La maladie de Whipple

La maladie de Whipple

- une pathologie chronique multisystémique rare d'origine infectieuse. Le plus souvent, ses praticiens du général face( médecins) et gastro-entérologues, parce que la raison la plus courante pour le renvoi initial à un spécialiste des signes de lésions articulaires et des voies gastro-intestinales.dans 100% des cas plus tôt la maladie de Whipple

ont été fatals, mais maintenant il a un pronostic favorable. Certains traitements antibiotiques de manière adéquate peuvent non seulement sauver la vie du patient, mais aussi d'améliorer considérablement la qualité des étapes même exprimées de la maladie.

Histoire

Whipple - maladie d'origine bactérienne, qui est transmise par la voie fécale-orale. La maladie de Whipple

a été isolé comme une pathologie indépendante est pas si longtemps, il est appelé par le nom de son premier décrit le médecin légiste anglais George H. Whipple( George Hoit Whipple).En 1907, il a publié un article à l'analyse post-mortem à titre posthume d'un cas clinique de l'hôpital J. . Hopkins.

D. Whipple a découvert complexe de changements inhabituels dans les organes du patient âgé de 36 ans, qui pendant 5 ans avant sa mort souffrant de fièvre, augmentent dans les ganglions lymphatiques, la toux persistante, diarrhée chronique et une perte de poids progressive. Il a révélé: signes

• de la défaite de toutes les membranes séreuses( de polysérosite);
• significatives plusieurs noeuds lymphatiques dans la cavité péritonéale;
• de dépôt atypique de lipides dans la paroi intestinale et le tissu lymphoïde;
• une augmentation significative du nombre de cellules macrophages et l'apparition de ces structures en mousse avec des inclusions en forme de tige argyrophiles.

Whipple appelé détection de la maladie intestinale lipodystrophie et suggère qu'il est un caractère infectieux. Mais l'étiologie de cette maladie dans la seconde moitié du XXe siècle a été identifié de manière fiable, et après avoir reçu des résultats positifs d'un traitement antibiotique.

À l'heure actuelle, la maladie de la CIM-10 Whipple appartient à une classe de maladies digestives et de chiffrement encodées par 90,8, si les codes nécessaires, d'autres sont également utilisés pour désigner les manifestations évoluées extra-intestinales.À l'heure actuelle, un peu plus de 1000 cas confirmés, mais seulement dans la littérature médicale décrit environ 2000 cas de patients présentant des symptômes de la maladie de Whipple.

Étiologie

Whipple a décrit les changements caractéristiques dans les ganglions lymphatiques et la paroi intestinale, et qualifia la maladie en tant que entités morbides distinctes, mais il est clair qu'il ne pouvait pas prouver son étiologie bactérienne, même si elle a souligné la présence dans les tissus de l'intestin grêle est similaire aux micro-organismes spirochete. Whipple a considéré à tort que la cause de la maladie - une violation du métabolisme des lipides.

En 1949, avec la biopsie des ganglions lymphatiques ont été identifiés soi-disant macrophages PAS positifs, les inclusions cytoplasmiques mousseuse dans lequel les produits sont similaires aux débris de cellules bactériennes.origine bactérienne de la maladie a également été confirmée résultats favorables d'un traitement antibiotique massif. Plusieurs chercheurs ont constaté l'inclusion des bactéries en forme de tige dans les macrophages, mais ils ne pouvaient pas être vérifiées.agent causal a été identifié

beaucoup plus tard, à la fin du XXe siècle, avec l'aide de la réaction en chaîne par polymérase. Ils se sont avérés être une bactérie à Gram positif lié à l'une des familles de actinomycètes. Elle a été nommée Tropheryma whipplei( T. whipplei ou TW), qui est dérivé du grec. Mots trophe - nourriture, eryma - barrière.

Tropheryma whipplei a une forme allongée et une taille de paroi cellulaire 3-couche est d'environ 0,2h2,0 microns( parfois jusqu'à 3,0 microns).Le petit génome de cette bactérie se trouve dans un chromosome monocaténaire et ses antigènes de surface sont similaires aux antigènes tissulaires humains et ne provoquent donc pas de réponse immunitaire prononcée. C'est un point important dans la pathogenèse de la maladie.

épidémiologie

Tropheryma whipplei - bactérie omniprésente, mais toujours le plus grand nombre de cas, appartient au peuple de l'Amérique du Nord et en Europe centrale. Dans le même temps, seules certaines souches sont pathogènes pour l'homme, et leur entrée dans le corps ne conduit pas toujours au développement de la maladie. Tropheryma whipplei est souvent semé dans les excréments de personnes absolument en bonne santé.

La prévalence de la maladie de Whipple est d'environ 0,5-1 par million de personnes.À l'heure actuelle, seulement environ 1000 épisodes sont officiellement enregistrés( et confirmés) dans le monde.80% des cas étaient des hommes de 40 à 50 ans. En même temps, on suppose qu'il y a un certain nombre de porteurs sains dans la population, beaucoup d'entre eux, très probablement, ont été infectés dès l'enfance. Mais la réponse immunitaire normale de l'hôte-infection dans leurs organismes ne permet pas à l'agent causal de se propager activement et de se propager.

Pathogenèse. Le rôle des troubles immunitaires

L'infection humaine se produit par la voie fécale-orale. L'agent causal pour la pénétration à travers les parois du tractus gastro-intestinal ne nécessite pas la présence de défauts de la muqueuse. Très probablement, les portes d'entrée sont les tissus de l'intestin grêle, ici les changements les plus prononcés sont notés. Ainsi entérocytes( cellules de la muqueuse intestinale) ne sont pas affectés primaire, des troubles de base se produit dans les tissus plus épais et mésentérique régionaux( mésentérique) ganglions lymphatiques.

Tropheryma whipplei pour la reproduction et la distribution nécessite des cellules spéciales du système immunitaire - macrophages. C'est la violation de leur fonctionnement qui est la clé de la pathogenèse de la maladie de Whipple.

Normalement, les macrophages capturent des cellules étrangères qui pénètrent dans le corps, les entourent d'excroissances, puis plongent dans leur cytoplasme. Ce processus ressemble à la nutrition de l'amibe et s'appelle la phagocytose. En conséquence, les agents pathogènes apparaissent dans une fiole à l'intérieur du cytoplasme du macrophage, où ils sont tués et clivés par des enzymes. Mais avec le Tropheryma whipplei, ce mécanisme de protection ne fonctionne pas.

On croit que la condition préalable au développement de la maladie de Whipple sont certains troubles immunitaires qui sont initialement présents chez une personne qui a été infectée. Un tel défaut est très spécifique et ne conduit pas à un risque accru de développer d'autres infections. Il est complété par d'autres troubles immunitaires survenant après l'introduction de T. whipplei.

• Les macrophages de la maladie de Whipple conservent la capacité de phagocyter le pathogène, mais ils ne peuvent pas les liquéfier( les dissoudre).Par conséquent, Tropheryma whipplei a l'opportunité non seulement de rester viable dans le cytoplasme de ces cellules immunitaires, mais aussi de se multiplier activement. En effet, les macrophages deviennent un réceptacle et un transporteur de bactéries, créant des conditions propices à leur dissémination( diffusion diffuse) dans tout le corps.
• Une modification du rapport entre les sous-populations régulatrices des lymphocytes T CD4 et CD8.
• diminution de la capacité de macrophages et d'autres cellules immunitaires pour produire des anticorps spécifiques, en raison de la violation de la reconnaissance des antigènes de surface Tropheryma whipplei. L'activation de la production d'interleukine-
• 16( IL-16), ce qui réduit la productivité de la lyse des macrophages et améliore simultanément la réplication du génome de l'agent pathogène. Plus la concentration de cette cytokine dans le sang est élevée, plus l'activité de la maladie est élevée.

Tous ces troubles immunologiques contribuent à la généralisation de l'infection dans la maladie de Whipple. Par conséquent, les symptômes sont chroniques, progressifs et multisystémiques.

Mécanisme pour le développement de symptômes basiques

Le signe obligatoire de la maladie de Whipple est la destruction des parois de l'intestin grêle. Ils sont infiltrés dans plusieurs clusters de grande mauvais fonctionnement des macrophages, ce qui altère de façon significative villosités intestinale lymphatique et l'assimilation des graisses. En conséquence de développer une malabsorption des nutriments( syndrome panmalabsorbtsii) avec des symptômes intestinaux associés, et commencer à régler dans les tissus des inclusions de graisse. Les zones touchées de l'intestin sont étirées et densifiées, les villosités de ces zones sont raccourcies et épaissies.

Les bactéries absorbées macrophages migrent dans tout le corps, surmontent les barrières tissulaires et forment des infiltrats graisseux dans d'autres organes. S'établissant sur les membranes séreuses, elles conduisent au développement de sérosites et de polyarthrites. Et dans un certain nombre de cas, cette symptomatologie a un caractère récurrent-progressif et précède les manifestations intestinales typiques de la maladie.

A un certain stade de la maladie, les macrophages atteints pénètrent dans la barrière hémato-encéphalique. Les changements qui se produisent dans le cerveau comprennent:

• Infiltration du tissu cérébral le long des vaisseaux de différents calibres. Des foyers multiples de défaite de calibre différent se produisent dans la matière blanche et grise.
• Apparence dans le cortex et les structures sous-corticales des nodules microgliales avec astrocytose à la périphérie. Les cellules qui les composent contiennent des inclusions PAS-positives( comme dans le cytoplasme des macrophages) ou même les bactéries elles-mêmes.
• Lorsque le processus se développe, le réseau de neurones est impliqué dans le processus. La démyélinisation des processus nerveux, la vacuolisation des cellules et l'apparition d'inclusions bactériennes dans leur cytoplasme sont notées. Diminue progressivement la quantité de tissu cérébral, diminue la productivité du cerveau.

L'apparition de la microcirculation à divers endroits est également possible, ce qui exacerbe les symptômes neurologiques. Ceci est dû au colmatage des vaisseaux de petit calibre dans le cerveau avec une origine cardiaque cardiogénique.

lésions de la maladie non traitées de Whipple et a été régulièrement progresse assez rapidement, la mort du patient se produit sur un fond de plusieurs troubles cérébraux critiques et l'insuffisance d'organes.

tableau clinique

Dans les premiers stades de la maladie d'une personne a des douleurs articulaires, l'augmentation des ganglions lymphatiques périphériques, ainsi que des symptômes d'intoxication se développent.

La durée de la période d'incubation à l'heure actuelle n'est pas connue de manière fiable. La maladie de Whippl a 3 étapes cliniques:

1. La phase initiale, ou stade des manifestations non spécifiques. Elle se caractérise par des lésions articulaires, des ganglions lymphatiques périphériques, des articulations, de la peau, des muscles, des symptômes généraux de toxication. Malgré les dommages inévitables aux parois du tube digestif, la maladie de Whipple dans la grande majorité des cas débuts avec des manifestations extra-intestinales. Les symptômes apparaissent et grandissent progressivement, leur présence est souvent attribuée à des infections banales ou à la pathologie existante du patient.
2. Stade déployé ou abdominal, caractérisé principalement par le développement de troubles intestinaux. Dans ce cas, les symptômes déjà existants aligner sur le développement du syndrome de malabsorption malabsorption, douleurs abdominales, diarrhée chronique( généralement par type stéatorrhée en raison d'un excès de graisse non digérée dans les selles), flatulences. Cela entraîne une augmentation de l'hypovitaminose et de l'anémie, contribue aux violations de l'eau et du métabolisme minéral et épuise généralement les malades.
3. Le stade de la généralisation de l'infection, avec la défaite de nombreux organes. Le processus généralement impliqué valves cardiaques, endocarde, plèvre, tissu pulmonaire, système nerveux central( principalement - cerveau) et les globes oculaires shell. Il n'est pas exclu l'apparition d'infiltrats gras et autres localisations. Le symptôme devient polymorphe, augmentant. La maladie devient de plus en plus lourde et, sans traitement adéquat, la maladie de Whipple entraîne la mort du malade.

La durée totale de la maladie peut être différente. La durée totale des étapes 1 et 2 peut atteindre 20-25 ans. Un signe défavorable, indiquant une pondération significative et une progression nette de la maladie - l'attachement des symptômes neurologiques. Après leur apparition, le stade 3 est diagnostiqué, la durée de ce stade sans traitement ne dépasse généralement pas 5 ans.

Dans le même temps, des symptômes neurologiques sont parfois détectés avant les troubles intestinaux caractéristiques. Cela ne sert pas de critère d'exclusion dans le diagnostic de la maladie de Whipple, mais est considéré comme un symptôme pronostic défavorable.

Les manifestations neurologiques de la maladie de Whipple

Les symptômes neurologiques de la maladie de Whipple sont plutôt polymorphes. Sa nature et sa gravité dépend de la localisation et la taille des infiltrats et des hémorragies formées dans le cerveau, la gravité des processus atrophiques.

de manifestation neurologique de la maladie de Whipple comprennent:

• augmentation intellectuellement mnésique( cognitive) réduisant , atteignant souvent le degré de démence( démence).Les perturbations ont un caractère cortico-sous-cortical et sont irréversibles même après l'élimination de l'agent infectieux. Un déclin cognitif de gravité variable avec le temps se développe chez 50% des patients atteints de la maladie de Whipple.
• syndrome hyperkinétique, généralement sous la forme de myoclonium .développe souvent okulofastsialnaya Mioritm - une combinaison de pendule spontanée convergente( convergente) nystagmus et les mouvements rythmiques de la mâchoire inférieure, le voile du palais, les lèvres, la langue, les paupières. Ces myoclonies synchrones des globes oculaires et des muscles faciaux sont considérées par beaucoup de médecins comme pathognomoniques pour le symptôme symptomatique de Whipple, bien qu'elles soient notées chez environ 20% des patients. Dans l'hyperkinésie rythmique, les muscles du cou, les diverses parties des extrémités et le tronc peuvent également être impliqués, dans ce cas ils parlent du développement de la myorhythmie squelettique.
• Ophtalmoplégie supranucléaire , diagnostiquée dans environ 40-50% des cas. Il est caractérisé par une restriction du mouvement arbitraire des globes oculaires, principalement une parésie du regard vertical. En même temps il n'y a pas de double vision( diplopie) et de strabisme, les mouvements combinés réflexes sont conservés. Le syndrome ophtalmoplégie est associée à des lésions aux structures nerveuses qui sont responsables de l'innervation des muscles oculaires et sont situés au-dessus des noyaux respectifs des nerfs crâniens.
• Syndrome de crise avec le développement de crises épileptiformes généralisées ou partielles.
• Troubles hypothalamiques .Polydipsie( consommation excessive d'eau), boulimie( consommation incontrôlée de quantités excessives de nourriture), divers types d'insomnie( troubles du sommeil), troubles sexuels, aménorrhée chez les femmes peuvent être notés. Les signes cliniques de la défaite de la région hypothalamique sont notés dans environ 30% des cas. Ataxie cérébelleuse .À divers degrés, il y a presque ¼ patients atteints de la maladie de Whipple.

Moins commune sont la déficience visuelle corticale, l'hémiparésie, la myélopathie causée par une paraparésie spastique inférieure, l'hypokinésie.

Dans un pourcentage significatif de cas, il y a aussi des troubles mentaux, et ils peuvent survenir à différents stades de la maladie de Whipple. Anxiété et conditions dépressives possibles, symptômes psychotiques.

Diagnostic

La moitié des personnes atteintes de la maladie de Whipple développent des troubles mentaux, jusqu'à la démence.

Le principal moyen de confirmer la maladie de Whipple est d'étudier la biopsie de l'intestin grêle. Ainsi détectée dans les tissus morphologiquement:

• infiltre propre plaque de muqueuse intestinale qui sont formées Schick( ou PAS) -positif macrophages avec grande cytoplasme spumeux et inclusions grossières.
• Epaississement, raccourcissement et modification de la forme des villosités de la muqueuse intestinale. Ils deviennent clavés, avec des quantités excessives de lymphe et d'inclusions graisseuses.
• Accumulation extra-intracellulaire de graisse dans la muqueuse de l'intestin grêle.
• La présence de bactéries en forme de bâtonnet dans l'espace intercellulaire et à l'intérieur des cellules, qui se révèle principalement dans la microscopie électronique de la biopsie.

L'étude morphologique est recommandée pour être complétée par PCR, ce qui permet de vérifier l'agent causal de manière fiable. Pour cela, différents matériels biologiques peuvent être utilisés: biopsies de l'intestin, des reins, du foie, des ganglions lymphatiques, des prélèvements du liquide céphalo-rachidien et du liquide synovial. La PCR a une sensibilité et une spécificité élevées, permettant de diagnostiquer la maladie même avec des résultats discutables et faussement négatifs de l'examen pathomorphologique.

Toutes les autres méthodes de recherche ne donnent que des données indirectes et non spécifiques. Par conséquent, les tests sanguins cliniques et biochimiques généraux, les coprogrammes, les méthodes instrumentales de visualisation des tissus ne peuvent pas servir de moyen de confirmer ou d'exclure la maladie de Whipple.

Traitement de

Maladie de Whipple à tout stade nécessite une antibiothérapie systémique, ce fut le début de l'utilisation d'agents antimicrobiens dans son temps a permis de réduire la létalité de cette pathologie. Les antibiotiques prescrits doivent avoir une action bactéricide, il est bon de pénétrer dans tous les tissus, dans le liquide articulaire et dans la liqueur.

Selon les recommandations cliniques modernes, le traitement de la maladie de Whipple comprend:

• La période de début( les 2 premières semaines de traitement), au cours de laquelle la préférence est donnée à l'administration parenterale de médicaments antibactériens. On peut utiliser de la ceftriaxone( 2 g / jour) ou du méropénème( 3 g / jour) ou une combinaison de benzylpénicilline( 12 millions d'unités / jour) avec de la streptomycine( 1 g / jour).
• Traitement de soutien( au cours de l'année suivante, parfois jusqu'à 2 ans).Le plus souvent, le co-trimoxazole est utilisé, lorsque des signes de résistance du patient apparaissent, ils sont transférés à une combinaison de doxycycline et d'hydroxychloroquine. Et en présence de symptômes neurologiques, le régime de traitement est complété avec de la sulfadiazine jusqu'à 4 mg / jour.

Si nécessaire, un traitement symptomatique est ajouté à ce traitement étiologique. Il peut viser à corriger les violations du métabolisme eau-sel et la carence en vitamines et nutriments de base, soulageant ainsi les symptômes existants. Aux premiers stades du traitement, un régime est nécessaire.

Forecast

Sans traitement antibiotique bien choisi, la maladie de Whipple est sans équivoque mortelle. L'introduction d'agents antimicrobiens dans le schéma thérapeutique est efficace même au stade de la généralisation de l'infection.À l'heure actuelle, le pronostic de la maladie de Whipple est généralement favorable.

Dans le contexte d'une antibiothérapie adéquate, l'intensité des troubles intestinaux et de la fièvre diminue habituellement à la fin de la première semaine de traitement. Dans un mois, le syndrome articulaire est nivelé, il existe une dynamique positive en cas de lésions oculaires. Le bien-être général s'améliore rapidement, le gain de poids commence. Mais les symptômes neurologiques peuvent rarement être complètement éliminés, bien qu'ils puissent graduellement s'adoucir dans le contexte d'une polythérapie à long terme.

Même avec une bonne réponse au traitement antibactérien et le respect par le patient de toutes les recommandations médicales, le développement de rechutes, dont le traitement est effectué selon le schéma de mise en route de la thérapie antibactérienne, n'est pas exclu.

Actuellement, la sélection de méthodes efficaces et efficaces de diagnostic et de traitement de la maladie de Whipple se poursuit.

Le médecin-gastro-entérologue E. N. Zinovieva présente le rapport sur le thème "La maladie de Whipple":