurodegenerazione con un quadro clinico caratteristico. Nell'URSS, la paralisi sopranucleare progressiva fu menzionata per la prima volta nel 1980 dai medici della clinica delle malattie nervose dell'Accademia medica di Mosca intitolata A.Ya. IM Sechenov, che ha osservato due pazienti.

Successivamente la malattia ha continuato a essere studiata, è stata identificata nelle classificazioni nazionali e mondiali come unità nosologica separata. Nell'ICD-10, la paralisi sopranucleare progressiva si riferisce alle malattie del sistema nervoso (sezione extrapiramidale e altre disordini impellenti, una sottosezione di altre malattie degenerative dei gangli della base), è codificata da G23.1.

prevalenza

Il cuore della malattia è la progressiva degenerazione dei neuroni che deriva dall'accumulo di una proteina patologica in essi.

Secondo le moderne statistiche mediche, la paralisi sopranucleare progressiva causa il 4-7% dei casi di parkinsonismo diagnosticato. Ma anche adesso, alcuni pazienti con questa malattia hanno una diagnosi sbagliata, soprattutto nelle prime fasi. La prevalenza generale di paralisi sopranucleare progressiva nella popolazione è in media 5 casi su 100 mila. della popolazione, da , a , casi in diversi paesi.

La malattia è rilevata principalmente nelle persone della fascia di età più avanzata, anche le forme ereditarie condizionate compaiono solitamente all'età di 50 anni.

Eziologia: perché si sviluppa questa malattia

Le ragioni per lo sviluppo della paralisi sopranucleare progressiva non sono conosciute in modo affidabile. Questa malattia non è associata ad alcuna infezione, traumatizzata o esposta a fattori avversi esterni.

La paralisi sopranucleare progressiva è considerata una patologia sporadica (manifestata nella popolazione a casaccio). Allo stesso tempo, dal 1995, sono state pubblicate informazioni sulla presenza di casi familiari rari della malattia con trasmissione autosomica dominante. Questa variante della malattia è associata a una mutazione eterozigote del gene che codifica per la proteina tau e localizzata su 17q21.31.

Patogenesi: cosa succede nel cervello?

Lo sviluppo di sintomi di paralisi sopranucleare progressiva è associato alla degenerazione irreversibile e in costante aumento dei neuroni in alcune aree del cervello. Questo processo distruttivo si basa sull'eccessivo accumulo intracellulare di glomeruli neurofibrillari e sui fili neuropilici che hanno perso la struttura. Interrompono il funzionamento dei neuroni, promuovono la loro apoptosi prematura (autodistruzione programmata).

I grovigli neurofibrillari nel citoplasma dei neuroni del cervello sono formati da una proteina τ speciale (tau-proteina), che si trova nello stato patologico iperfosforilato. Normalmente, è collegato ai microtubuli di tubulina, responsabili della loro polimerizzazione e stabilizzazione dei microtubuli e della fissazione di alcuni enzimi intracellulari.

Le principali funzioni della proteina tau normale sono:

1. partecipazione ai processi di mantenimento del citoscheletro neuronale (la struttura della cellula nervosa);
2. formazione e allungamento dei processi assonali;
3. ripristino dei neuroni dopo il danno;
4. regolazione del trasporto intracellulare di vescicole (vescicole citoplasmatiche) con neuropeptidi sintetizzati.

La proteina tau iperfosforilata non è più in grado di mantenere la struttura dei microtubuli. Si disintegrano e la proteina anormale forma dei filamenti di forma irregolare (tubuli) che si raccolgono nel citoplasma nei grovigli neurofibrillari. La cellula interessata interrompe il contatto biochimico con altri neuroni, la capacità di formare e la conservazione delle connessioni assoniche, il citoscheletro diventa instabile, la durata della vita è significativamente ridotta. Tale neurodegenerazione è irreversibile e progressiva, diffondendosi gradualmente dalle caratteristiche zone primarie all'intero cervello.

I grovigli neurofibrillari nei neuroni sono formati non solo con paralisi sopranucleare progressiva. Cambiamenti degenerativi simili nel cervello si trovano anche nell'Alzheimer, corticobasale degenerazione, demenza frontotemporale e in alcune altre malattie più rare. Hanno un numero di sintomi comuni e sono combinati in un gruppo di taupaties con parkinsonismo. Sono anche chiamate "parkinsonismo più" malattie, che implicano la presenza obbligatoria di disturbi extrapiramidali nella clinica in combinazione con altri sintomi.

Lo studio di vari taupatii, lo sviluppo di domande sulla loro diagnosi differenziale e la specificazione dei criteri nosologici è un gruppo di lavoro di Reisensburg appositamente creato (gruppo di lavoro di Reisensburg per le tauopatie con il parkinsonismo).

Che cosa influenza la progressiva paralisi sopranucleare

Con la progressiva paralisi sopranucleare, nella maggior parte dei casi la neurodegenerazione inizia nelle formazioni sottocorticali e staminali. La corteccia degli emisferi cerebrali viene inizialmente catturata in misura minore, ma con il progredire della malattia, il processo si diffonde infallibilmente ad esso. Le sezioni frontali degli emisferi cerebrali sono principalmente interessate.

Localizzazione delle principali modifiche:

• sostanza nera;
• nuclei subtalamici e peduncolari;
• palloncino pallido;
• talamo;
• cervello medio;
• parte staminale della formazione reticolare;
• zone temporali e prefrontali della corteccia degli emisferi cerebrali.

La lesione primaria di queste aree spiega la sequenza caratteristica dell'inizio dei sintomi e il tipico debutto simile alla malattia di Parkinson. Una presenza obbligatoria di disturbi oculomotori è associata alla degenerazione della parte dorsale del mesencefalo, che porta a una separazione dei centri tra i centri dello sguardo nella corteccia e il tronco cerebrale. I nuclei dei nervi cranici responsabili dei muscoli degli occhi rimangono intatti. Pertanto, la paralisi si chiama sopranucleare.

Quadro clinico

Il tremore del riposo per la progressiva paralisi sopranucleare non è tipico.

Tutti i sintomi della paralisi sopranucleare progressiva sono raggruppati in diversi gruppi:

• Disturbi oculomotori sotto forma di paralisi dell'occhio e una serie di altri sintomi, accompagnati da retrazione (sollevamento) delle palpebre superiori con la formazione di una caratteristica espressione facciale "sorpresa".
• Parkinsonismo (forma acinetico-rigida). Inoltre, i disordini extrapiramidali nel decorso classico della paralisi sopranucleare progressiva hanno una serie di caratteristiche che consentono una corretta diagnosi differenziale. Caratteristica è la predominanza della rigidità dei muscoli del collo e della fascia scapolare con la formazione di una caratteristica postura "orgogliosa", bradicinesia (lentezza dei movimenti), simmetria dei disturbi anche nelle fasi iniziali, comparsa precoce dell'instabilità posturale. Questa sintomatologia extrapiramidale non viene corretta con farmaci anti-Paskinsoniani. Il tremore del riposo, le cadute, gli ovvi disturbi vegetativi e pelvici non sono caratteristici.
• Disturbi del camminare, di solito per il tipo di astasia sottocorticale con pronunciata influenza dell'instabilità posturale. Allo stesso tempo, la lunghezza del passo, l'area di supporto e l'inizio dei movimenti non cambiano inizialmente, i movimenti amichevoli delle mani e dei piedi sono preservati. Le persone con paralisi sopranucleare progressiva già facilmente perdono stabilità durante le prime fasi della malattia durante le curve, i cambiamenti di velocità, cretini, camminando su una superficie inclinata. Durante il primo anno della malattia ci sono un calo e senza cercare di mantenere l'equilibrio.
• Compromissione cognitiva, con uno sviluppo abbastanza rapido della demenza di tipo sottocorticale frontale. La parola muore, la capacità di astrazione e la generalizzazione si perdono, l'apatia, il comportamento sul campo, l'attività verbale bassa, l'ecotraxia sono caratteristici.
• Sindrome pseudobulbare causata da danno alla corteccia frontale e vie regolatorie che provengono da esso. Sviluppo precoce della disartria (suono sfocato), disfagia (disturbi della deglutizione e con una cassaforte e perfino un aumento del riflesso faringeo), sintomi dell'automatismo orale, risate violente e pianto.

Per paralisi sopranucleare progressiva, illusioni, sindrome allucinatoria-delirante, disturbi qualitativi e quantitativi della coscienza, i disturbi affettivi luminosi non sono caratteristici.

Esistono anche forme cliniche atipiche di paralisi sopranucleare progressiva: con la predominanza del parkinsonismo e la comparsa di una asimmetria distonia delle estremità, con un debutto nella forma di deterioramento cognitivo rapidamente crescente, con una predominanza di afasia progressiva primaria.

Disturbi oculomotori con paralisi sopranucleare progressiva

Sono una manifestazione obbligatoria della malattia e sono caratterizzati da una caratteristica combinazione di sintomi:

• Perdita della capacità di spostare arbitrariamente i bulbi oculari: di solito inizialmente in orizzontale e poi nel piano verticale. Il risultato è una completa out-palmoplergy con l'incapacità di tradurre intenzionalmente la vista.
• Diminuzione della convergenza, che già nelle prime fasi della malattia è accompagnata da disturbi della visione offuscata e visione doppia negli occhi quando si traduce lo sguardo su oggetti sconnessi.
• Conservazione dei movimenti amichevoli riflessi dei bulbi oculari.
• La comparsa del fenomeno degli occhi burattini, quando i bulbi oculari continuano a fissare involontariamente l'oggetto mentre muove la testa. Ciò è dovuto alla mancanza di soppressione della sindrome vestibolo-oculare. Nelle fasi precedenti, la discontinuità e il "ritardo" del tracciamento mediante lo sguardo di un oggetto in movimento sono annotati (se visualizzati - Malleus neurologico), che porta alla comparsa di bruschi movimenti di "catching up" dei bulbi oculari.
• Graduale estinzione dell'ampiezza e della velocità di movimenti saccadici arbitrari di bulbi oculari. Durante un esame neurologico, questo si rivela quando si controllano i movimenti di follow-up, ogni sguardo ripetuto nelle derivazioni estreme-laterali è accompagnata da una crescente limitazione della mobilità degli occhi (ipometria).
• Assenza di nistagmo spontaneo.

Si può usare un metodo per provocare un nistagmo optocinetico, con la rotazione del tamburo a strisce davanti al viso del paziente. Con la paralisi sopranucleare progressiva, la fase rapida del nistagmo viene inizialmente rallentata nel piano verticale, e negli stadi successivi della malattia non è affatto causata.

I primi segni di oftalmopatia compaiono di solito già nelle prime fasi della malattia. Inoltre, una diminuzione della convergenza, cambiamenti nel nistagmo optocinetico e una riduzione di saccadi verticali arbitrari sono spesso rilevati in assenza di disturbi visivi nel paziente. Per fare una diagnosi presuntiva, è necessario avere almeno una limitazione dello sguardo verso il basso, in combinazione con altri segni del processo neurodegenerativo.

diagnostica

Nella diagnosi di paralisi sopranucleare progressiva, vengono utilizzati un esame neurologico e un controllo delle funzioni cognitive. Nonostante la presenza di un gran numero di tecniche strumentali, l'analisi clinica dei sintomi rimane il modo principale per diagnosticare la progressione della paralisi sopranucleare.

Metodi aggiuntivi:

• RM - consente di confermare la presenza di atrofia cerebrale nelle parti anteriori degli emisferi cerebrali, la copertura del mesencefalo. Utilizzato principalmente per la diagnosi differenziale, per escludere una serie di altre malattie che si verificano con Parkinsonismo e deterioramento cognitivo.
• EEG. Serve come tecnica diagnostica ausiliaria, sebbene sia in grado di rilevare cambiamenti piuttosto caratteristici sotto forma di un generale rallentamento del ritmo con il dominio delle onde D nella regione frontale o frontotemporale.
• EMG e ENMG - con paralisi sopranucleare progressiva non sono informativi, non rivelano cambiamenti specifici, mostrano la sicurezza della trasmissione neuromuscolare.
• I test clinici generali di laboratorio su sangue e urina non sono informativi.

La paralisi sopranucleare progressiva deve essere differenziata con altre malattie del gruppo tau-patium (degenerazione corticobasale, morbo di Alzheimer, demenza frontale-temporale), morbo di Parkinson, atrofia sistemica multipla, parkinsonismo postencefalitico e tossico, malattia di Whipple, ecc.

trattamento

Il trattamento è esclusivamente sintomatico e viene prescritto al paziente, tenendo conto delle caratteristiche individuali del decorso della sua malattia.

Sfortunatamente, al momento non ci sono metodi di cura veramente efficaci, il contenimento dello sviluppo della malattia o persino un sollievo tangibile della condizione. La paralisi sopranucleare progressiva si riferisce a patologie cerebrali croniche, in costante progressione e incurabili. E la terapia prescritta è mirata ad attenuare i sintomi.

Nel trattamento vengono utilizzati:

• Preparati di levodopa, in alcuni casi fino a 1500-2000 mg / die. Approssimativamente nel 50% dei pazienti questa terapia per un certo periodo facilita in qualche modo la manifestazione del parkinsonismo, sebbene non sia in grado di alterare radicalmente i disturbi dell'oligoboradicinesia e dell'andatura.
• Preparati di amantadina (fino a 200 mg / die). Danno un effetto parziale temporaneo in circa il 20% dei casi.
• SSRI e SSRI. Sono prescritti da alcuni specialisti per alleviare l'instabilità posturale e alcuni altri sintomi. A volte vengono utilizzati anche antidepressivi con un meccanismo d'azione non selettivo.
• Farmaci per la memantina per influenzare i deficit cognitivi.

In generale, nessuno dei farmaci usati e le loro combinazioni sono sufficientemente efficaci nella progressione della paralisi sopranucleare.

prospettiva

La paralisi sopranucleare progressiva è caratterizzata da una progressione costante del processo neurodegenerativo e da un aumento dei sintomi. Il fattore più invalidante sono inizialmente i disturbi posturali, e in stadi più gravi le conseguenze dell'inattività e dei disturbi della deglutizione stanno diventando sempre più importanti. L'aspettativa di vita totale dopo la comparsa di sintomi evidenti della malattia non supera i 10-15 anni e un certo numero di pazienti già in 5-7 anni dopo il debutto sono in realtà semi-veloci.

La causa della morte nella progressiva paralisi sopranucleare è solitamente infezioni intercorrenti, polmonite da aspirazione, apnea notturna.