Epatite autoimmune

L'epatite (infiammazione) del fegato di eziologia autoimmune è stata descritta per la prima volta nel 1951 in un gruppo di giovani donne. Quindi, la sua principale caratteristica distintiva era un alto livello di gamma globuline e una buona reazione alla terapia con l'ormone adrenocorticotropo.

Le visioni moderne sull'epatite autoimmune si sono notevolmente ampliate, grazie alla divulgazione dei segreti dell'immunologia. Tuttavia, la causa originale della malattia, che porta alla produzione di anticorpi nel siero, rimane poco chiara.

La malattia è caratterizzata da un decorso cronico con periodi di esacerbazioni e un rischio significativo di transizione verso la cirrosi epatica. Cure non è ancora possibile, ma la combinazione di citostatici e ormoni steroidei può prolungare la vita dei pazienti.

prevalenza

L'epatite autoimmune si riferisce a malattie rare. Nei paesi europei, ci sono 16-18 casi ogni 100.000 abitanti. Secondo i dati del 2015, in alcuni paesi raggiunge i 25. Le donne sono ammalate 3 volte più spesso degli uomini (alcuni autori lo ritengono 8 volte). Recentemente, la crescita della malattia in uomini e donne è stata documentata.

Le statistiche hanno rivelato due tassi di rilevamento "di picco":

• tra i giovani 20-30 anni;
• più vicino alla vecchiaia in 50-70 anni.

Gli studi dimostrano che in Europa e Nord America, l'epatite autoimmune rappresenta un quinto di tutte le epatiti croniche, e in Giappone sale all'85%. Forse questo è dovuto a un livello più alto di diagnosi.

Lo schema semplificato della patogenesi è considerevolmente superato e non risponde a molte domande

Come cambia il tessuto epatico?

L'analisi istologica determina la presenza nel fegato di aree di infiammazione e necrosi intorno alle vene (periportali). L'immagine dell'epatite è espressa dalla necrosi del ponte del parenchima epatico, un grande accumulo di plasmacellule negli infiltrati. I linfociti possono formare follicoli in modi portale e le cellule epatiche circostanti si trasformano in strutture ghiandolari.

L'infiltrazione linfocitaria si trova al centro dei lobi. L'infiammazione si estende ai dotti biliari e ai colangioli del tratto portale, sebbene i movimenti settali e interlobulari non cambino. Negli epatociti viene trovata la distrofia dei grassi e dell'idropia, le cellule sono riempite con inclusioni grasse e vacuoli con liquido.

Quali disturbi della risposta immunitaria causano l'epatite?

Le indagini condotte dagli immunologi hanno rivelato che il risultato finale delle ricostruzioni immunitarie è una netta diminuzione dei processi di immunoregolazione a livello dei linfociti tessutali. Di conseguenza, gli anticorpi antinucleari per levigare le cellule muscolari, le lipoproteine ​​appaiono nel sangue. Spesso si riscontrano violazioni simili ai cambiamenti sistemici nel lupus eritematoso rosso (fenomeno LE). Pertanto, la malattia è anche chiamata "epatite lupoide".

Un sacco di antigeni umani sono coinvolti nella reazione con gli anticorpi. Sono designati da immunologi alfabetici e abbreviazioni digitali. I nomi possono significare qualcosa solo per gli specialisti:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Si ritiene che la causa scatenante di un processo autoimmune possa essere fattori aggiuntivi: virus:

• epatite A, B, C;
• virus di Epstein-Barr;
• herpes (HHV-6 e HSV-1).

In questo ruolo, come lo sono i prodotti di decomposizione di alcuni farmaci

Sintomi di epatite autoimmune

Nella metà dei casi i sintomi iniziali di malattie autoimmuni si verificano in età da 12 a 30 anni. Il secondo "picco" appare nelle donne dopo la menopausa, istituzione della menopausa. 1/3 è caratterizzata da un decorso acuto e non può essere distinto da altre forme di epatite acuta B nei primi 3 mesi. In 2/3 casi la malattia ha uno sviluppo graduale.

Nota dei pazienti:

• la pesantezza crescente nell'ipocondrio a destra;
• debolezza e stanchezza;
• nel 30% delle donne si arresta il ciclo mestruale;
• eventualmente ingiallimento della pelle e della sclera;
• ingrandimento del fegato e della milza.

segni caratteristici della combinazione danno epatico con disordini immunitari espressi nella seguente: eruzioni cutanee, prurito, colite ulcerosa con dolore e sgabello alterata tiroidite progressiva (infiammazione della tiroide), ulcere gastriche.

I sintomi di Pathognomonic di epatite di natura allergica sono assenti, perciò durante diagnostics è necessario escludere:

• epatite virale;
• La malattia di Wilson-Konovalov;
• altri danni epatici alcolici e non alcolici (epatite da farmaci, emocromatosi, distrofia grassa);
• patologia del tessuto epatico, in cui si verifica un meccanismo autoimmune (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante).

L'insorgenza di epatite autoimmune nei bambini è accompagnata dal decorso clinico più aggressivo e dalla cirrosi precoce. Già nella fase della diagnosi nella metà dei casi i bambini hanno sviluppato cirrosi epatica.

Una delle complicazioni del processo patologico

Con quali analisi vengono giudicate le patologie probabili?

Nell'analisi dello spettacolo di sangue:

• Ipergammaglobulinemia con una diminuzione della proporzione di albumine;
• l'aumento dell'attività della transferasi è 5-8 volte;
• test sierologico positivo per cellule LE;
• tessuto e anticorpi antinucleari ai tessuti della ghiandola tiroide, della mucosa dello stomaco, dei reni, della muscolatura liscia.

Tipi di epatite autoimmune

A seconda delle risposte sierologiche, gli autoanticorpi rilevati, si distinguono tre tipi di malattia. Si è scoperto che differiscono nel corso, la prognosi della risposta alle misure terapeutiche e la scelta del trattamento ottimale per l'epatite autoimmune.

Tipo I- è stato chiamato "anti-ANA positivo, anti-SMA". Anticorpi anticorpali (ANA) o anticorpi anti-muscolo liscio (SMA) si trovano nell'80% dei pazienti, più della metà dei casi dà una risposta positiva agli autoanticorpi antineutrofili citoplasmatici di tipo p (pANCA). Striking qualsiasi età. Più spesso - 12-20 anni e donne in menopausa.

Per il 45% dei pazienti, la malattia per 3 anni senza intervento medico si concluderà con la cirrosi. Il trattamento tempestivo fornisce una buona risposta alla terapia con corticosteroidi. Nel 20% dei pazienti, la remissione a lungo termine viene mantenuta anche con l'abolizione del trattamento di immunosupplementazione.

Tipo II- differisce la presenza di anticorpi ai microsomi cellulari di epatociti e reni, è chiamato "anti-LKM-1 positivo". Si trovano nel 15% dei pazienti, più spesso durante l'infanzia. Può essere combinato in combinazione con un antigene epatico specifico. Alla deriva è più aggressivo.

La cirrosi durante l'osservazione di tre anni si sviluppa 2 volte più spesso rispetto al primo tipo. Più resistente ai farmaci. L'abolizione delle droghe è accompagnata da un nuovo aggravamento del processo.

Tipo III- "anti-SLA-positivo" all'antigene epatico solubile e all'epatopatico-pancreatico "anti-LP". I segni clinici sono simili all'epatite virale, alla cirrosi biliare epatica, alla colangite sclerosante. Dà reazioni cross-sierologiche.

Perché si verificano reazioni incrociate?

La differenza nei tipi suggerisce che dovrebbe essere usato nella diagnosi di epatite autoimmune. Questo è seriamente ostacolato da reazioni incrociate. Sono tipici delle diverse sindromi in cui sono coinvolti i meccanismi immunitari. L'essenza delle reazioni è un cambiamento nella connessione stabile di alcuni antigeni e autoanticorpi, l'emergere di nuove reazioni aggiuntive ad altri stimoli.

L'origine delle reazioni incrociate rimane sconosciuta

Ha spiegato una speciale predisposizione genetica e l'emergere di una malattia indipendente, mentre inesplorata. Per l'epatite autoimmune, le reazioni crociate presentano serie difficoltà nella diagnosi differenziale con:

• epatite virale;
• cirrosi biliare epatica;
• colangite sclerosante;
• epatite crittogena.

In pratica, sono noti casi di transizione da epatite a colangite sclerosante dopo diversi anni. La sindrome della sezione trasversale con epatite biliare è più tipica per i pazienti adulti e con colangite per i bambini.

Come viene valutata la relazione con l'epatite C cronica?

È noto che il decorso dell'epatite C virale cronica è caratterizzato da spiccate caratteristiche autoallergiche. Per questo motivo, alcuni scienziati insistono sulla sua identità con l'epatite autoimmune. Inoltre, prestare attenzione alla relazione dell'epatite C virale con vari segni immunitari extraepatici (nel 23% dei pazienti). I meccanismi di questa associazione sono ancora inspiegabili.

Ma è stato stabilito che un certo ruolo è giocato in esso dalla reazione di proliferazione (aumento del numero) dei linfociti, il rilascio di citochine, la formazione di autoanticorpi e la deposizione di antigeni + complessi di anticorpi negli organi. Una dipendenza definita della frequenza delle reazioni autoimmuni sulla struttura del gene del virus non è stata rivelata.

La visione più accettabile è che il virus sia un attivatore (trigger) della formazione di processi autoimmuni

A causa delle sue proprietà, l'epatite C è spesso accompagnata da molte malattie diverse. Questi includono:

• dermatite da herpes;
• tiroidite autoimmune;
• lupus eritematoso sistemico rosso;
• colite ulcerosa non specifica;
• eritema nodale;
• vitiligine;
• orticaria;
• glomerulonefrite;
• alveolite fibrosante;
• gengivite;
• miosite locale;
• anemia emolitica;
• porpora idiopatica trombocitopenica;
• licheni piatti;
• anemia perniciosa;
• artrite reumatoide e altri.

Cambiamenti tipici nelle mani dell'artrite reumatoide

diagnostica

Le raccomandazioni metodologiche adottate dal gruppo internazionale di esperti stabiliscono criteri per la probabilità di diagnosi di epatite autoimmune. Il significato dei marcatori di anticorpi nel siero di un paziente è importante:

• antinucleare (ANA);
• a microsomi di reni e fegato (anti-LKM);
• levigare le cellule muscolari (SMA);
• epatico solubile (SLA);
• epatico-pancreatico (LP);
• asialo-glicoproteina ai recettori (lectina epatica);
• alla membrana plasmatica degli epatociti (LM).

In questo caso, è necessario escludere il paziente dalla connessione con l'uso di farmaci epatotossici, trasfusioni di sangue, alcolismo. L'elenco include anche un collegamento con l'epatite infettiva (mediante marcatori di attività sierici).

Il livello di immunoglobuline di tipo G (IgG) e γ-globuline deve superare il normale non meno di 1,5 volte, nel sangue c'è un aumento delle transaminasi (aspartico e alanina) e fosfatasi alcalina.

Le raccomandazioni tengono conto del fatto che dal 38 al 95% dei pazienti con cirrosi biliare e colangite danno reazioni identiche ai marcatori. Si propone di combinarli con la diagnosi di "sindrome incrociata". In questo caso, il quadro clinico della malattia è misto (10% dei casi).

Per la cirrosi biliare, gli indicatori di cross-syndrome sono due dei seguenti:

• IgG supera la norma di 2 volte;
• Alanina aminotransaminasi è aumentata 5 o più volte;
• anticorpi per levigare il tessuto muscolare sono rilevati in titolo (diluizione) più di 1:40;
• nella biopsia del fegato si determina una necrosi periportale a gradini.

L'applicazione della tecnica di immunofluorescenza indiretta può fornire tecnicamente una risposta falsa positiva agli anticorpi. La reazione sul vetro (invitro) non è in grado di corrispondere completamente ai cambiamenti nel corpo. Questo deve essere preso in considerazione negli studi.

Per la sindrome di colangite adesiva sono caratteristici:

• segni di colestasi (ritenzione della bile) con fibrosi delle pareti tubulari;
• spesso c'è un'infiammazione concomitante dell'intestino;
• colangiografia: lo studio della pervietà dei dotti biliari viene effettuato mediante imaging a risonanza magnetica, transdermica e trasversale, strutture di restringimento retrograde a forma di anello all'interno dei dotti biliari vengono rivelate.

Una biopsia epatica mostra cambiamenti precoci nei piccoli dotti intraepatici (edema e proliferazione o completa scomparsa), stasi della bile

I criteri diagnostici per la sindrome cross-sectional con colangite sono:

• la crescita delle transaminasi e della fosfatasi alcalina;
• in metà dei pazienti il ​​livello di fosfatasi alcalina è normale;
• aumento della concentrazione di immunoglobuline di tipo G;
• rilevazione di anticorpi sierici SMA, ANA, pANCA;
• conferma tipica di colangiografia, esame istologico;
• associazione con morbo di Crohn o colite ulcerosa.

Trattamento dell'epatite autoimmune

Lo scopo della terapia è quello di prevenire la progressione del processo autoimmune nel fegato, la normalizzazione degli indici di tutte le specie metaboliche, il contenuto di immunoglobuline.Un paziente di qualsiasi età è offerto per ridurre il carico sul fegato con una dieta e uno stile di vita. Il lavoro fisico dovrebbe essere limitato, la persona malata dovrebbe poter riposare frequentemente.

Ricezione rigorosamente vietata:

• alcol;
• cioccolato e dolci;
• varietà grasse di carne e pesce;
• qualsiasi prodotto contenente grassi di origine animale;
• prodotti affumicati e taglienti;
• legumi;
• acetosa;
• spinaci.

consigliata:

• carne magra e pesce;
• cereali;
• minestre, latticini e verdure;
• insalate condite con olio vegetale;
• yogurt, ricotta;
• frutta.

Il metodo di tostatura è escluso, tutti i piatti sono cotti in forma bollita o al vapore. A un'esacerbazione è consigliato organizzare sei pasti al giorno, nel periodo di remissione c'è abbastanza routine.

Problemi di terapia farmacologica

Il complesso meccanismo patogenetico della malattia ci costringe a fare i conti con la possibile influenza delle droghe stesse. Pertanto, esperti internazionali hanno sviluppato raccomandazioni cliniche in cui sono state determinate le indicazioni per il trattamento.

Lo schema di terapia è selezionato individualmente

Per iniziare un ciclo di terapia, il paziente deve avere sintomi clinici e segni patologici di laboratorio sufficienti:

• L'alanina transaminasi è superiore alla norma;
• aspartico - 5 volte più alto del valore normale;
• le gammaglobuline nel siero sono aumentate 2 volte;
• cambiamenti caratteristici nelle biopsie del tessuto epatico.

Le indicazioni relative sono: assenza di sintomi o espressione debole, livello di gamma globulina inferiore al doppio della norma, concentrazione di transaminasi aspartica raggiunge 3-9 norme, quadro istologico di epatite periportale.

Il trattamento mirato è controindicato nei seguenti casi:

• la malattia non ha sintomi specifici di sconfitta;
• accompagnato da cirrosi scompensata del fegato con sanguinamento dall'esofago delle vene varicose;
• La transaminasi aspartica è meno di tre norme;
• istologicamente, cirrosi inattiva, ridotto numero di cellule (citopenia), tipo portale di epatite.

Come terapia patogenetica, vengono usati glucocorticosteroidi (metilprednisolone, prednisolone). Questi farmaci hanno un effetto immunosoppressivo (di supporto) sulle cellule T. Un'aumentata attività riduce le reazioni autoimmuni contro gli epatociti. Il trattamento con corticosteroidi è accompagnato da un effetto negativo sulle ghiandole endocrine, lo sviluppo del diabete;

• sindrome di "Cushing";
• ipertensione;
• osteoporosi delle ossa;
• menopausa nelle donne.

La budesonide è più sensibile ai recettori cellulari, meno associata a manifestazioni negative

Viene prescritto un tipo di farmaco (monoterapia) o una combinazione con citostatici (Delagil, Azatioprina). Controindicazioni per l'uso di Azatioprim sono intolleranza individuale, sospetto di neoplasia maligna, citopenia, gravidanza.

Il trattamento viene effettuato a lungo, all'inizio vengono applicati grandi dosaggi, quindi passano a quelli di supporto. La cancellazione è raccomandata dopo 5 anni, previa conferma della remissione persistente, compresi i risultati della biopsia.

È importante considerare che i cambiamenti positivi nell'esame istologico compaiono 3-6 mesi dopo il recupero clinico e biochimico. È necessario continuare a prendere droghe tutto questo tempo.

Con un decorso costante della malattia, le frequenti esacerbazioni nel regime di trattamento includono:

• Ciclosporina A,
• Micofenolato Mofetile,
• infliximab,
• Rituximab.

Quando si identifica una connessione con la colangite, Ursosan viene prescritto con Prednisolone. A volte gli esperti ritengono che sia possibile utilizzare preparati a base di interferone per il trattamento dell'epatite autoimmune nel calcolo dell'effetto antivirale:

• Roferon A,
• Pegasys,
• IFN,
• Alfaferon,
• Intron A,
• PegIntron.

I preparati contengono aminoacidi che sono più vicini nella composizione all'interferone umano

Gli effetti collaterali includono lo stato depressivo, la citopenia, la tiroidite (nel 20% dei pazienti), la diffusione dell'infezione ad organi e sistemi. In assenza di efficacia della terapia per un periodo di quattro anni e presenza di frequenti recidive, l'unico metodo di terapia è il trapianto di fegato.

Quali fattori determinano la prognosi della malattia?

La prognosi del decorso dell'epatite autoimmune è determinata principalmente dall'attività del processo infiammatorio. Per questo vengono usati i tradizionali esami del sangue biochimici: l'attività dell'aspartato aminotransferasi è 10 volte più alta del normale, si osserva un significativo eccesso del conteggio delle gammaglobuline.

È stato scoperto che se il livello di transaminasi aspartica supera il livello normale di 5 volte e le immunoglobuline di tipo E sono due volte più alte, il 10% dei pazienti può sperare in un tasso di sopravvivenza a dieci anni.

Con criteri più bassi per attività infiammatoria, gli indicatori sono più favorevoli:

• Per 15 anni, l'80% dei pazienti può vivere, durante questo periodo, per metà cirrosi epatica;
• Con il coinvolgimento delle vene centrali nell'infiammazione e nei lobi del fegato, il 45% dei pazienti muore entro cinque anni, l'82% di loro ha cirrosi.

La formazione di cirrosi nell'epatite autoimmune è considerata un fattore prognostico sfavorevole. Il 20% di questi pazienti muore entro due anni dall'emorragia, il 55% può vivere 5 anni.

Casi rari, non complicati da ascite ed encefalopatia, danno buoni risultati sulla terapia con corticosteroidi nel 20% dei pazienti. Nonostante numerosi studi, la malattia è considerata incurabile, anche se ci sono casi di auto-guarigione. C'è una ricerca attiva di metodi per ritardare il danno epatico.