Progresseeruv supranukleaarne halvatus: sümptomid, ravi

Progressiivne supranukleaarne (supranukleaarne) paralüüs on suhteliselt haruldane taupathies grupi neurodegeneratiivne haigus, mida nimetatakse ka Steele-Richardson-Olszewski haiguseks. Selle sümptomid on patoloogilise valgu aju neuronites akumuleerumise tagajärg. Protsess on pöördumatu ja progresseeruv ning olulisel määral moodustub üsna iseloomulik kliiniline pilt.

Uuringute ajalugu

XX sajandi keskpaigani ei peetud seda haigust iseseisvaks nimestikuks, seda tõlgendati ekslikult kui laialdase epideemilise entsefaliidi tagajärgi. Fakt on see, et suur hulk polümorfse posetsfaliitilise parkinsonismi juhtumeid maskeeriti haruldasemaid patoloogiaid, mida peeti atüüpilisteks vormideks. Kui mingeid andmeid neuroinfektsiooni kohta pole, siis eeldati, et patsiendid kannatasid ensefaliidi kandes kustutatud (subkliinilisest) ja diagnoosimata kujul.

Progresseeruv supranukleaarne halvatus sõltumatu neuropatoloogiana eraldati 1963-1964. Kanada arstide rühm: neuroloogid J. Steel ja J. Richardson ja patoloog J. Olszewski. Nad kirjeldasid ja analüüsisid 7 neurodegeneratsiooni juhtumit iseloomuliku kliinilise pildiga. NSV Liidus esimest korda mainis progresseeruv supranukleaarne halvatus 1980. aastal Moskva Meditsiiniakadeemia nimega A.Ya. närvihaiguste kliiniku arst. I.M. Sechenov, kes täheldas kahte patsienti.

Hiljem jätkas haiguse uurimist, identifitseeriti seda riigisiseste ja maailmaklassifikaatoritena eraldi nosoloogilise ühikuna. ICD-10-s on progresseeruv supranukleaarne halvatus seotud närvisüsteemi haigustega (ekstrapüramidaalse ja muu liikumishäired, alagrupp teiste degeneratiivsete haiguste baasganglionid) kodeerib G23.1.

Levimus

Haiguse südames on neuronite progresseeruv degeneratsioon, mis tekib neis patoloogilise valgu akumuleerumisest.

Kaasaegse meditsiinistatistika järgi põhjustab progresseeruv supranukleaarne halvatus 4-7% diagnoositud parkinsonismi juhtumitest. Kuid isegi praegu on mõned selle haigusega patsiendid eksinud diagnoosid, eriti varases staadiumis. Järk-järgulise supranukleaarse halvatuse üldine levimus elanikkonnas on keskmiselt 5 juhtu 100 tuhande kohta. elanikkonnast, , kuni , juhtumit erinevates riikides.

Haigestumine avastatakse peamiselt vanema vanuserühma inimestel, isegi 50-aastastel vanuseklassis esinevad pärilikult konditsioneeritud vormid.

Etioloogia: miks see haigus areneb

Järkjärgulise supranukleaarse halvendamise arengu põhjused ei ole usaldusväärsed. See haigus ei ole seotud nakkuste, traumaatilise või väliste ebasoodsate teguritega.

Projoneeruvat supranukleaarset halvatus peetakse juhuslikuks patoloogias (mis ilmneb rahvastikus juhuslikult). Samal ajal on alates 1995. aastast avaldatud teavet haruldaste pereliikmete juhtumite esinemise kohta autosomaalse domineeriva pärilikuga. See haiguse variant on seotud tau valku kodeeriva geeni heterosügootse mutatsiooniga, mis asub 17q21.31.

Pathogenesis: mis juhtub ajus?

Järkjärgulise supranukleaarse halvatus sümptomite kujunemine on seotud neuroloogide pöördumatu ja pideva suurenemisega teatud ajupiirkondades. See hävitava protsess põhineb neurofibrillaarsete glomerulaaride ja närvipõletikust, mis on struktuuri kaotanud, ülemäärase intratsellulaarse akumulatsiooni. Nad häirivad neuronite toimimist, edendavad nende enneaegset apoptoosi (programmeeritud enesehävitus).

Aju neuronite tsütoplasma neurofibrillaarseid tunglaid moodustab spetsiifiline τ-valk (tau-valk), mis on patoloogilises hüperfosforüülitud olekus. Tavaliselt on see kinnitatud tubuliini mikrotuubulitele, mis vastutab nende polümerisatsiooni ja mikrotuubulite stabiliseerimise eest ning mõnede intratsellulaarsete ensüümide fikseerimise eest.

Tavalise tau valgu peamised funktsioonid on:

1. osalemine neuronaalse tsütoskeleti (närvirakkude raamistiku) säilitamise protsessides;
2. aksonaalsete protsesside moodustumine ja pikenemine;
3. neuronite taastamine pärast kahjustusi;
4. sünteesitud neuropeptiidide vesiikulite (tsütoplasmaatilised vesiikulid) rakusisese transpordi reguleerimine.

Hüperfosforüülitud tau valk ei suuda enam mikrotuubuli struktuuri säilitada. Nad lagunevad ja ebanormaalne valk moodustab ebakorrapäraselt vormitud filamendid (tuubulid), mis koguvad tsütoplasmas neurofibrillaarseteks paarituks. Mõjutatud rakk on häiritud biokeemilise kontakti teiste neuronitega, võime moodustada aksonite ühenduste säilitamine, tsütoskeleti muutub ebastabiilseks, lühendatakse eluiga oluliselt. Selline neurodegeneratsioon on pöördumatu ja progresseeruv, levides järk-järgult iseloomulikest esmastest tsoonidest kogu aju.

Neuronites esinevad neurofibrillaarid on tekkinud mitte ainult progresseeruva supranukleaarse halvatusena. Sarnased degeneratiivsed muutused ajus on leitud ka Alzheimeri tõvest, kortikobasaalist degeneratsioon, frontotemporaalne dementsus ja mõned teised haruldased haigused. Neil on mitmeid levinud sümptomeid ja nad on ühendatud parkinsonismi rühmitusse. Neid nimetatakse ka parkinsonismiga seotud haigusteks, mis viitavad ekstrapüramidaalsete häirete kohustuslikule esinemisele kliinikus koos teiste sümptomitega.

Erinevate taupatikumide uurimine, diferentsiaaldiagnostika küsimuste väljaarendamine ja nosoloogiliste kriteeriumide täpsustamine on spetsiaalselt loodud Reisensburgi töörühm (Parkinsoni tõvega tauopaatiate Reisensburgi töörühm).

Mis mõjutab progresseeruvat supranukleaarset halvatusetappi

Progresseeruva supranukleaarse halvatusena hakkab neurodegeneratsioon enamikul juhtudest alamkoordinaalset ja varre moodustumist. Ajutise poolkera ajukoor on algselt hõivatud vähemal määral, kuid haiguse progresseerumisel levib see protsess selle lõpuni edasi. Peamiselt on mõjutatud peaaegu poolkera esiosad.

Põhiliste muutuste lokaliseerimine:

• must aine;
• subtaalamilised ja põlvkonna tuumad;
• kahvatu balloon;
• taalamus;
• aju keskmine;
• retikulaarse koostise varreosa;
• aju poolkerade ajukoored ja prefrontaalsed tsoonid.

Nende piirkondade esmane kahjustus selgitab sümptomite ilmnemise iseloomulikku järku ja tüüpilist parkinsonitaolist debüüt haigusest. Silmamotoorsete häirete kohustuslik esinemine on seotud midbraani seljaosa degenereerumisega, mis viib keskuste eraldamiseni ajukoore ja aju varre silmakeskuste vahel. Silmaümbruse lihaste eest vastutavad kraniaalsete närvide tuumad jäävad puutumatuks. Seetõttu halvab nn supranukleeruvat.

Kliiniline pilt

Puhas treemor supranukleaarse paralüüsi saavutamiseks pole tüüpiline.

Kõik järkjärgulise supranukleaarse paralüüsi sümptomid on rühmitatud mitmesse rühma:

• Silmade paralüüsi ja paljude teiste sümptomite silmahaiguste häired, millega kaasneb silma pealmise silmade tõmbamine (tõstmine), iseloomuliku "üllatunud" näo väljendus.
• Parkinsonism (akineetiliselt jäik vorm). Lisaks sellele on progresseeruva supranukleaarse paralüüsi klassikalises kulgis ekstrapüramidaalsed häired mitmeid funktsioone, mis võimaldavad õiget diferentsiaaldiagnostikat. Iseloomulik on kaela- ja õlavöö lihaste jäikuse ülekaalus iseloomuliku "uhke" positsiooni moodustamisega, bradükineesia (liigutuste aeglustumine), häirete sümmeetria isegi alguses, posturaalse ebastabiilsuse varane ilmumine. Seda ekstrapüramidaalset sümptomatoloogiat ei korrigeeri Paskinsoni vastased ravimid. Puhke, kukkumise, ilmsete vegetatiivsete ja vaagnapõhjuste häired ei ole iseloomulikud.
• Kõndimise häired, tavaliselt alakortikalise astesia tüübiga, millel on posturaalse ebastabiilsuse tugev mõju. Samal ajal ei toimi etapi pikkus, tugipind ja liikumise käivitamine esialgu muutusi, säilitatakse käte ja jalgade sõbralik liikumine. Progressiivse supranukleaarse paralüügiga inimesed kergesti kaotavad stabiilsuse haiguse varases staadiumis kurvides, kiiruse muutustes, raputades, kõndides kaldpinda. Haiguse esimesel aastal on kukkumine ja püüdes tasakaalust välja hoida.
• Kognitiivsed häired, mille eesnäärme alamkordse tüübi dementsuse suhteliselt kiire areng. Kõne sureb, abstraktne võime ja üldistus on kadunud, apaatia, väljakäitumine, madal kõne aktiivsus, ehhopraksia on iseloomulikud.
• Pseudobulbar'i sündroom, mis on põhjustatud frontaalse korteksi kahjustusest ja sellega kaasnevatest regulatsioonikanalitest. Düsartria varajane areng (ähmane heli), düsfaagia (neelamishäired ja ohutu ja isegi suurenenud neelupõletiku refleks), suulise automatiseerimise sümptomid, vägivaldne naer ja nutt.

Järk-järgulise supranukleaarse halvatus, illusioonid, hallutsinatoorsed-luuletussündroom, teadvuse kvalitatiivsed ja kvantitatiivsed häired, eredad afektiivsed häired pole iseloomulikud.

Samuti on progresseeruva supranukleaarse paralüüsi ebatüüpilised kliinilised vormid: kusjuures esineb ülekaalukalt parkinsonismi ja asümmeetrilise jäsemete düstoonia, debüüt kiiresti kasvava kognitiivse kahjustuse kujul, kus esineb esmane progresseeruv afaasia.

Okluomotoorsed häired progresseeruva supranukleaarse halvatusga

Need on haiguse kohustuslik avaldumine ja neid iseloomustab sümptomite iseloomulik kombinatsioon:

• Nägemisvõime kaotamine: tavaliselt esialgu horisontaalsel ja seejärel vertikaalsel tasapinnal. Tulemus on täieliku väljapaistva palmoplergia, mille suutmatus otstarbekalt tõlkida.
• Lähenemise vähendamine, mis juba haiguse varases staadiumis kaasneb ähmase nägemise ja kahekordse nägemise kaebustega silmis, kui tõlgendatakse vaadeldavat distsiplineeritud esemeid.
• Ekraanikeelsete reflekssõbralike liikumiste säilitamine.
• Nukke silmade nähtus, kui silmad jätkavad objekti tahtmatut asetamist peaga liigutades. Selle põhjuseks on vestibula-okulaarse sündroomi allasurumine. Varasematel etappidel märgitakse liikuva objekti jälgimise "katkestus" ja "mahajäämus" (vaadates - neuroloogiline malleus), mille tagajärjeks on silmapilkse järsu "järelejõudmise" liikumine.
• Ekraanide meelevaldsete saakade liikumiste amplituudi ja kiiruse järk-järguline väljasuremine. Neuroloogilise uuringu ajal ilmneb see järgnevate liikumiste kontrollimisel iga korduva välimuse korral äärmuslikes külgedes kaasneb silmade liikumise suurenev piiramine (hüpommeetria).
• Spontaanse nistageemi puudumine.

Optokineetiliste nüstagmide esilekutsumiseks võib kasutada triipudtrumli pöörlemist patsiendi nägu ette. Progressiivse supranukleaarse paralüüsi korral on nüstagmia kiire faas algselt vertikaalses tasapinnas aeglustunud ja haiguse hilisematel etappidel ei ole see üldse põhjustatud.

Oftalmopaatia esimesed nähud ilmnevad tavaliselt juba haiguse varases staadiumis. Peale selle tuvastatakse patsiendi nägemispuude kaebuste puudumisel sageli tuvastuse vähenemine, optokineetiliste nüstagmide muutused ja meelevaldsete vertikaalsete saccade vähenemine. Eeldatava diagnoosi tegemiseks on vaja vähemalt piirata pilgu allapoole, kombineeritult teiste neurodegeneratiivse protsessi tunnustega.

Diagnostika

Järkjärgulise supranukleaarse halvatus diagnoosimisel kasutatakse neuroloogilist uuringut ja kognitiivsete funktsioonide kontrollimist. Hoolimata paljude instrumentaalsete meetodite olemasolust, on sümptomite kliiniline analüüs jätkuvalt progresseeruva supranukleaarse halvatus diagnoosimise põhiline viis.

Täiendavad meetodid:

• MRI - võimaldab kinnitada aju atroofia esinemist aju poolkeras eesmises osas, keskmise ajutine kate. Kasutatakse peamiselt diferentsiaaldiagnostikas, et välistada mitmed teised haigused, mis esinevad parkinsonismi ja kognitiivse häirega.
• EEG. See toimib abiaine diagnostiliste meetoditena, kuigi see suudab tuvastada üsna iseloomulikke muutusi rütmi üldise aeglustumise suunas, kusjuures D-laine domineerib ees- või eesajostundlikku piirkonda.
• EMG ja ENMG - progresseeruv supranukleaarne paralüüs ei ole informatiivne, ei näita mingeid spetsiifilisi muutusi, näitavad neuromuskulaarse ülekande ohutust.
• Üldised kliinilised laboratoorsed vere- ja uriinianalüüsid ei ole informatiivsed.

Projoneeruv supranukleaarne halvatus peab olema diferentseeritud teiste tau-patium grupi haigustega (kortikobasaalne degeneratsioon, Alzheimeri tõbi, eesnäärme-ajutine dementsus), Parkinsoni tõbi, mitu süsteemset atroofiat, post-encefalüütiline ja toksiline parkinsonism, Whipple'i haigus jne.

Ravi

Ravi on eranditult sümptomaatiline ja seda manustatakse patsiendile, võttes arvesse tema haiguse käigu individuaalseid omadusi.

Kahjuks ei ole praegusel hetkel olemas tõeliselt tõhusaid ravimeetodeid, haiguse arengu piiramist või isegi olukorra käegakatsutavat leevendamist. Projoneeruv supranukleaarne halvatus viitab kroonilistele, pidevalt progresseeruvatele ja väljakirjutatavatele ajupatoloogidele. Ja ettenähtud ravi on suunatud mõningate sümptomite leevendamiseks.

Ravi kasutatakse järgmiselt:

• Levodopa preparaadid, mõnel juhul kuni 1500-2000 mg päevas. Ligikaudu 50% patsientidest mõjustab see ravi mõnevõrra parkinsonismi ilmingut, ehkki see ei suuda oluliselt mõjutada oligoboradikineesiat ja kõnnakuhäireid.
• Amantadiini preparaadid (kuni 200 mg päevas). Nad annavad ajutise osalise toime umbes 20% juhtudest.
• SSRI-d ja SSRI-sid. Mõned spetsialistid on neid ette näinud, et leevendada posturaalset ebastabiilsust ja mõningaid muid sümptomeid. Mõnikord kasutatakse ka mitteselektiivse toimemehhanismiga antidepressante.
• Memantiini ravimid kognitiivsete puuduste mõjutamiseks.

Üldiselt ei ole ükski kasutatavatest ravimitest ja nende kombinatsioonid piisavalt supranukleaarse halvatusprotsessi progresseerumisest.

Prognoos

Projoneeriva supranukleaarse halvatus iseloomustab neurodegeneratiivse protsessi pidev progressioon ja sümptomite suurenemine. Kõige enam kahjustav faktor on algselt posturaalsed häired, ja raskematel etappidel muutuvad mitteaktiivsuse ja neelamisraskuste tagajärjed järjest olulisemaks. Üldine oodatav eluiga pärast haiguse ilmsete sümptomite ilmnemist ei ületa 10-15 aastat ja mitmed patsiendid, kes on juba 5-7 aasta pärast debüüdi, on tegelikult poolkaadsed.

Umbes supranukleaarse halvatusena on surma põhjustavad tavaliselt vahelduvad infektsioonid, aspiratsioonipneumoonia, uneapnoe.