Whipplen tauti

Whipple tauti - harvinainen krooninen multisystem patologia infektioperäinen. Useimmiten, hänen kasvonsa yleislääkärit( lääkärit) ja gastroenterologeista, koska yleisin syy alkuperäisen asian asiantuntija merkkejä nivelvaurioiden ja ruoansulatuskanavassa. Aikaisempi

Whipple tauti 100%: ssa tapauksista johti kuolemaan, mutta nyt se on suotuisa ennuste. Asianmukaisesti valittu antibiootti hoito voi vain säästää potilaan elämän, mutta myös huomattavasti parantaa jopa ilmaisi Taudin myöhemmissä vaiheissa.

historia

Whipple tauti - tauti peräisin bakteereista, joka lähetetään ulosteen-suun kautta.

Whipple tauti oli eristettynä itsenäisenä patologia ei ole niin kauan sitten, sitä kutsutaan nimellä hänen ensimmäinen kuvaili Englanti patologi George H. Whipple( George Hoit Whipple).Vuonna 1907 hän julkaisi artikkelin kanssa kuoleman jälkeinen post mortem analyysi kliinisestä tapauksesta sairaalan J. . Hopkins.

D. Whipple löysi monimutkaisia ​​epätavallisia muutoksia 36-vuotiaan potilaan elimet, joka 5 vuotta ennen kuolemaansa kärsivien kuumetta, kasvaa imusolmukkeet, jatkuva yskä, krooninen ripuli ja etenevä laihtuminen. Hän paljasti:

• merkkejä tappion kaikkien seroosinen kalvoja( moniherakalvotulehdusta);
• merkittävä useita suurentuneet imusolmukkeet vatsaonteloon;
• epätyypillinen lipidien saostuminen suolen seinämän ja imukudokseen;
• merkittävä kasvu määrä makrofaagisolut ja ulkonäön näiden vaahtoa rakenteiden argyrophil sauvan muotoinen sulkeumia.

Whipplen lipodystrofia suolistosairaus havaitseminen ja ehdotti, että se on tarttuvaa luonnetta. Mutta etiologiaa tähän tautiin jälkipuoliskolla XX vuosisadan on tunnistettu luotettavasti ja saatuaan positiiviset tulokset antibioottihoitoa.

Tällä hetkellä ICD-10 Whipple tauti kuuluu luokkaan ruoansulatuskanavan sairauksien ja koodattuja salakirjoituksen Vuoteen 90,8 tarvittaessa lisäkoodeja käytetään myös viittaamaan kehittynyt extra-suolikanavan ilmenemismuotoja. Tällä hetkellä runsaat 1000 vahvisti tapauksissa, mutta vain lääketieteen kirjallisuudessa on kuvattu noin 2000 tapausta kärsivien potilaiden oireita Whipple tauti.

etiologia

Whipplen kuvattu ominaisuus muutoksia imusolmukkeiden ja suolen seinämän, ja erikseen mainita taudin erillisenä tauti yksiköitä, mutta selvästi hän ei voinut todistaa sen bakteerien etiologia, vaikka se osoitti, että läsnä kudoksissa ohutsuolen on samanlainen spirokeetan mikro-organismeja. Whipple katsonut virheellisesti, että taudin syy - rikkoo rasva-aineenvaihdunnan.

Vuonna 1949, jossa biopsia imusolmukkeiden on tunnistettu ns PAS-positiivisia makrofaageja, vaahtoava sytoplasma sulkeumia, jotka tuotteet ovat samanlaisia ​​kuin bakteerisolun roskat. Bakteeri taudin alkuperää vahvistettiin myös suotuisia tuloksia massiivinen antibioottihoitoa. Useat tutkijat ovat havainneet, sauvamainen bakteeri sisällyttämistä makrofageissa, mutta niitä ei voitu todentaa.

aiheuttava aine tunnistettiin paljon myöhemmin, lopussa XX vuosisadan, avulla polymeraasiketjureaktiolla. Ne osoittautuivat-bakteerin liittyvät johonkin perheille sädesienten. Hänet nimettiin Tropheryma whipplei( T. whipplei tai TW), joka on johdettu kreikan.sanat trophe - ravinto, eryma - este.

Tropheryma whipplei on pitkänomainen muoto ja 3-kerroksinen soluseinä, kooltaan noin 0,2x2,0 μm( joskus jopa 3,0 μm).Tämän bakteerin pieni genomi sijaitsee yhden renkaan kromosomissa ja sen pinta-antigeenit ovat samanlaisia ​​kuin ihmisen kudosantigeenit eivätkä siten aiheuta voimakasta immuunivastetta. Tämä on tärkeä asia sairauden patogeneesissä.

Epidemiologia

Tropheryma whipplei on yleinen bakteeri, mutta suurin osa tapauksista kuuluu Pohjois-Amerikan ja Keski-Euroopan väestöön. Samaan aikaan vain jotkut kannat ovat patogeenisiä ihmisille, ja niiden pääsy elimistöön ei aina johda taudin kehittymiseen. Tropheryma whipplei kylvetään usein täysin terveiden ihmisten ulosteista.

Whipple-taudin esiintyvyys on noin 0,5-1 miljoonaa ihmistä kohti. Tällä hetkellä vain noin 1000 jaksoa on virallisesti rekisteröity( ja vahvistettu) maailmassa.80% tapauksista oli 40-50-vuotiaita miehiä.Samaan aikaan oletetaan, että väestössä on tietty määrä terveitä kantajia, joista monet ovat todennäköisesti saaneet tartunnan jo varhaislapsuudessa. Normaali isäntä-infektion immuunivaste elimistössä ei salli syövän aiheuttavan aineen aktiivista levittämistä ja levittämistä.

Patogeneesi. Immuunihäiriöiden

rooli Ihmisen infektio esiintyy suu-suun kautta. Syövän aiheuttaja imeytymiselle ruoansulatuskanavan seinämien läpi ei vaadi limakalvovirheiden esiintymistä.Todennäköisesti sisäänkäyntiportit ovat ohutsuolen kudoksia, tässä merkittävimpiä muutoksia havaitaan. Tässä tapauksessa enterosyyttejä( suolen limakalvon soluja) ei ensisijaisesti vaikuta, pääasialliset häiriöt esiintyvät kudosten paksuudessa ja alueellisissa mesenteriarisissa imusolmukkeissa.

Tropheryma whipplei lisääntymiseen ja jakeluun vaatii erityisiä immuunijärjestelmän soluja - makrofageja. Se on heidän toiminnansa loukkaus, joka on avain Whipple-taudin patogeneesiin.

Normaalisti makrofagit tarttuvat vierekkäisiin soluihin, jotka tunkeutuvat kehoon, ympäröivät niitä ulkonäöltään ja sitten heiluttavat sytoplasmaansa. Tämä prosessi muistuttaa ame- biohyytymistä ja sitä kutsutaan fagosytoosiksi. Tämän seurauksena patogeenit esiintyvät injektiopullossa makrofagin sytoplasmassa, jossa entsyymit tapetaan ja lohkaistaan. Mutta Tropheryma whipplei, tämä suojamekanismi ei toimi.

Uskotaan, että Whipple-taudin kehittymisen edellytys on tiettyjä immuunihäiriöitä, jotka ovat alun perin läsnä tartunnan saaneessa henkilöllä.Tällainen vika on hyvin spesifinen eikä johda suurempaan riskiin kehittää muita infektioita. Sitä täydentävät muut immuunijärjestelmän häiriöt, jotka syntyvät T. whipplein käyttöönoton jälkeen.

• Whipple-taudin makrofagit säilyttävät kykyä fagosysoimaan taudinaiheuttajaa, mutta ne eivät voi nesteytyä( liuottaa) niitä.Siksi Tropheryma whipplei saa tilaisuuden paitsi pysymään elinkelpoisena näiden immuunisolujen sytoplasmassa, vaan myös aktiivisesti moninkertaistamaan. Itse asiassa makrofagit tulevat bakteerien säiliöön ja kuljettajaan, luovat olosuhteet niiden levittämiselle( hajakuormitus) koko kehossa.
• CD4- ja CD8-T-lymfosyyttien säätelyalipopulaatioiden välinen suhde.
• Makrofagien ja joidenkin muiden immuunisolujen kykyä tuottaa spesifisiä vasta-aineita heikentää, mikä johtuu pinta-antigeenien Tropheryma whipplein tunnistamisen rikkomisesta.
• Interleukiini-16: n( IL-16) tuotannon aktivointi, mikä heikentää makrofaagilyysin tuottavuutta ja edistää samanaikaisesti taudinaiheuttajan genomin tehostettua replikaatiota. Mitä korkeampi sytokiinipitoisuus veressä on, sitä korkeampi on taudin aktiivisuus.

Kaikki nämä immunologiset häiriöt vaikuttavat infektion yleistymiseen Whipplen taudissa. Siksi oireet ovat kroonisia, progressiivisia ja monisysteemejä.

Mekanismi perusoireiden kehittämiseksi

käskymerkillä Whipple tauti on vaurio ohutsuolen seinä.He soluttautunut useita klustereita suuria toimii virheellisesti makrofageja, mikä on huomattavan haitallinen imusolmukkeiden suolinukkien ja rinnastaminen rasvaa. Seurauksena kehittää imeytymishäiriö ravintoaineita( panmalabsorbtsii oireyhtymä), joihin liittyy suolisto-oireita, ja alkaa asettua kudoksissa rasvan sulkeumia. Tuhoalueilla suolen venytetty ja sinetöity, Villi näillä alueilla lyhenevät ja paksuuntunut.

Vuonna vaimentava bakteerit makrofagit kulkeutuvat koko kehon, voittaa kudosesteille ja muodostavat rasvaa sisältävän infiltraatit muissa elimissä.Laskeutumaan vakavien kalvoja, ne johtaa kehitystä serozity ja polyartriitti. Joissakin tapauksissa tällaiset oireet on toissijaisesti etenevä luonteeltaan edeltää tyypilliset suoliston oireita taudin.

tietyssä vaiheessa sairauden vaikuttaa ja makrofagien tunkeutui veri-aivoesteen. Syntymässä muutoksia aivoissa ovat:

• soluttautumista aivokudoksen pitkin verisuonia erikokoisia. Useita leesioita erikokoisia näkyvät valkoinen ja harmaan aineen.
• ulkonäkö aivokuoren ja toistuvia rakenteita mikrogliasoluissa kyhmyjä kanssa Astrosytoosin periferiassa. Muodostamalla niiden solut sisältävät PAS-positiivista sulkeumia( sekä sytoplasmassa makrofagit), tai jopa bakteerit itse.
• Kanssa lisääntyminen prosessissa - osuutta prosessiin hermosolujen verkko. Siellä hermo demyelinaatioprosessit, vakuolisaation solujen ja ulkonäkö niiden solulimassa bakterialnyh sulkeumia. Progressiivisesti tilavuus pienenee aivokudoksen vähentää tuottavuutta aivoissa.

On myös syntymistä eri lokalisointi microbleeds että pahentaa neurologisia oireita. Tämä johtuu tukos pienikaliberisia alusten aivojen emboli sydämen( sydänperäinen) alkuperää.

Hoitamaton vaurioita Whipple tautia ja on tasaisesti edennyt riittävän nopeasti, potilaan kuolema tapahtuu taustalla useita kriittisiä aivosairauksien ja elinten vajaatoiminta.

kliininen kuva

alkuvaiheessa taudin henkilö on nivelkipu, lisääntynyt perifeerinen imusolmukkeet, sekä myrkytysoireita kehittää.

kesto itämisaika tällä hetkellä ei ole tiedossa. Whipple tauti on kolme kliinistä vaihetta:

1. alkuvaihe tai vaiheessa epäspesifinen oireita. Tunnettu siitä, että yhteinen tauti, perifeerinen imusolmukkeet, nivelet, iho, lihakset, obscheintoksikatsionnymi oireita. Huolimatta välttämättä esiintyvät tappion ruoansulatuskanavan seinälle, Whipple tauti useimmiten debyytti suoliston ilmenemismuotoja. Oireet näkyvät ja kasvaa hitaasti, niiden läsnäolo on usein hyvitetään banaali tulehduksia tai kroonisten sairauksien myös potilaan saatavilla.
2. laajentaa tai vatsan vaihe on tunnusomaista ensisijaisesti kehitys suolistosairauksia. Tässä tapauksessa, että jo olemassa olevia oireita kohdista kehityksen kanssa imeytymishäiriö imeytymishäiriö, vatsakipu, krooninen ripuli( yleensä tyyppiä steatorrhea koska ylimäärin imeytymättömän rasvan ulosteesta), ilmavaivat. Tämä johtaa progressiivinen vitamiinin puute ja anemia, edistää veden ja kivennäisaineenvaihdunnan häiriöt ja yleensä kuluttaa potilaalle.
3. Stage yleistäminen infektio, jossa tappion monissa elimissä.Prosessi tyypillisesti mukana sydänläpät, sydämen sisäkalvon, keuhkopussin, keuhkokudoksen, keskushermoston( ensisijaisesti - aivot) ja kuori Silmän. On mahdollista ulkonäkö rasvakertymät ja muut sivustot. Oireiden tulee polymorfinen, kasvaa. Tila tasaisesti raskaampia, ja ilman riittävää hoitoa Whipple tauti johtaa kuolemaan sairaita.

kokonaiskesto taudinkulku vaihtelee. Kokonaiskesto vaiheet 1 ja 2 pääsee 20-25 vuotta. Epäsuotuisa merkki, osoittaa merkittävää painotusta ja ilmeinen taudin etenemistä - liittymistä neurologisia oireita. Sen jälkeen niiden ulkonäkö diagnosoitu vaiheen 3 tämän vaiheen ajan ilman hoitoa yleensä enintään 5 vuotta.

Samaan aikaan neurologisia oireita esiintyy joskus ennen tyypillisiä suoliston häiriöitä.Tämä ei ole Whipple-taudin diagnoosin poissulkemisen kriteeri, mutta sitä pidetään prognostisesti epäedullisena oireena.

Whipple-taudin neurologiset oireet

Whipplen taudin neurologiset oireet ovat melko polymorfisia. Sen luonne ja vakavuus riippuvat aivoissa muodostuneiden infiltraattien ja verenvuotojen paikannuksesta ja koosta, atrofisten prosessien vakavuudesta.

neurologinen oire Whipple tauti kuuluu:

• lisääminen älyllisesti-mnestic( kognitiivinen) vähentäminen , usein saavuttaa aste dementia() .Häiriöt ovat aivokuoren ja subkorttisen luonteen ja peruuttamattomia myös tarttuvan aineen poistamisen jälkeen. Kognitiivinen lasku vaihtelee vakavasti ajan myötä kehittyy 50 prosentilla Whipple-tautia sairastavista potilaista.
• Hyperkineettinen oireyhtymä, yleensä myokloniumin muodossa. Kehittyy usein okulofastsialnaya Mioritm - yhdistelmä spontaani heilurin suppenevat( yhtenevät) nystagmusta ja rytmisiä liikkeitä alaleuan, pehmeä maku, huulet, kieli, silmäluomet. Useat lääkärit pitävät silmäkulmien ja kasvojen lihasten synkronisia myoklooneja Phipple-oireyhtymän patognomoneina, vaikka niitä havaitaan noin 20 prosentilla potilaista. Rytminen hypcrkincsiasta voi myös liittyä kaulalihakset, eri osastojen raajojen, runko, tässä tapauksessa puhumme kehittämiseen luuston Mioritm.
• Supranukleaarinen oftalmoplegia , todettu noin 40-50% tapauksista. Sillä on luonteenomaista silmämunien mielivaltainen liikkuminen, lähinnä vertikaalisen katseen paresis. Samanaikaisesti ei ole kaksoiskuvia( diplopia) ja strabismia, refleksien yhdistetyt liikkeet säilyvät.silmälihasheikkoutta oireyhtymä liittyy vaurioita keskushermostossa rakenteita, jotka ovat vastuussa hermotuksen silmän lihakset ja sijaitsevat yläpuolella vastaavien ytimien aivohermoihin.
• Takavarikoiden oireyhtymä yleistyneiden tai osittaisten epileptiformisten kohtausten kehittymisen vuoksi.
• Hypotalamainen häiriöt .Voivat kokea polydipsia( liiallista veden saanti), bulimia nervosa( kontrolloimaton syöminen liikaa ruokaa), erilaisia ​​unettomuus( unihäiriöt), seksuaalinen toimintahäiriö, kuukautisia naisilla. Hypotalamuksen alueen tappion kliinisiä merkkejä on havaittu noin 30 prosentissa tapauksista. Cerebellar ataxia .Vaihtelevassa määrin Whipple-tautia on lähes ¼ potilasta.

Harvinaisempia ovat kortikaalinen näköhäiriö, hemiparesis, myelopatian aiheuttama alempi spastinen parapareesi, hypokinesia.

Merkittävä osa tapauksista on myös psyykkisiä häiriöitä, ja ne voivat esiintyä Whipplen taudin eri vaiheissa. Mahdolliset ahdistuneisuus ja masennusolot, psykoottiset oireet.

-diagnoosi

Puolet Whipple-taudin omaavista ihmisistä kehittää mielenterveyden häiriöitä, jopa dementiaa.

Suurin tapa vahvistaa Whipplen tauti on tutkia ohutsuolen biopsia. Siten morfologisesti havaittu kudoksissa:

• suodattuu oma suolen limakalvon levy, joka on muodostettu Schick( tai PAS) positiivisten makrofagien suuri kuohuva sytoplasmaan ja karkea sulkeumat.
• Suolen limakalvon villojen paksuminen, lyhentäminen ja muuttaminen. Heistä tulee klavaa, liiallisia määriä imusolmukkeita ja rasva-inclusions.
• Rasvan lisäys ja solunsisäinen rasva ohutsuolen limakalvossa.
• Sauvanmuotoisten bakteerien esiintyminen solunsisäisessä tilassa ja solujen sisällä, mikä ilmenee lähinnä biopsian elektronisessa mikroskopiassa.

Morfologista tutkimusta suositellaan täydentävän PCR: llä, jonka avulla voidaan todeta, että haitallinen aine on luotettava. Tätä varten voidaan käyttää erilaista biologista materiaalia: suolen biopsiat, munuaiset, maksa, imusolmukkeet, aivo-selkäydinnesteiden näytteet ja synovial-neste. PCR: llä on suuri herkkyys ja spesifisyys, joka mahdollistaa taudin diagnosoinnin myös kyseenalaisilla ja väärennetyillä patomorfologisten tutkimusten tuloksilla.

Kaikki muut tutkimusmenetelmät antavat vain epäsuoria ja epäspesifisiä tietoja. Siksi biokemialliset verikokeita, coprogram, instrumentaali menetelmiä visualisoinnin kudoksen ei voi toimia keinona vahvistaa tai sulkea Whipple tauti.

hoito Whipplen tauti missään vaiheessa vaatii systeemisen bakteerilääkehoidon se on alku käytön mikrobilääkkeiden niiden aika on vähentänyt kuolleisuus tähän tautiin. Antibiootit tulisi olla bakterisidinen, helposti tunkeutua kaikkiin kudoksiin, nivel ja aivoselkäydinnesteessä.

mukaan nykyisen kliinisen suuntaviivat, Whipplen tauti Hoito sisältää:

• käynnistin aikana( ensimmäisen 2 viikko hoidon), jonka aikana parenteraalinen antaminen ovat edullisia antimikrobisia aineita. Keftriaksoni voidaan käyttää( 2 g / vrk) tai meropeneemi( 3 g / vrk) tai yhdistelmä penisilliiniä( 12000000 IU / päivä) ja streptomysiiniä( 1 g / vrk).
• Tukihoito( seuraavan vuoden, joskus enintään 2 vuoden ajan).Yleisimmin käytetty kotrimoksatsoli, kun merkkejä potilaan vastustuskykyä muunnetaan yhdistelmä doksisykliinin ja hydroksiklorokiini. Ja neurologisten oireiden läsnä ollessa hoito-ohjelmaa täydennetään sulfadiaattilla jopa 4 mg / vrk.

Tarvittaessa oireeton lisätään tällaiseen etiotrooppiseen hoitoon. Sillä voidaan pyrkiä korjaamaan vesisuola-aineenvaihdunnan ja vitamiinien ja perusravinteiden puutteet, mikä lievittää olemassa olevia oireita. Hoidon alkuvaiheessa ruokavalio on tarpeen.

-ennuste

Ilman asianmukaisesti valittua antibioottiterapiaa Whipple-tauti on yksiselitteisesti tappava. Antimikrobisten aineiden käyttöönotto hoitojärjestelmään on tehokasta jopa infektion yleistymisvaiheessa. Tällä hetkellä Whipple-taudin ennuste on yleensä suotuisa.

taustaa vasten riittävän antibioottihoidon loppuun mennessä ensimmäisen hoitoviikon yleensä vähentää vakavuutta suolistosairauksia ja kuume. Kuukauden kuluessa niveltulehdus tasoittuu, silmävammojen tapauksessa on positiivinen dynamiikka. Yleinen hyvinvointi paranee nopeasti, painonnousu alkaa. Mutta neurologisia oireita ovat harvoin täysin pois, vaikka ne ovat taustalla pitkäaikaisen yhdistelmähoitoa voidaan vähitellen pehmenneet.

Vaikka hyvä vastaus antibioottihoitoa, ja potilas noudattaa kaikkia lääketieteellisiä suositukset eivät ole mahdollisia pahenemisvaiheita, joka käsittely suoritetaan järjestelmän mukaisesti alkaa antibioottihoitoa.

Tällä hetkellä Whipple-taudin tehokkaiden ja tehokkaiden diagnoosimenetelmien ja hoitomenetelmien valinta jatkuu.

Gastroenterologist FI Zinovjev kertomuksen aiheesta "Sairaus Whipple»: