Ponction rachidienne: indications, contre-indications, technique d'exécution

La ponction spinale est l'introduction d'une aiguille spéciale dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière afin de prélever un liquide céphalo-rachidien à des fins thérapeutiques ou de recherche. Cette manipulation a de nombreux synonymes: ponction lombaire, ponction lombaire, ponction lombaire, ponction de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière. Dans cet article, nous allons parler des indications et des contre-indications à cette procédure, la technique de sa conduite et les complications possibles.

Indications de ponction lombaire

Comme mentionné ci-dessus, la ponction lombaire peut être réalisée dans un but diagnostique ou thérapeutique.

Comme une manipulation de diagnostic, une ponction est réalisée s'il est nécessaire d'examiner la composition du liquide céphalo-rachidien, présence d'une infection, pour mesurer la pression de l'alcool et la perméabilité de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière.

S'il est nécessaire d'enlever l'excès de liquide céphalo-rachidien du canal rachidien, introduire des médicaments antibactériens dans celui-ci ou des moyens de chimiothérapie, également effectuer une ponction lombaire, mais déjà comme une méthode de traitement.

Les indications de cette manipulation sont divisées en absolu (c'est-à-dire, dans ces conditions, la ponction est obligatoire) et relative (conduire une ponction ou ne pas conduire, à sa discrétion résout le médecin).

Indications absolues pour la ponction de la colonne vertébrale:

• les maladies infectieuses du système nerveux central (encéphalite, méningite et autres);
• néoplasmes malins dans la région des membranes et des structures du cerveau;
• le diagnostic du liquide céphalo-rachidien (écoulement du liquide céphalo-rachidien) en introduisant des substances ou des colorants radio-opaques dans le canal rachidien;
• hémorragie sous la membrane arachnoïdienne du cerveau.

Indications relatives:

• la sclérose en plaques et d'autres maladies démyélinisantes;
• polyneuropathie de nature inflammatoire;
• embolie septique des vaisseaux;
• fièvre de nature inconnue chez les jeunes enfants (jusqu'à 2 ans);
• le lupus érythémateux disséminé et certaines autres maladies systémiques du tissu conjonctif.

Contre-indications à la ponction lombaire

Dans certains cas, la réalisation de ce traitement diagnostique peut causer plus de mal que de bien au patient et peut même être dangereuse pour la vie du patient - c'est une contre-indication. Les principaux sont énumérés ci-dessous:

• gonflement marqué du cerveau;
• augmentation brutale de la pression intracrânienne;
• la présence de l'éducation volumique dans le cerveau;
• hydrocéphalie occlusive.

Ces 4 syndromes, en effectuant une ponction de la colonne vertébrale, peuvent conduire à un coin axial - une condition menaçant le pronostic vital lorsque la partie du cerveau est abaissée dans le grand foramen occipital - le fonctionnement des centres vitaux situés à l'intérieur est perturbé et le patient peut mourir. La probabilité de coincement augmente lorsque vous utilisez une aiguille épaisse et enlever une grande quantité d'alcool du canal rachidien.

Si la ponction est nécessaire, la quantité minimale de liquide céphalo-rachidien doit être produite, et en cas de signes de coincement, introduire d'urgence par l'aiguille de ponction la bonne quantité de liquide de l'extérieur.

D'autres contre-indications sont:

• éruptions pustuleuses dans la région lombaire;
• les maladies du système de coagulation sanguine;
• prendre des médicaments qui diluent le sang (antiagrégants, anticoagulants);
• l'hémorragie d'un anévrisme de la vascularisation du cerveau ou de la moelle épinière;
• blocus de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière;
• grossesse

Ces 5 contre-indications sont relatives - dans les situations où la ponction lombaire est vitale, elle est réalisée avec elles, elles prennent simplement en compte le risque de développer certaines complications.

Technique de ponction

Au cours de la manipulation donnée, le patient, en règle générale, est dans une position allongée sur le côté, la tête inclinée vers la poitrine et pressée contre l'estomac, les genoux pliés aux pieds. C'est dans cette position que le site de ponction devient aussi accessible au médecin que possible. Parfois, le patient est dans une position qui ne ment pas, et il est assis sur une chaise, pendant qu'il se penche en avant et met ses mains sur la table, et sa tête dans ses mains. Cependant, cette disposition a été utilisée de plus en plus rarement.

Les enfants ponction est effectuée dans l'intervalle entre les apophyses épineuses de 4 et 5 vertèbres lombaires, et les adultes un peu plus haut - entre 3 et 4 vertèbres lombaires. Certains patients ont peur d'effectuer une ponction parce qu'ils croient que la moelle épinière peut être touchée en la portant, mais ce n'est pas le cas! La moelle épinière d'un adulte se termine à environ 1-2 vertèbres lombaires. En dessous, il n'existe tout simplement pas.

La peau dans la zone de ponction est traitée avec des solutions d'alcool et d'iode en alternance, après quoi un médicament analgésique est administré (novocaïne, lidocaïne, ultracaïne) d'abord par voie intradermique, jusqu'à ce que l'on appelle la peau de citron, puis sous-cutanée et plus profonde, le long de la ponction.

La perforation (perforation) est réalisée par une aiguille spéciale avec un mandrin (c'est une tige pour fermer la lumière de l'aiguille) dans le plan d'avant en arrière, mais pas perpendiculaire au bas du dos, et à un léger angle - de bas en haut (le long du cours des apophyses épineuses des vertèbres, entre eux). Lorsque l'aiguille dévie de la ligne médiane, elle repose généralement contre l'os. Lorsque l'aiguille traverse toutes les structures et entre dans le canal rachidien, le spécialiste qui effectue la ponction se sent comme un échec; si un tel sentiment est absent, mais lors de l'enlèvement du mandrana à travers l'aiguille, le liquide céphalorachidien passe, c'est un signe que la cible est atteinte et l'aiguille dans le canal. Si l'aiguille est insérée correctement, mais que le liquide céphalo-rachidien ne s'écoule pas, le médecin demande au patient de tousser ou de soulever la tête pour augmenter la pression du liquide céphalo-rachidien.

Lorsque, à la suite de nombreuses crevaisons apparaissent des pointes, pour obtenir l'apparence du liquide céphalo-rachidien peut être très difficile. Dans ce cas, le médecin essaiera d'effectuer la ponction sur un autre, au-dessus ou en dessous du niveau standard.

Pour mesurer la pression dans l'espace sous-arachnoïdien, un tube en plastique spécial est attaché à l'aiguille. Chez une personne en bonne santé, la pression du LCR varie de 100 à 200 mm Hg. Pour obtenir des données précises, le médecin demandera au patient de se détendre autant que possible. Le niveau de pression peut être estimé approximativement: 60 gouttes de liqueur par minute correspondent à la pression normale. Dans les processus inflammatoires dans le cerveau ou d'autres conditions qui contribuent à une augmentation du volume du liquide céphalo-rachidien, la pression augmente.

Pour évaluer la perméabilité de l'espace sous-paternel, effectuer des tests spéciaux: Stukeya et Kvekkensted. L'échantillon de Kvekkensted est réalisé comme suit: déterminer la pression initiale, puis comprimer les veines jugulaires du sujet pendant 10 secondes maximum. La pression au cours de l'échantillon augmente de 10-20 mm de colonne d'eau, et 10 secondes après la restauration de la circulation sanguine est normalisée. Échantillon de selles: dans la zone du nombril, appuyez avec votre poing pendant 10 secondes, à la suite de laquelle la pression augmente également.

Sang dans la liqueur

Il y a 2 raisons pour le mélange de sang dans le liquide céphalo-rachidien: saignement sous la membrane arachnoïdienne et dommages au vaisseau pendant la ponction. Pour les différencier les uns des autres, la liqueur est recueillie dans 3 tubes à essai. Si le mélange de sang est une hémorragie, le liquide sera uniformément coloré dans une couleur écarlate. Si, toutefois, la liqueur du premier au troisième tube à essai devient plus pure, il est probable que le sang est apparu à la suite d'une blessure au récipient lors de la perforation. Si l'hémorragie est petite, la coloration du liquide céphalo-rachidien dans une couleur écarlate peut être à peine perceptible ou pas perceptible du tout. Dans ce cas, les changements seront nécessairement révélés dans l'étude de laboratoire.

Investigation de CSF

En règle générale, le liquide céphalo-rachidien est recueilli dans 3 tubes à essai: pour l'analyse générale, l'examen biochimique et microbiologique.

Lors de la réalisation d'une analyse générale, le travailleur de laboratoire évalue la densité, le pH, la couleur, la transparence du fluide, compte la cytose (le nombre de cellules dans 1 pi), détermine la teneur en protéines. Si nécessaire, identifier d'autres cellules: cellules tumorales, cellules épidermiques, arachnoendothélium et autres.

La densité du liquide céphalorachidien est normale à 1 005-1 008; Il augmente avec l'inflammation, diminue - avec l'excès de liquide.

Le pH normal est de , 5-, ; il s'élève en cas de paralysie, de neurosyphilis, d'épilepsie; diminue avec la méningite et l'encéphalite.

Une liqueur saine est incolore et transparente. Sa couleur sombre indique des métastases de jaunisse ou de mélanome, le jaune est le signe d'un niveau élevé de protéine ou de bilirubine, ainsi qu'une hémorragie transférée dans l'espace sous-arachnoïdien.

Liqueur boueuse devient avec une teneur accrue en leucocytes (au-dessus de 200-300 dans 1 pi). En cas d'infection bactérienne, la cytose neutrophilique est déterminée, dans le cas d'une infection virale, par une cytose lymphocytaire, dans la parasitose - éosinophile, avec une hémorragie révèle une teneur élevée en érythrocytes dans le liquide céphalo-rachidien.

La protéine ne devrait normalement pas être plus de , 5 g / l, mais avec des processus inflammatoires dans le cerveau, les néoplasmes, l'hydrocéphalie, la neurosyphilis et d'autres maladies, son niveau est significativement augmenté.

Dans l'étude biochimique du liquide céphalo-rachidien, le niveau de nombreux indicateurs est déterminé, parmi lesquels les plus importants sont les suivants:

• glucose (son niveau est environ 40-60% du niveau sanguin et est de , -, mmol / l, diminue avec la méningite, augmente - avec des accidents vasculaires cérébraux);
• lactate (normal pour les adultes , -, mmol / l; augmente avec la méningite de nature bactérienne, abcès cérébraux, hydrocéphalie, ischémie cérébrale, diminution de la méningite virale);
• chlorures (normal - 118-132 mol / l, augmentation de la concentration dans les tumeurs et les abcès du cerveau, ainsi que l'échinococcose, diminué - avec la méningite, la brucellose, la neurosyphilis).

L'examen microbiologique est réalisé en colorant un frottis de liquide céphalo-rachidien selon l'un des méthodes (en fonction de l'agent pathogène suspecté), effectuant la culture du fluide sur le milieu nutritif. Ainsi, l'agent causal de la maladie et sa sensibilité aux médicaments antibactériens.

Comment se comporter à un patient après une ponction de la moelle épinière

Pour éviter tout écoulement possible de liqueur à travers le trou de perforation, le patient doit être maintenu au lit, en position horizontale, pendant 2-3 heures après la ponction. Pour prévenir le développement de complications de l'opération ou faciliter leur état en cas d'apparition, le repos au lit doit être prolongé à plusieurs jours. Exclure l'haltérophilie.

Complications de la ponction de la colonne vertébrale

Les complications de cette procédure se développent chez 1 à 5 patients sur 1000. Ce sont:

• calage axial (aigu - avec augmentation de la pression intracrânienne, chronique - avec des ponctions répétées);
• le méningisme (l'apparition des symptômes de la méningite en l'absence d'inflammation en tant que telle, est le résultat d'une irritation des méninges);
• maladies infectieuses du système nerveux central dues à la violation des règles d'asepsie pendant la ponction;
• maux de tête sévères;
• des dommages aux racines de la moelle épinière (il y a des douleurs persistantes);
• saignement (s'il y avait un trouble de la coagulation ou si un patient prenait des médicaments qui diluaient le sang);
• hernie intervertébrale, résultant de dommages au disque;
• kyste épidermoïde;
• réaction méningée (forte augmentation du niveau de cytose et de protéine avec la teneur en glucose dans la norme et l'absence de microorganismes dans la culture résultant de l'introduction d'antibiotiques dans le canal cérébro-spinal, la chimiothérapie, les substances analgésiques et radio-opaques; en règle générale, rapidement et sans laisser de trace régresser, mais dans certains cas, devient la cause de la myélite, la radiculite ou l'arachnoïdite).

Ainsi, la ponction de la colonne vertébrale est la procédure médicale et diagnostique la plus importante et la plus instructive à laquelle il existe à la fois des indications et des contre-indications. L'opportunité de le conduire est déterminée par le médecin, et il évalue également les risques possibles. Le nombre écrasant de ponctions est bien toléré par les patients, mais des complications se développent parfois, dans le cas où le patient devrait immédiatement en parler au médecin traitant.

Programme éducatif sur la neurologie, conférence sur le thème "Ponction lombaire":

Animation médicale sur le thème "Ponction lombaire. Visualisation ":