Serotoninski sindrom: simptomi i liječenje

Serotoninski sindrom je komplikacija zbog uporabe lijekova koji utječu na razmjenu serotonina u živčanom sustavu. Najčešće, ovo stanje nastaje kada se koriste selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRIs) i inhibitori monoamin oksidaze (MAO). Uzrok serotoninskog sindroma je prekomjeran sadržaj serotonina u sinaptičkom rascjepu (prostor između membrana dvaju neurona) ili u prekomjernoj primjeni serotoninskog receptora na membrani neuroni. Klasični serotoninski sindrom uključuje tri skupine simptoma: mentalni poremećaji, simptomi vegetativnih promjena i neuromuskularni poremećaji. Međutim, postoje nepotpune kliničke situacije. Serotoninski sindrom do sada je dijagnosticiran isključivo uz pomoć kliničkih podataka. Nema nikakvih laboratorijskih metoda za potvrdu ove dijagnoze. Za liječenje, prije svega, potrebno je otkazati odgovarajuće lijekove, najbrže uklanjanje iz tijela i podrška vitalnim funkcijama tijela, borbi protiv groznice i imenovanja antagonista serotonina receptore. Razgovarajmo detaljnije o problemu serotoninskog sindroma, o njegovim simptomima i liječenju.

Relevantnost teme i povijesne pozadine

U posljednjim desetljećima stanovništvo našeg planeta gotovo masivno koristi antidepresive raznih kemijskih skupina. A kada su SSRIs sintetizirani, počeli su konzumirati čak i češće, jer im nedostaju mnoge nuspojave drugih antidepresiva. U određenoj mjeri, česta upotreba antidepresiva povezana je s stvarnom potrebom za njihovom upotrebom, budući da je rast depresivnih stanja i poddepresija u posljednje vrijeme vrlo visok. S druge strane, dostupnost lijekova omogućuje im da kupuju sve i sve, kombiniraju svoj prijem s drugim lijekovima bez prethodnog savjetovanja s specijalistom. A još jedan aspekt suvremenog života je droga. Na žalost, oni igraju važnu ulogu u razvoju serotoninskog sindroma. Njihova kombinacija s antidepresivima predstavlja strašnu i smrtonosnu mješavinu. Ti faktori su postali izravni uzroci širenja fenomena kao što je serotoninski sindrom.

Prvi put je ovaj sindrom počeo govoriti 1960. godine, Oates i Sjoerdsma. Opisali su kliničke manifestacije sindroma u bolesnika koji su patili od depresije i koji su uzimali antidepresive. Postupno je postalo poznato da takvi simptomi mogu biti uzrokovani ne samo kombinacijom pojedinačnih antidepresiva, nego također istodobna upotreba, na primjer, lijekova za gubitak tjelesne težine ili kašlja (koji sadrži Destrometorfan) s antidepresivi. Čak i jedna doza antidepresiva može izazvati sindrom serotonina.

Nema pouzdanih statistika o broju slučajeva serotoninskog sindroma u Rusiji. Umjesto toga, neke su informacije dostupne, ali ne odražavaju stvarno stanje stvari. To je olakšano zbog brojnih razloga:

• ne uvijek pacijenti s simptomima serotoninskog sindroma traže medicinsku pomoć;
• ne uvijek, u prisutnosti kliničkih simptoma serotoninskog sindroma, pacijent je izložen upravo ovoj dijagnozi;
• Nema laboratorijskih dokaza o serotoninskom sindromu. Koncentracija lijeka u krvi ne može prelaziti normu, a povišena koncentracija ne mora nužno značiti razvoj sindroma;
• i opet lijekovi. Serotoninski sindrom povezan s njihovom upotrebom, još rijetka dijagnoza. Iako se njegove jednostavne manifestacije mogu dijagnosticirati odlaskom u gotovo bilo koji noćni klub.

Kako se razvija serotoninski sindrom?

Normalno, u nekim dijelovima mozga postoje neuroni, čije je funkcioniranje regulirano serotoninom. Određena količina ovog "hormona sreće" (kako se zove) dozvoljava živčanom sustavu da djeluje skladno. Serotonin u procesu jedne živčane stanice stvara mjehuriće, s kojima se oslobađa u sinaptički rascjep (prostor između dva neurona). Tamo, serotonin se pridružuje posebnim receptorima na membrani drugog neurona, čime aktivira ovaj neuron. Potonji ostvaruje svoju funkciju.

Količina serotonina u sinaptičnom rascjepu regulirana je na nekoliko načina:

• preokrenuti hvatanje, to jest, vratiti ga u proces prvog neurona;
• povratne informacije (informacije o dostupnom u sinaptičkom prostoru serotonina);
• enzime koji razgrađuju serotoninu.

Maksimalni broj serotoninskog neurona sadržan je u moždanom sustavu, u području retikularne formacije. Oni reguliraju:

• ciklus spavanja i budnosti;
• apetit i sitost;
• seksualna atrakcija;
• termoregulacija;
• emocije;
• razina percepcije boli;
• djelomično - mišićni ton.

Zabilježena je uloga serotoninskog procesa u razvoju migrene. Na periferiji, prijenos serotonina određuje funkcioniranje gastrointestinalnog trakta (njegova motorička funkcija) i održava ton žila.

Serotoninski sindrom razvija se s viškom serotonina u sinaptičkom rascjepu. To može biti zbog blokade enzima koji razgrađuju serotoninu, uz kršenje njezinog povratka, s pretjeranom aktivacijom serotoninskog receptora s povećanjem sinteze serotonina. Sve ove promjene izazivaju uzimanje lijekova koji utječu na metabolizam serotonina. A onda postoji poremećaj svih procesa u regulaciji kojih serotonin sudjeluje. To uzrokuje kliničke simptome (kršenje ciklusa spavanja i budnosti, emocija, termoregulacija, kontrakcija mišića, gastrointestinalna pokretljivost itd., O čemu ćemo govoriti u nastavku).

Kakva kombinacija lijekova može izazvati sindrom serotonina?

Popis kombinacija lijekova koji imaju potencijal za izazivanje serotoninskog sindroma vrlo je dug. Više se često razvija serotoninski sindrom uz istovremenu uporabu:

• inhibitori MAO i SSRI;
• inhibitori MAO i Clomipramina, imipramina, amitriptilina, karbamazepina, hormoni štitnjače;
• inhibitori MAO i lijekovi za gubitak težine (Fepranon, Desopimon);
• MAO inhibitori i / ili SSRI s preparatima sv. Johna s L-triptofanom s Destrometorfanom (tvar koja je dio kašlja. Na primjer, Glikodin, Kaffetin Cold, Tussin-plus i drugi), lijek "ekstaza" (MDMA), litijeve pripravke (Quilinium, Contemnol i drugi);
• SSRI i tramadol, pripravci za migrenu dihidroergotamin i sumatriptan, antiparkinsonsku drogu Levodopa.

Uz kombinacije tih lijekova, serotoninski sindrom može se razviti na početku SSRI, ako je njihova doza prekoračena, ili ako su otrovni s tim lijekovima. Ako su gore navedene kombinacije vjerojatno uzrokovale sindrom serotonina, gotovo je nemoguće predvidjeti njegovu pojavu od primjene uobičajene doze antidepresiva.

Postoje informacije o mogućnosti nastanka serotoninskog sindroma uz istodobnu uporabu antidepresiva i alkohola.

Ponekad se može razviti sindrom serotonina kada je jedan antidepresiv već otkazan, a drugi propisan. Osobito se može pojaviti nakon ukidanja SSRI i primjene MAO inhibitora bez prekida između njih. To se odnosi na slučajeve gdje lijek ima dugo poluživota od tijela. Tako je, primjerice, period otkrivanja metabolita fluoksetina (SSRI) u krvi oko 3 tjedna (i ponekad 5 tjedana). Sukladno tome, ako u tom intervalu pacijent počne koristiti drugi serotonergični lijek, tada ima visoki rizik od serotoninskog sindroma. Stoga se izračunava optimalno vrijeme prekida između unosa pojedinih lijekova, čime se osigurava uklanjanje prethodnog lijeka iz tijela. Prosječno razdoblje "medicinskih praznika" između lijekova koji utječu na metabolizam serotonina je 2 tjedna. Postoje iznimke od ovog pravila:

• od kraja fluoksetina prije uzimanja drugih SSRI ili MAO inhibitora treba biti najmanje 5 tjedana (kod starijih, 8 tjedana);
• sličan prekid za Sertralin, Paroksetin je 2 tjedna;
• Nakon tretmana s Clomipraminom, treba čekati 3 tjedna prije nego što je propisan drugi serotonergički antidepresiv;
• Prijelaz iz Moclobemida na druge SSRI može se izvesti već u danu.

Simptomi serotoninskog sindroma

Klinički simptomi serotoninskog sindroma se pojavljuju prilično brzo:

• u pola slučajeva - tijekom prvih 2 sata;
• u četvrtini slučajeva - u roku od 24 sata;
• u preostaloj četvrtini slučajeva - nakon jednog dana.

Sve manifestacije su podijeljene u tri skupine:

• promjene u mentalnoj sferi;
• vegetativni simptomi;
• neuromuskularne znakove.

Niti jedan od simptoma nije specifičan. Dijagnoza se vrši samo uzimajući u obzir kombinaciju dostupnih promjena.

Poremećaji psihe

Emocionalna prekomjerna primjena, panika može biti znak prekršaja razmjene serotonina.

Ovi simptomi postaju prvi kada postoji sindrom serotonina. To su takvi znakovi:

• jak emocionalni uzbuđenje;
• osjećaj tjeskobe i straha, sve do panike, koja pronalazi utičnicu u motoričkoj anksioznosti (osoba "žuri");
• ili obrnuto, osjećaj snažne radosti, euforije s neizbrisivom željom da se nešto poduzme, kreće se, beskrajan tok govora;
• halucinacije, delirij;
• oslabljena svijest.

Naravno, težina pojedinačnih simptoma ovisi o ozbiljnosti serotoninskog sindroma. Male doze lijekova, kombinaciju nekompatibilnih lijekova prati samo emocionalna i motorička uzbuda bez pojave halucinacije i oslabljene svijesti. Ponekad, čak i to se može pogrešno shvatiti (kao pogoršanje mentalnih simptoma bolesti ispod koje je propisano liječenje), zbog čega se lijek nastavlja. I tada postoje ozbiljnije mentalne promjene u obliku poremećaja svijesti i pojave halucinacija, deluzija, dezorijentacije u okolišu i vlastitoj osobnosti.

Vegetativni simptomi

Njihova težina također korelira s ozbiljnošću sindroma. Ovi simptomi uključuju:

• ubrzanje pokretljivosti gastrointestinalnog trakta, što izaziva bol u trbuhu, mučninu, povraćanje, nadutost, uzrujan stolicu (proljev);
• dilatirani učenici (mydriasis) i suzenje;
• povećanje tjelesne temperature od 37 ° C do 42 ° C;
• povećana brzina disanja;
• povećana brzina otkucaja srca (tahikardija);
• povišeni krvni tlak;
• prekomjerno znojenje (u teškim slučajevima do znatnog znoja);
• suhoće usne sluznice;
• zimice;
• glavobolje.

Neuromuskularni simptomi

Pacijenti s serotoninskim sindromom mogu razviti napadaje do epileptičkih napadaja.

Oni predstavljaju veliku skupinu znakova koji nastaju uslijed oštećenja prijenosa impulsa od neurona do mišićnih vlakana:

• povećani refleksi na tendini (osobito od donjih ekstremiteta do klonova);
• povećan ton mišića do krutosti mišića;
• brzih nepravilnih i nehotičnih kontrakcija pojedinih mišića ili skupina mišića;
• drhtanje udova;
• nistagmus - nehotični vibracijski pokreti očne jabučice;
• oculogic krize (naglo nenamjerno valjanje očne jabučice gore ili dolje. Drugi naziv je grč u oku);
• oslabljena koordinacija (ataksija);
• nejasan govor uslijed smanjene kontrakcije mišića artikulacijskog aparata;
• epileptički napadaji.

Kompletna klinička slika serotoninskog sindroma vrlo je rijetka. Najčešće postoji nekoliko simptoma različitih skupina.

Teškoća u dijagnosticiranju serotoninskog sindroma leži u činjenici da početne manifestacije mogu biti toliko beznačajne da pacijenti ne traže hitnu medicinsku pomoć. Međutim, uz nastavak unosa serotonergičnih tvari u tijelo, simptomatologija raste vrlo brzo, a prijetnja životu pacijenta je moguća. Vremenski interval od prvih simptoma do reanimacije može biti samo nekoliko dana ili čak sati. Naravno, ranije je napravljena ispravna dijagnoza i započeo odgovarajući tretman, to je bolja prognoza za pacijenta.

Stupnjevi ozbiljnosti serotoninskog sindroma

Blagi serotoninski sindrom manifestira se kao blago povećanje brzine otkucaja srca, povećano znojenje i blagi tremor u udovima. Tjelesna temperatura ne raste, učenici se lagano rastu, reflekti se blago povećavaju. Postaje sasvim jasno zašto s takvim simptomima pacijent ne vodi u bolnicu i sigurno ne povezuje svoj izgled s antidepresivima. A ako je prethodilo stresno stanje (na primjer, skandal kod kuće), onda se pojava svih gore spomenutih znakova čini sasvim logičnim. Zato se prva faza često previdi.

Serotoninski sindrom umjerene težine manifestira značajno povećanje brzine otkucaja srca, povećanog krvnog tlaka, povećane peristaltike, bol u abdomena, povećanje temperature do 40 ° C, trajna dilatacija učenika, nistagmus, mentalno i motorno uzbuđenje, povećani refleksi na tetivu i klonovi s donje udovi.

Ozbiljan sindrom serotonina predstavlja prijetnju životu pacijenta. Visoke brojke otkucaja srca i krvnog tlaka, hipertermiju 40 ° C (s povišenom temperaturom uslijed višak kontrakcije mišića), oštar porast mišića ton, dezorijentiranost u prostoru, vremenu, osoba sa živim i emotivnim halucinacije, deluzije, rasipan znojenje, pogoršana svijest - sve to dovodi do komplikacije. Pacijent pada u komu. Razviti kršenja intravaskularne koagulacije, raspadanje mišića, metaboličku acidozu. Bubrezi bubrega i jetra, multiorganni neuspjeh se razvija. To može biti kobno.

Liječenje serotoninskog sindroma

Prva i najvažnija mjera u liječenju serotoninskog sindroma je potpuno odustajanje od serotonergičkih lijekova. Samo ova činjenica doprinosi smanjenju simptoma u roku od 6 do 12 sati. Ponekad u jednom danu nema znakova serotoninskog sindroma. Ali to se događa samo u slučajevima koji nisu bili izbrisani.

Sljedeća stvar je uklanjanje preostalog lijeka iz tijela. Ako je poželjno, trbuh se opere, sorbenti su propisani.

U slučajevima teškog i umjerenog serotoninskog sindroma, propisani su antagonisti serotoninskih receptora Tsiproheptadin i Metisergid. Lijekovi blokiraju djelovanje serotonina. Ciproheptadin se koristi u dozi od 12-32 mg / dan, Metisergig - na 4-6 mg / dan u nekoliko doza.

Inače, mjere za uklanjanje serotoninskog sindroma su simptomatske.Namijenjeni su borbi protiv promjena koje su nastale u vegetativnim, mentalnim i mišićnim sferama, tako da njihov izraz ne ugrožava život pacijenta. U tu svrhu primijenite:

• Benzodiazepini (Sibazon, Lorazepam). Oni su u mogućnosti smanjiti tonus mišića i ukočenost, kao i uklanjanje mentalnih fenomena uzbuđenja i epileptičkih napadaja;
• Paracetamol za snižavanje tjelesne temperature. Ali ovdje postoji jedna nijansa: činjenica je da hipertermija sa serotoninskim sindromom, u osnovi, uzrokovana je povećanjem motoričke aktivnosti i stalnom mišićnom napetosti koja proizvodi puno topline. Zato je uobičajena klasa antipiretskih lijekova nesteroidnih protuupalnih lijekova bez odgovarajućeg učinka. Izuzetak je paracetamol. Temperatura tijela se također smanjuje hladnim brisanjem, primjenom paketa leda i drugim vanjskim metodama hlađenja. Ako se temperatura tijela poveća iznad 40 ° C, tada se upotrebljavaju mišićni relaksanti;
• mišićni relaksanti. Lijekovi se koriste kada hipertermija prijeti životu pacijenta. Budući da njihova upotreba krši sposobnost osobe da disanja samostalno, pacijent prvo prenese na umjetnu plućnu ventilaciju, a zatim se ubrizgavaju mišići. Oni potiču opuštanje mišića, čime se smanjuje tjelesna temperatura i smanjuje rizik od razvoja poremećaja zgrušavanja;
• intravenozne infuzije raznih tekućina. S serotoninskim sindromom umjerenog i teškog stupnja, povišene tjelesne temperature, beskonačnog mišića napetost, anksioznost motora, obilno znoja, proljev uzrokuju snažno smanjenje volumena krv koja cirkulira. To pogoršava ionako tešku situaciju, doprinosi razvoju bubrežnih i zatajenja jetre sa raspada mišićnih vlakana (od jake i stalne smanjenjem napona). Stoga, takvi bolesnici trebaju nadopunjavanje gubitaka tekućine, koji se provode uz pomoć infuzija.

Kada serotonina sindrom možda trebati korekciju poremećaja srčanog ritma (aritmija) i tahikardija. Do aritmija se može pojaviti zbog hiperkalijemije (i to, opet, povezano s raspadom mišićnih vlakana od viška napetosti). Također treba pratiti krvni tlak.

Dakle, serotoninski sindrom je posljedica nepromišljene uporabe serotonergičkih lijekova. U nekim slučajevima, prilično je predvidljiva (na primjer, uz istovremenu uporabu kombinacije određenih lijekova). Ponekad se javlja čak i kao odgovor na prve doze antidepresiva. Dijagnoza je napravljena isključivo na kliničkoj osnovi. Nema laboratorijskih metoda za dijagnosticiranje ovog stanja. U većini slučajeva, s preokretanjem lijekova koji su izazvali sindrom, osoba se oporavi. Međutim, u teškim slučajevima, sve može završiti vrlo tužno. Stoga, svaka upotreba serotonergičkih lijekova, posebice antidepresiva, mora biti pod nadzorom nadležnog liječnika. Ne vrijedi riskirati svoj život odabirom lijekova za liječenje ili ih zamijenite sličnim lijekovima.