Whippleova bolest

Whipplova bolest - kronično rijetka multisistemska patologija infektivnog podrijetla. Najčešće, lice joj liječnici opće prakse( liječnici) i gastroenterolozi, jer je najčešći razlog za početno upućivanje specijalisti su znakovi oštećenja zglobova i probavnog trakta. Ranije

Whipplova bolest u 100% slučajeva bile smrtonosne, ali sada ima povoljan prognozu. Adekvatno odabrane antibiotske terapije ne samo da može spasiti život pacijenta, ali i uvelike poboljšati kvalitetu i izraženim fazama bolesti.

Povijest

Whipple bolest - bolest bakterijskog podrijetla, koji se prenosi fekalno-oralnim putem.

Whipplova bolest je izoliran kao samostalna patologija je ne tako davno, to se zove po imenu joj prvi opisao engleski patolog George H. Whipple( George Hoit Whipple).Godine 1907. objavio je članak s posthumnog post mortem analize kliničkog slučaja bolničke J. . Hopkins.

D. Whipple otkrili kompleks neobičnih promjena u organima je 36-godišnjeg pacijenta, što je za 5 godina prije njegove smrti oboljelih od groznice, povećanje limfnih čvorova, uporni kašalj, kronični proljev i progresivnog mršavljenja. On je otkrio:

• znakove poraz svih serozne membrane( polyserositis);
• značajne više uvećani limfni čvorovi u peritonealnu šupljinu;
• atipičan taloženje lipida u crijevnog zida i limfnog tkiva;
• značajan porast u broju makrofagi i izgled tih pjenastih struktura s argyrophil oblik šipke inkluzije.

Whipple zove lipodistrofija otkrivanje crijevne bolesti i predložio da je zarazna karakter. No, etiologija ove bolesti u drugoj polovici XX stoljeća je pouzdano identificirati, a nakon primitka pozitivne rezultate s antibiotskom terapijom.

Trenutno, ICD-10 Whipplova bolest pripada skupini bolesti probavnog i kodirane šifra Do 90.8, ako je potrebno, dodatni kodovi su također koristi da se odnosi razvio izvan crijevne manifestacije. U ovom trenutku, tek nešto više od 1.000 potvrđenih slučajeva, ali samo u medicinskoj literaturi opisuje oko 2000 slučajeva pacijenata sa simptomima Whipple bolesti.

Etiologija

Whipple opisao karakteristične promjene u limfnim čvorovima i crijevni zid, a izdvojio bolest kao zasebne cjeline bolesti, ali očito nije mogao dokazati svoju bakterijske etiologije, iako je ukazao na prisutnost u tkiva tankog crijeva je slična spirochete mikroorganizama. Whipple pogrešno smatra da je uzrok bolesti - kršenje metabolizam lipida.

1949., s biopsije limfnog čvora su identificirani tzv PAS-pozitivne makrofage, pjenast citoplazmi inkluzije u kojima se proizvodi su slične staničnih ostataka bakterijske. Bakterijska podrijetlo bolesti je potvrdio povoljne rezultate masivne antibiotske terapije. Nekoliko istraživači su otkrili u obliku štapa bakterija uključivanje u makrofagima, ali nisu mogli potvrditi.

uzročnik je identificiran mnogo kasnije, na kraju XX stoljeća, uz pomoć lančane reakcije polimeraze. Oni su se pokazali gram-pozitivna bakterija povezana s jednom od obitelji aktinomiceta. Bila je pod nazivom Tropheryma whipplei( T. whipplei ili TW), koji je izveden iz grčkog.riječi trophe - prehrana, eryma - barijeru.

Tropheryma whipplei ima izduženi oblik i 3 sloja veličine stanične stijenke je otprilike 0,2h2,0 mikrona( ponekad i do 3,0 mikrona).Mali genom bakterije nalazi se u jednog prstenastog kromosoma, a njegovi površinski antigeni su slične s antigenima ljudskih tkiva i na taj način ne izazivaju imunološki odgovor izražen. Ovo je važna točka u patogenezi bolesti.

Epidemiologija

Tropheryma whipplei - sveprisutna bakterija, ali i dalje najviše slučajeva pripada narodu Sjeverne Amerike i Srednje Europe. Na isti patogen za ljude su samo neke sojeve, ali je njihov ulazak u tijelo ne mora uvijek dovesti do razvoja bolesti. Tropheryma whipplei često je posijano iz izmeta apsolutno zdravih ljudi.

Prevalencija Whippleove bolesti je oko 0,5-1 milijuna ljudi. Trenutačno je samo oko 1000 epizoda službeno registrirano( i potvrđeno) u svijetu.80% slučajeva bili su muškarci od 40 do 50 godina. U isto vrijeme to sugerira da je u populaciji postoji određena količina zdravih prijevoznika, od kojih su mnogi vjerojatno da su zaražene u djetinjstvu. No, normalni imunološki odgovor na infekcije domaćina u njihovim organizmima ne dopušta da se uzročni agens aktivno propagira i širi.

Patogeneza. Uloga imunosnih poremećaja

Ljudska infekcija javlja se fekalno-oralnom rutom. Uzročnik prodrijeti zidove probavnog trakta ne zahtijeva sluznice nedostatke. Najvjerojatnije ulazna vrata su tkivo tankog crijeva, ovdje se bilježe najizazovnije promjene. Tako enterocitima( crijevne sluznice stanica) ne utječe na primarni, osnovne bolesti javljaju u debljim tkivima i regionalnim mezenterijalnih( mezenterijalnih limfnih čvorova).makrofagi -

Tropheryma whipplei specijalne imunološke stanice sustava potrebnih za reprodukciju i distribuciju. To je kršenje njihovog funkcioniranja koje je ključ za patogenezu Whippleove bolesti.

Normalno, makrofagi uhvatiti stranac ući u stanice tijela, okružuje njihov dodacima, a onda kao da tone u svojoj citoplazmi. Taj je proces sličan prehrani amebe i naziva se fagocitoza. Kao rezultat toga, patogeni su u balon unutar makrofaga citoplazmi, gdje su enzimski se cijepa i umrijeti. Ali s Tropheryma whipplei, ovaj zaštitni mehanizam ne radi.

Smatra se da je preduvjet za razvoj Whipple bolesti su određene imunološke poremećaje, koji je u početku su prisutni u zaražene osobe. Takav nedostatak je vrlo specifičan i ne dovodi do povećanog rizika od razvoja drugih infekcija. Dopunjuju se i drugi poremećaji imuniteta koji nastaju nakon uvođenja T. whipplei.

• makrofagi u Whipple bolesti zadržati sposobnost da fagocitozu patogen, ali oni ne mogu onda liziraj( rastopiti) ih. Stoga Tropheryma whipplei prilika da se, ne samo preživjeti u citoplazmi tih imunoloških stanica, ali i aktivno razmnožavati. U stvari, makrofagi postati posuda i transportera za bakterije, stvaranje uvjeta za njihovo širenje( difuzna širenja) u cijelom tijelu.
• promjene u omjeru između regulatornih subpopulacija CD4 i CD8 T-limfocita.
• Smanjena sposobnost makrofaga i drugih imunoloških stanica da proizvode antitijela specifična, zbog kršenja prepoznavanje površinske antigene Tropheryma whipplei. Aktivacija
• proizvodnju interleukina-16( IL-16), što smanjuje produktivnost makrofaga lize i istovremeno poboljšava genom replikaciju patogena.Što je koncentracija ovog citokina u krvi veća, to je veća aktivnost bolesti.

Svi ti imunološki poremećaji pridonose generalizaciji infekcije u Whippleovoj bolesti. Zato su simptomi kronični, progresivni i multisustavni.

Mehanizam za razvoj osnovnih simptoma

Obavezni znak Whippleove bolesti je uništavanje zidova tankog crijeva. Oni infiltrirali više grozdova s ​​velikim neispravnog funkcioniranja makrofaga, što znatno narušava limfnih crijevne resice i asimilaciju masti. Kao rezultat razvoja apsorpcija hranjivih tvari( panmalabsorbtsii sindrom) s pridruženim crijevnih simptoma, i početi da se nasele u tkivu debelih inkluzije. Područja crijeva su rastegnuta i zgušnjavana, sivi u tim područjima skraćen je i zadebljan.

Apsorbirani makrofagi bakterija migriraju po cijelom tijelu, prevladavaju barijere tkiva i formiraju infiltrate koji sadrže masnoće u drugim organima. Naseljavajući se na serozne membrane, oni dovode do razvoja serosita i poliartritisa. I u brojnim slučajevima ova simptomatologija ima rekurentno-progresivni karakter i prethodi tipičnim intestinalnim manifestacijama bolesti.

U određenoj fazi bolesti, zahvaćeni makrofagi prodiru u krvno-moždanu barijeru. Promjene koje se javljaju u mozgu uključuju:

• Infiltracija tkiva mozga uz plovila različitih kalibra. Višestruko različiti kalibarni porazi poraza se javljaju u bijeloj i sivoj tvari.
• Izgled u korteks i subkortikalne strukture mikroglijalnih čvorova s ​​astrocitozom na periferiji. Stanice koje ih oblikuju sadrže PAS-pozitivne inkluzije( kao u citoplazmi makrofaga) ili čak i same bakterije.
• Kada proces raste, neuronska mreža je uključena u proces. Zabilježena je demijelinacija živčanih procesa, vakuolocija stanica i pojava bakterijskih inkluzija u njihovoj citoplazmi. Progresivno smanjuje količinu tkiva mozga, smanjuje produktivnost mozga.

Pojava mikrocirkulacije na različitim mjestima je također moguća, što pogoršava neurološke simptome. To je zbog začepljenja malih kalibra u mozgu embolijskog kardiološkog porijekla.

Neliječena lezije s Whipple bolest i je stalno napreduje dovoljno brzo, smrt pacijenta se javlja na pozadini više kritičnih bolesti mozga i zatajenja organa.

klinička slika

U ranim fazama bolesti osoba ima bolove u zglobovima, povećana perifernih limfnih čvorova, kao i simptome opijenosti razvijaju.

Trajanje razdoblja inkubacije u ovom trenutku nije pouzdano poznato. Whipplova bolest ima 3 kliničke faze:

1. Početna faza, ili faza nespecifičnih manifestacija. Karakterizira ga oštećenje zglobova, perifernih limfnih čvorova, zglobova, kože, mišića, općih simptoma toksičnosti. Unatoč nužno javljaju poraza zidu probavnog trakta je, Whipplova bolest u većini slučajeva, debitirat će ekstraintestinalni manifestacije. Simptomi se pojavljuju i postupno rastu, njihova prisutnost često pripisuje banalnim infekcijama ili postojećoj patologiji bolesnika.
2. Deployed ili abdominalna faza, karakterizirana prvenstveno razvojem crijevnih poremećaja. U tom slučaju, s već postojećih simptoma uskladiti s razvojem malapsorpcijom sindrom malapsorpcije, bolovi u trbuhu, kronični proljev( obično tipa steatorrhea zbog viška neprobavljene masti u stolici), nadutost. To dovodi do povećanja hipovitaminoze i anemije, pridonosi kršenju vode i metabolizma minerala i općenito oštećuje bolesnike.
3. Stadij generalizacije infekcije, porazom mnogih organa. U proces su obično uključeni srčani ventili, endokardij, pleura, pluća, središnji živčani sustav( prvenstveno mozak) i školjke očnih zglobova. Nije isključeno pojavu masnih infiltrata i druge lokalizacije. Simptom postaje polimorfan, povećava se. Stanje je stalno sve teže i bez odgovarajućeg liječenja Whippleova bolest dovodi do smrti bolesne osobe.

Ukupno trajanje bolesti može biti različito. Ukupno trajanje faza 1 i 2 može doseći 20-25 godina. Nepovoljni znak, koji ukazuje na značajno ponderiranje i jasan napredak bolesti - vezanost neuroloških simptoma. Nakon njihovog pojavljivanja dijagnosticira se faza 3, trajanje ove faze bez liječenja obično ne prelazi 5 godina.

Istodobno se ponekad pojavljuju neurološki simptomi prije karakterističnih poremećaja crijeva. Ovo ne služi kao kriterij za isključivanje u dijagnozi Whippleove bolesti, već se smatra prognostički nepovoljnim simptomom.

Neurološke manifestacije Whippleove bolesti

Neurološki simptomi u Whippleovoj bolesti prilično su polimorfni. Njegova priroda i težina ovise o lokalizaciji i veličini infiltrata i krvarenja nastalih u mozgu, ozbiljnosti atrofičnih procesa.

neuroloških manifestacija Whipplova bolesti uključuju: Povećanje

• intelektualno-mnestic( kognitivne) redukciju često dostizanje stupanj demencija( demencija).Poremećaji su kortikalno-subkortikalni i nepovratni čak i nakon uklanjanja infektivnog sredstva. Kognitivno opadanje različite težine s vremenom razvija se u 50% bolesnika s Whippleovom bolesti.
• Hyperkinetic syndrome, obično u obliku myoclonium .Često razvija okulofastsialnaya Mioritm - kombinaciju spontane njihala( mobilnog konvergentne) nistagmus ritmičke kretnje donje čeljusti, mekog nepca, usne, jezik, kapaka. Takve sinkroni mioklonus oči i mišiće lica mnogi liječnici smatraju pathognomonic za Whipple simptoma bolesti, iako su uočena u oko 20% bolesnika. Ritmičko hiperkinezom također mogu biti uključeni vratni mišići, razni odjeli udova, trupa, u ovom slučaju govorimo o razvoju koštanog Mioritm.
• Supranuklearna oftalmoplegija , dijagnosticirana u približno 40-50% slučajeva. Karakterizira ga ograničenje proizvoljnog kretanja očnih oklopa, uglavnom pareza okomitog pogleda. Istodobno ne postoji dvostruka vizija( diplopija) i strabizam, sačuvanih refleksnih kombiniranih pokreta.oftalmoplegije sindrom je povezan s oštećenjem živčanog struktura koje su odgovorne za inervacije od očnih mišića i nalaze se iznad odgovarajućih jezgri u kranijalni živci.
• napadajni sindrom s razvojem generaliziranih ili djelomičnih epileptiformnih napadaja.
• Hipotalamusni poremećaji .Može doživjeti polidipsija( prekomjerna unos vode), bulimija( nekontrolirano jede velike količine hrane), razne vrste nesanice( poremećaji spavanja), seksualna disfunkcija, amenoreje kod žena. Klinički znakovi poraza hipotalamuskog područja zabilježeni su u oko 30% slučajeva. Cerebellarna ataksija .U različitim stupnjevima, ima gotovo ¼ pacijenata s Whipple-ovom bolesti.

Manji su kortikalni poremećaji vida, hemiparesis, mijelopatija uzrokovana nižom spastičnom paraparezom, hipokinezija.

U značajan postotak slučajeva, postoje i mentalni poremećaji, a mogu se pojaviti u različitim fazama Whippleove bolesti. Moguća anksioznost i depresivni uvjeti, psihotični simptomi.

dijagnostika

Polovica ljudi s Whippleovom bolesti razvija mentalne poremećaje, do demencije.

Glavni način potvrđivanja Whippleove bolesti je proučavanje biopsije tankog crijeva. Tako morfološki otkrivena u tkivima:

• infiltrira vlastiti intestinalne sluznice ploču koje su nastale Schick( ili PAS) pozitivna makrofaga s velikim pjenasta citoplazmi i grubo inkluzije.
• Smanjivanje, skraćivanje i promjena oblika crijeva crijevne sluznice. Oni postaju klavati, s prekomjernom količinom limfnih i masnih inkluzija.
• Extra i unutarstanična nakupina masnoća u sluznici tankog crijeva.
• prisutnost štapićastih bakterija u izvanstanični prostor i unutar stanice, koji se uglavnom otkrivena elektronskom mikroskopijom biopsije.

Morfološka studija se preporučuje da se nadopuni PCR-om, što omogućuje pouzdano provjeru uzročnika. Ovo se može koristiti u različitim biološkom materijalu: biopsija crijeva, bubrega, jetre, limfnih čvorova, uzorke cerebrospinalne tekućine i sinovijalnoj tekućini. PCR ima visoku osjetljivost i specifičnost, čime dijagnosticirati bolest, čak i kada je upitan i lažno negativni rezultati patomorfološki studija.

Sve druge metode istraživanja daju samo neizravne i nespecifične podatke. Stoga, opći klinički i biokemijski krvni testovi, coprogrami, instrumentalne metode vizualizacije tkiva ne mogu djelovati kao način potvrđivanja ili isključivanja Whippleove bolesti.

liječenje Whipplova bolest u bilo kojoj fazi zahtijeva sistemsku antibakterijski terapije to je početak upotreba antimikrobnih sredstava u svoje vrijeme je smanjena stopa smrtnosti ove bolesti. Propisani antibiotici moraju imati baktericidno djelovanje, dobro je prodrijeti u sva tkiva, u zglobnu tekućinu i u tekućinu.

Prema sadašnjim smjernicama kliničke, liječenje Whipplova bolest uključuje:

• startera period( prva 2 tjedna tretmana), u kojem se parenteralno davanje su poželjni antimikrobna. Može se koristiti Ceftriaxon( 2 g / dan) ili meropenem( 3 g / dan) ili kombinacija benzilpenicilina( 12 milijuna jedinica dnevno) s streptomicinom( 1 g / dan).
• Potporno liječenje( tijekom sljedeće godine, ponekad i do 2 godine).Najčešće se koristi ko-trimoksazol, kada se pojavljuju znakovi otpornosti pacijenta, preneseni su u kombinaciju doksiciklina i hidroksiklorokina. I u prisutnosti neuroloških simptoma, režim liječenja se nadopunjuje sa sulfadiazinom do 4 mg / dan.

Ako je potrebno, simptomatski se dodaje takvom etiotropskom liječenju. To može biti usmjereno na ispravljanje kršenja metabolizma vode i soli i nedostatka vitamina i osnovnih hranjivih tvari, ublažavajući postojeće simptome. U početnim fazama liječenja potrebna je prehrana.

prognoza

Bez ispravno odabrane antibiotske terapije Whippleova bolest je nedvojbeno smrtonosna. Uvođenje antimikrobnih sredstava u shemu liječenja je učinkovito čak iu fazi generalizacije infekcije. Trenutno, prognoza za Whippleovu bolest općenito je povoljna.

U pozadini odgovarajuće antibiotske terapije, intenzitet crijevnih poremećaja i groznica obično se smanjuje do kraja prvog tjedna liječenja. U roku od mjesec dana ortikularni sindrom se izravnava, postoji pozitivna dinamika u slučaju oštećenja oka. Ukupna dobrobit se brzo poboljšava, počinje težina. Ali neurološki simptomi rijetko mogu biti potpuno uklonjeni, iako se mogu postepeno ublažiti na pozadini dugotrajne kombinirane terapije.

Čak i uz dobar odgovor na liječenje antibioticima, i usklađenost pacijenta sa svim medicinskim preporukama nisu mogući recidivi, što se obrada provodi u okviru programa početka antibiotske terapije.

Trenutno odabir učinkovitih i učinkovitih metoda dijagnoze i liječenja Whippleove bolesti nastavlja se.

Liječnik-gastroenterolog E. N. Zinovieva predstavlja izvještaj o temi "Whipple's disease":