Progresivna supranuklearna paraliza: simptomi, liječenje

Napredovanje supranuklearne (supranuklearne) paralize je relativno rijetka neurodegenerativna bolest grupe taupathies, također nazvana Steele-Richardson-Olszewski bolest. Njegovi su simptomi posljedica akumulacije neurona mozga patološkog proteina. Postupak je nepovratan i progresivan, a u značajnoj fazi formira se prilično karakteristična klinička slika.

Povijest studija

Do sredine XX. Stoljeća ta se bolest nije smatrala neovisnom nosologijom, pogrešno tumačena kao posljedice tada već raširenog epidemijskog encefalitisa. Činjenica je da veliki broj slučajeva polimorfnog postencefalitičkog parkinsonizma maskiralo je više rijetkih patologija koje su se smatrale atipičnim oblicima. U nedostatku bilo kakve povijesti podataka o neuroinfekciji, pretpostavljeno je da su bolesnici premjestili encefalitis u izbrisan (subklinički) i ne dijagnosticiran oblik.

Progresivna supranuklearna paraliza kao neovisna neuropatologija izolirana je 1963.-1964. skupina kanadskih liječnika: neurološki J. Steel i J. Richardson i patolog J. Olszewski. Opisali su i analizirali 7 slučajeva neurodegeneracije s karakterističnom kliničkom slikom. U SSSR-u progresivna supranuklearna paraliza prvi put se spominje 1980. godine od strane liječnika klinike za živčane bolesti Moskovske medicinske akademije nazvane po A.Ya. IM Sechenov, koji je promatrao dva bolesnika.

Kasnije se bolest nastavlja proučavati, identificirana je u domaćim i svjetskim klasifikacijama kao zasebna nosološka jedinica. U ICD-10, progresivna supranuklearna paraliza odnosi se na bolesti živčanog sustava (sekcija ekstrapiramidalnih i drugih neuralni poremećaji, podskup drugih degenerativnih bolesti bazalnih ganglija), kodiran je pomoću G23.1.

rasprostranjenost

U srcu bolesti je progresivna degeneracija neurona koja proizlazi iz akumulacije patoloških proteina u njima.

Prema suvremenoj medicinskoj statistici, progresivna supranuklearna paraliza uzrokuje 4-7% slučajeva dijagnoze parkinsonizma. No, čak i sada, neki pacijenti s tom bolesti imaju pogrešnu dijagnozu, osobito u ranim fazama. Opća prevalencija progresivne supranuklearne paralize u populaciji je u prosjeku 5 slučajeva na 100 tisuća. od populacije, od , do , slučajeva u različitim zemljama.

Bolest je otkrivena uglavnom kod ljudi starijih dobnih skupina, pa čak i hereditarno uvjetovani oblici obično se pojavljuju u dobi od 50 godina.

Etiologija: zašto se ta bolest razvija

Razlozi za razvoj progresivne supranuklearne paralize nisu pouzdani. Ova bolest nije povezana s infekcijama, traumatiziranim ili izloženim vanjskim nepovoljnim čimbenicima.

Progresivna supranuklearna paraliza smatra se sporadičnom patologijom (slučajno se javlja u populaciji). Istodobno, od 1995. godine, objavljeni su podaci o prisutnosti rijetkih obiteljskih slučajeva bolesti s autosomnom dominantnom vrstom nasljeđivanja. Ova varijanta bolesti povezana je s heterozigotnom mutacijom gena koji kodira tau protein i nalazi se na 17q21.31.

Patogeneza: što se događa u mozgu?

Razvoj simptoma progresivne supranuklearne paralize povezan je s nepovratnom i stalno rastućom degeneracijom neurona u određenim područjima mozga. Ovaj destruktivni proces temelji se na prekomjernoj intracelularnoj akumulaciji neurofibrilarnih glomerula i neuropilnih niti koji su izgubili strukturu. Oni ometaju funkcioniranje neurona, potiču njihovu preranu apoptozu (programirano samouništenje).

Neurofibrilni čvorovi u citoplazmi neurona mozga oblikovani su posebnim τ-proteinom (tau-protein), koji je u patološkom hiperfosforiliranom stanju. Obično je vezan za mikrotubule tubulina, odgovorne za njihovu polimerizaciju i stabilizaciju mikrotubula i fiksaciju nekih intracelularnih enzima.

Glavne funkcije normalnog tau proteina su:

1. sudjelovanje u procesima održavanja neuronskog citoskeleta (okvir živčanih stanica);
2. formiranje i produljenje aksonskih procesa;
3. obnavljanje neurona nakon oštećenja;
4. regulacija intracelularnog prijenosa vezikula (citoplazmatskih vezikula) s sintetiziranim neuropeptidima.

Hiperfosforilirani tau protein više nije u stanju zadržati strukturu mikrotubula. Oni se raspadaju, a abnormalni protein tvori nelegične oblike (tubule) koje sakupljaju u citoplazmi u neurofibrilarnim čvorovima. Pogođena stanica je poremećena biokemijski kontakt s drugim neuronima, sposobnost da se stvori i zadržavanje aksonskih veza, citoskelet postaje nestabilan, životni vijek znatno skraćuje. Takva neurodegeneracija je nepovratna i progresivna, postupno se širi od karakterističnih primarnih zona do cijelog mozga.

Neurofibrilarni čvorovi u neuronima nastaju ne samo s progresivnom supranuklearnom paralizom. Slične degenerativne promjene u mozgu također se nalaze u Alzheimerovoj, kortikobazalnoj bolesti degeneracije, frontotemporalne demencije i nekih drugih, rijetkih bolesti. Imaju brojne uobičajene simptome i kombiniraju se u skupinu bolesnika s parkinsonizmom. Oni se također nazivaju "Parkinsonizam plus" bolesti, što implicira obveznu prisutnost ekstrapiramidalnih poremećaja u klinici u kombinaciji s drugim simptomima.

Studija raznih taupatii, razvoj pitanja njihove diferencijalne dijagnoze i specifikacija nosoloških kriterija je posebno stvorena radna skupina Reisensburg (Reisensburgova radna skupina za tauopatije s parkinsonizmom).

Što utječe na naprednu supranuklearnu paralizu

Kod napredne supranuklearne paralize, neurodegeneracija u većini slučajeva počinje u subkortikalnim i stabljivim formacijama. U korteks cerebralne polutke početno je zarobljen u manjoj mjeri, ali kako bolest napreduje, proces se neprekidno širi na njega. Uglavnom su pogođeni prednji dijelovi moždanih hemisfera.

Lokalizacija glavnih promjena:

• crna tvar;
• subthalamic i peduncular jezgre;
• blijed balon;
• talamusa;
• srednji mozak;
• korijen dio retikularne formacije;
• vremenske i prefrontalne zone korteksa moždanih hemisfera.

Primarna lezija ovih područja objašnjava karakterističnu sekvencu pojave simptoma i tipičnog depresije Parkinsonove bolesti. Obavezna prisutnost oculomotornih poremećaja povezana je s degeneracijom leđnog dijela srednjeg sna, što dovodi do razdvajanja središta između središta pogleda u korteks i moždani sustav. Jezgre kranijalnih živaca odgovornih za mišiće očnih jarma ostaju netaknute. Stoga se paraliza naziva supranuklearna.

Klinička slika

Tremenost odmora za napredovanje supranuklearne paralize nije tipična.

Svi simptomi progresivne supranuklearne paralize grupirani su u nekoliko skupina:

• Oculomotorni poremećaji u obliku paralize oka i niz drugih simptoma, praćeni povlačenjem gornjih kapaka s formiranjem karakterističnog "iznenadenog" izraza lica.
• Parkinsonizam (akinetički kruti oblik). Štoviše, ekstrapiramidalni poremećaji u klasičnom tijeku progresivne supranuklearne paralize imaju niz značajki koji omogućuju ispravnu diferencijalnu dijagnozu. Karakterističan je predominantnost krutosti mišića vrata i ramena s formiranjem karakterističnog "ponosnog" položaja, bradikinesije (sporost kretanja), simetrija poremećaja čak iu početnim stadijima, rano pojavljivanje posturalne nestabilnosti. Ova ekstrapiramidalna simptomatologija nije ispravljena antipaskinsonskim lijekovima. Tremenost odmora, pada, vidljivi vegetativni i zdjelični poremećaji nisu karakteristični.
• Poremećaji hodanja, obično prema vrsti subkortikalne astase s izraženim utjecajem posturalne nestabilnosti. Istodobno, duljina koraka, područje potpore i pokretanje pokreta se ne mijenjaju, prijateljski pokreti ruku i stopala su sačuvani. Osobe s progresivnom supranuklearnom paralizom već lako gube stabilnost tijekom ranih stadija bolesti tijekom zavoja, promjena brzine, trzaja, hodanje na nagnutoj površini. Tijekom prve godine bolesti dolazi do pada i bez nastojanja da održi ravnotežu.
• Kognitivno oštećenje, s prilično brzim razvojem demencije frontalnog-subkortikalnog tipa. Govori um, sposobnost apstrahiranja i generalizacija je izgubljena, apatija, ponašanje u polju, niska aktivnost govora, ekoopraksija su karakteristični.
• Pseudobulbarov sindrom uzrokovan oštećenjem frontalnog korteksa i regulatornih puteva koji dolaze od njega. Rani razvoj disartrije (fuzzy zvuk), disfagija (poremećaji gutanja i sa sefom) pa čak i povećani refleks ždrijela), simptomi usmenog automatizma, nasilni smijeh i plač.

Za progresivnu supranuklearnu paralizu, iluzije, halucinatorni delusionalni sindrom, kvalitativni i kvantitativni poremećaji svijesti, svijetli afektivni poremećaji nisu karakteristični.

Postoje također i atipični klinički oblici progresivne supranuklearne paralize: s prevladavanjem Parkinsonizma i pojavom asimetričnih distonija ekstremiteta, s debi u obliku brzog porasta kognitivnog poremećaja, a prevladava primarnom progresivnom afazijom.

Oculomotorni poremećaji s progresivnom supranuklearnom paralizom

Oni su obvezna manifestacija bolesti i karakteriziraju karakteristična kombinacija simptoma:

• Gubitak sposobnosti da proizvoljno pomiče očne jabučice: obično u početku u horizontalnoj, a zatim u vertikalnoj ravnini. Ishod je potpuna vanjska palmoplera s nemogućnošću svrhovitog prevođenja pogleda.
• Smanjenje konvergencije koja već u ranoj fazi bolesti prati pritužbe o zamagljenom vidu i dvostrukom vidu u očima pri prevođenju pogleda na odvojene objekte.
• Očuvanje refleksnih kretanja očnih okvira.
• Pojava fenomena lutkarskih očiju, kada očne jame i dalje nenamjerno popravljaju objekt dok se kreće glava. To je zbog nedostatka supresije vestibulo-okularnog sindroma. U ranijim fazama bilježi se diskontinuitet i "zaostajanje" praćenja vidom pokretnog objekta (kada se gleda - neurološki malleus), što dovodi do pojave naglih "upadanja" kretanja očnih okvira.
• Postupno izumiranje amplitude i brzine proizvoljnih sakaknih pokreta očnih okvira. Tijekom neurološkog pregleda to se otkriva prilikom provjeravanja slijednih pokreta, svaki ponovljeni izgled u ekstremnim bočnim vodovima prati povećanje ograničenja pokretljivosti očiju (hipometrija).
• Odsutnost spontanog nistagusa.

Može se upotrijebiti metoda izazivanja optokinetičkog nistagusa, uz rotaciju štapastih bubnja ispred lica pacijenta. Uz progresivnu supranuklearnu paralizu, brzu fazu nistagusa u početku se usporava u vertikalnoj ravnini, au kasnijim stadijima bolesti to uopće nije uzrokovano.

Prvi znakovi oftalmopatije obično se javljaju već u ranoj fazi bolesti. Štoviše, smanjenje konvergencije, promjene u optokinetičkom nistagusu i smanjenje proizvoljnih vertikalnih saccata često se otkriju u odsustvu pritužbi o oštećenju vida kod pacijenta. Da bi se pretpostavljala dijagnoza, potrebno je barem ograničiti pogled prema dolje, u kombinaciji s drugim znakovima neurodegenerativnog procesa.

dijagnostika

U dijagnozi progresivne supranuklearne paralize, koristi se neurološki pregled i provjera kognitivnih funkcija. Unatoč prisutnosti velikog broja instrumentalnih tehnika, klinička analiza simptoma ostaje glavni način dijagnosticiranja napredne supranuklearne paralize.

Dodatne metode:

• MRI - omogućuje potvrdu prisutnosti cerebralne atrofije u prednjim dijelovima moždane hemisfere, pokrova središnjeg živčanog sustava. Koristi se uglavnom za diferencijalnu dijagnozu, isključujući niz drugih bolesti koje se javljaju kod Parkinsonizma i kognitivnih poremećaja.
• EEG. Ona služi kao pomoćna dijagnostička tehnika, iako je sposobna otkriti prilično karakteristične promjene u obliku općeg usporavanja ritma s dominacijom D valova u frontalnom ili frontotemporalnom području.
• EMG i ENMG - s progresivnom supranuklearnom paralizom nisu informativni, ne otkrivaju nikakve posebne promjene, pokazuju sigurnost neuromuskularnog prijenosa.
• Opći klinički laboratorijski testovi krvi i urina nisu informativni.

Napredovanje supranuklearne paralize mora biti diferencirano s drugim bolestima iz skupine tau-patiuma (kortikobazna degeneracija, Alzheimerova bolest, frontalna-vremenska demencija), Parkinsonova bolest, višestruka sistemska atrofija, post encefalitis i otrovni Parkinsonizam, Whippleova bolest itd.

liječenje

Liječenje je isključivo simptomatsko i propisano pacijentu, uzimajući u obzir pojedinačne karakteristike tijeka njegove bolesti.

Nažalost, u ovom trenutku nema stvarno učinkovitih metoda liječenja, ograničavanja razvoja bolesti ili čak opipljivog olakšanja stanja. Napredovanje supranuklearne paralize odnosi se na kronične, stalno napredne i neizlječive cerebralne patologije. A propisana terapija usmjerena je na ublažavanje simptoma.

U liječenju se koriste:

• Pripravci levodope, u nekim slučajevima do 1500-2000 mg / dan. Oko 50% pacijenata ova terapija za neko vrijeme olakšava manifestaciju Parkinsonizma, iako nije sposobna radikalno utjecati na oligoboradikinesiju i poremećaje hodanja.
• Pripravci amantadina (do 200 mg / dan). Daju privremeni djelomični učinak u oko 20% slučajeva.
• SSRI i SSRI. Neki stručnjaci propisuju da ublaže nestabilnost posturalne i neke druge simptome. Ponekad se također koriste antidepresivi s neselektivnim mehanizmom djelovanja.
• Lijekovi za memantin utječu na kognitivne deficite.

Općenito, niti jedan od korištenih lijekova i njihove kombinacije nisu dovoljno učinkoviti u napredovanju supranuklearne paralize.

pogled

Napredovanje supranuklearne paralize karakterizirano je stalnim napredovanjem neurodegenerativnog procesa i povećanjem simptoma. Najviše onesposobljavajući čimbenik je početno poremećaji u posturalnom smislu, a u teškim fazama sve su važniji posljedice neaktivnosti i poremećaja gutanja. Ukupni životni vijek nakon pojave očitih simptoma bolesti ne prelazi 10-15 godina, a broj pacijenata već 5-7 godina nakon debi zapravo je polu-brz.

Uzrok smrti u nastajanju supranuklearne paralize je obično interkurrent infekcije, aspiracija pneumonija, apneja za vrijeme spavanja.