Whipple'i haigus

Whipplel tõbi - haruldane krooniline multisystem patoloogias nakkusliku päritoluga. Enamasti tema nägu üldarstid( arstid) ja Gastroenteroloogia, sest kõige levinum põhjus esialgse eriarstile suunamise märke liigeskahjustuste seedetraktis. Varasem

Whipple tõve 100% juhtudest olid eluohtlikud, kuid nüüd on soodne prognoos. Piisavalt valitud ravikuure antibiootikumidega ei saa salvestada ainult patsiendi elu, vaid ka oluliselt parandada isegi väljendatud haigusetappe.

Ajalugu

Whipple tõbi - haigus bakteriaalset päritolu, mis on edastatud fekaalse-suu kaudu.

Whipple tõve eraldati iseseisva patoloogia ei ole nii kaua aega tagasi, nimetatakse seda nime oma esimese kirjeldas inglise patoloogi George H. Whipple( George Hoit Whipple).Aastal 1907 avaldas ta artikli kus postuumselt lahkamistele kliinilise puhul haiglasse J. . Hopkins.

D. Whipplel avastati kompleksile ebatavalistest muutustest 36-aastane patsiendi organid, 5 aastat enne surma põevad palavik, suureneb lümfisõlmed, püsiv köha, krooniline kõhulahtisus ja progressiivne kaalukaotus. Ta näitas:

• märke lüüasaamist kõik serooskelmetes( polüserosiidi);
• märkimisväärne paljude suurenenud lümfisõlmi peritoneumiõõnde;
• ebatüüpiline ladestumise lipiidide sooleseina ja lümfikude;
• olulist suurenemist mitmeid makrofaagrakke ja välimus nende vahu struktuure argyrophil kepikesekujulised kandmisel.

Whipplel nimetatakse lipodüstroofia sooltehaigusi avastamis- ja soovituslikke et see on nakkav iseloomu. Aga etioloogias seda haigust teisel poolel XX sajandil on usaldusväärselt tuvastada ja pärast positiivseid tulemusi antibiootikumiravi.

Praegu ICD-10 Whipple tõbi kuulub klassi seedetrakti haiguste ja kodeeritud salakiri Autor 90,8 vajadusel täiendavaid koode kasutatakse ka viidata arenenud ekstra sooleilmingute. Praegu veidi üle 1000 kinnitas juhtudel, kuid ainult meditsiinilises kirjanduses kirjeldatakse umbes 2000 juhul patsientide sümptomeid Whipple tõbi.

etioloogia

Whipplel kirjeldatud iseloomulikud muutused lümfisõlmed ja sooleseina ning esile haiguse eraldi haiguse üksused, kuid selgelt ta ei suutnud tõestada oma bakteriaalse etioloogiaga, kuigi see viitas esinemisega kudedega peensooles sarnaneb spirochete mikroorganismid. Whipple leidis ekslikult, et haiguse põhjus - rikkumine lipiidide metabolismi.

Aastal 1949, välja biopsia lümfisõlmed on identifitseeritud niinimetatud PAS-positiivsete makrofaagide, vahuse tsütoplasmas kandmisel kus tooted on sarnased bakterirakule prahti. Bakteriaalse päritoluga haiguse kinnitas ka soodsaid tulemusi massiivse antibiootikumiravi. Mitmed teadlased on leidnud kepikesekujulised bakterite lisamist makrofaagid, kuid nad ei saa kontrollida.

haigustekitaja identifitseeriti palju hiljem, lõpus XX sajandi abiga polümeraasi ahelreaktsiooni. Nad osutunud grampositiivsed bakterid, mis on seotud ühe peredele Aktinomütseetides. Ta sai nimeks Tropheryma whipplei( T. whipplei või TW), mis on tuletatud kreeka.sõnad trophe - toitumine, eryma - takistus.

Tropheryma Whipplei on pikliku kujuga ja 3-kihiline raku sein, umbes 0,2x2,0 um suuruse( mõnikord kuni 3,0 μm).Selle bakteri väike genoom paikneb ühes tsükli kromosoomis ja selle pinnaantigeenid sarnanevad inimese koe antigeenidega ja seetõttu ei provokeerivad tugevat immuunvastust. See on haiguse patogeneesi oluline punkt.

Epidemioloogia

Tropheryma whipplei on tavaline bakter, kuid endiselt suurim juhtumite arv kuulub Põhja-Ameerika ja Kesk-Euroopa elanike hulka. Samal ajal on ainult mõned tüved inimestele patogeensed ja nende sisenemine kehasse ei põhjusta alati haiguse arengut. Tropheryma Whipplei külvatakse sageli täiesti tervislike inimeste väljaheidest.

Whipple'i haiguse levimus on ligikaudu 0,5-1 miljoni inimese kohta. Praegu on maailmas registreeritud ja kinnitust leidnud vaid umbes 1000 episoodi.80% juhtudest olid 40-50-aastased mehed. Samal ajal eeldatakse, et elanikkonnas on kindel arv terveid kandjaid, paljud neist olid tõenäoliselt juba lapsepõlves nakatunud. Kuid normaalne peremeesorganismi infektsiooni immuunvastus nende organismides ei võimalda haigustekitajate aktiivset paljunemist ja levikut.

patogenees. Immuunhaiguste roll

Inimese infektsioon tekib fekaal-suukaudsel manustamisel. Seedetrakti seintega läbitungimise põhjustav toimeaine ei vaja limaskesta defekte. Kõige tõenäolisemalt on sissepääsu väravad peensoole kudedes, siin on märgata kõige tugevamaid muutusi. Antud juhul ei mõju enteroküte( seedetrakti limaskesta rakud) peamiselt kahjustatud, peamised häired esinevad kudede paksuses ja piirkondlikes mesenteriaalsetes( mesenteriaalsetes) lümfisõlmedes. Reproduktsiooni- ja turustamisprotsessi

Tropheryma whipplei nõuab immuunsüsteemi erilisi rakke - makrofaagid. See on nende toimimise rikkumine, mis on Whipple'i haiguse patogeneesi võti.

Tavaliselt koguvad makrofaagid võõrkehasid, mis tungivad kehasse, ümbritsevad neid kasvulõhedega ja seejärel, nagu see oli, nende tsütoplasmasse. See protsess sarnaneb amoeba toitumisega ja seda nimetatakse fagotsütoosiks. Selle tulemusena ilmnevad patogeenid makrofaagide tsütoplasma sees olevas viaalis, kus nad surmatakse ja lõhustatakse ensüümidega. Aga Tropheryma vahvlitega ei toimi see kaitsemehhanism.

Usutakse, et Whipple'i haiguse arengu eeltingimus on teatud immuunhäired, mis esialgu esinevad nakatunud inimesel. Selline defekt on väga spetsiifiline ja ei põhjusta teiste nakkuste tekkimise riski suurenemist. Seda täiendavad muud immuunsuse häired, mis tekivad pärast T. whipplei kasutuselevõttu. Whipple'i tõvega seotud

• makrofaagid säilitavad võime patogeeni fagotsüteerida, kuid nad ei saa seejärel vedeldada( lahustada) neid. Seetõttu saab Tropheryma Whipplei võimaluse mitte ainult nende immuunrakkude tsütoplasmas elujõulisuse säilitamiseks, vaid ka aktiivseks paljunemiseks. Tegelikult muutuvad makrofaagid bakterite mahutiks ja transportijaks, luues tingimused nende levikuks( hajuv levik) kogu kehas.
• CD4 ja CD8 T-lümfotsüütide regulaarsete subpopulatsioonide suhte muutus.
• Makrofaagide ja mõne muu immuunrakkude võimet vähendada spetsiifilisi antikehi, mis on tingitud pinnaantigeenide Tropheryma Whipplei äratundmise rikkumisest.
• Interleukiin-16( IL-16) tootmise aktiveerimine, mis vähendab makrofaagide lüüsi produktiivsust ja samal ajal soodustab patogeeni genoomi võimendatud replikatsiooni. Mida suurem on selle tsütokiini kontsentratsioon veres, seda kõrgem on haiguse aktiivsus.

Kõik need immunoloogilised häired aitavad kaasa Whipple'i tõve nakkuse levimisele. Seetõttu on sümptomid kroonilised, progresseeruvad ja multisüsteemsed.

Põhisümptomite arendamise mehhanism

Wipple'i haiguse kohustuslik märk on peensoole seinte hävitamine. Nad tunginud koonduda mitmesse suurte ebaõiget töötamist makrofaagid, mis raskendab oluliselt lümfi soole Villi ja assimilatsiooni rasva. Selle tulemusena arendada imendumishäire toitaineid( panmalabsorbtsii sündroom) koos nendega seotud soolestiku sümptomeid ning hakata elama kudedega rasva kandmisel. Mõjutatud soolestiku osad on venitatud ja tihenenud, nendes piirkondades asuvad villid on lühenenud ja paksemad.

Imendunud bakterite makrofaagid migreeruvad kogu kehas, ületavad koebarjääre ja moodustavad rasvade sisaldavaid infiltraate teistes elundites. Seerumis membraanide seas viib need kaasa serosite ja polüartriidi tekkimise. Ja paljudel juhtudel on see sümptomoloogia korduv ja progresseeruv iseloom ning eelneb haiguse tüüpilistest soolestiku ilmingutest.

Teatud haiguse etapis tungivad mõjutatud makrofaagid läbi vere-aju barjääri. Ajus esinevad muutused:

• Aju kudede infiltratsioon erinevate kalibritega laevade vahel. Nii valges kui ka hallis asjas esineb mitu erinevat kaliibrilist lüüasaamist.
• Välimus mikrogliia-sõlmede ajukoores ja subkortaalsetes struktuurides astrotsütoosiga perifeerses piirkonnas. Need moodustavad rakud sisaldavad PAS-positiivseid kandeid( nagu makrofaagide tsütoplasmas) või isegi baktereid ise.
• Kui protsess kasvab, on protsessi kaasatud neuronivõrk. Märgitakse närviprotsesside demüelinisatsioon, rakkude vakuoliseerumine ja bakteriaalsete sisselõigete esinemine nende tsütoplasmas. Järk-järgult vähendab ajukoe kogust, vähendab aju produktiivsust.

Võimalik on ka mikrotsirkulatsiooni esinemine erinevates kohtades, mis süvendab neuroloogilisi sümptomeid. See on tingitud väikekiibrite aurude ummistumisest emboolse südame( kardiogeenne) päritoluga.

Ravimata vigastused Whipplel tõve ja on pidevalt edene piisavalt kiiresti, patsiendi surm saabub foonil mitme kriitilise peaajuhaigusi ja elundi puudulikkus.

kliiniline pilt

Varasematel haigusetappe isikul on liigesevalu, suurenenud perifeerse lümfisõlmed, samuti intoksikatsioonisümptomeid areneda.

Praegu ei ole inkubeerimisperioodi kestus usaldusväärne. Whippli tõbe on 3 kliinilist etappi:

1. Esmane faas või mittespetsiifiliste manifestatsioonide etapp. Seda iseloomustab liigeste, perifeersete lümfisõlmede, liigeste, naha, lihaste, üldiste toksiliste sümptomite kahjustus. Vaatamata tingimata esinevate lüüasaamist seedetrakti seina, Whipple tõve enamikul juhtudel teeb debüüdi sooleväliseid ilmingud. Sümptomid ilmnevad ja kasvavad järk-järgult, nende esinemine on sageli seotud banaalsete infektsioonide või patsiendi olemasoleva patoloogiaga.
2. Kasutamine või kõhu staadium, mida iseloomustab peamiselt seedetrakti häirete areng. Sellisel juhul saab olemasolevale sümptomid viimiseks arengut malabsorbtsiooni sündroom malabsorbtsiooni, kõhuvalu, krooniline kõhulahtisus( tavaliselt kaupa steatorröad tõttu üle seedimata rasva väljaheites), kõhupuhitus. See toob kaasa hüpovitaminoosi ja aneemia suurenemise, aitab kaasa vee ja mineraalide ainevahetuse rikkumisele ning vähendab haigeid üldiselt.
3. Nakatumise üldistumise etapp, kus paljud elundid lakkavad. Protsess hõlmab tavaliselt südameklapid endokardi, rinnakelme, kopsukoe kesknärvisüsteemi( eeskätt - peaaju) ja kest silm. Ei ole välistatud rasvade infiltraatide välimus ja muu lokaliseerimine. Sümptom muutub polümorfseks, suureneb. Selline seisund muutub pidevalt raskemaks ja ilma piisava ravita põhjustab Whipple'i haigus haige surma.

Haiguse kogukestvus võib olla erinev.1. ja 2. etapi kogukestus võib ulatuda 20-25 aastani. Ebasoodne märk, mis näitab haiguse olulist osakaalu ja selget progressiooni - neuroloogiliste sümptomite kinnitamine. Pärast nende väljanägemist on diagnoositud 3. staadium, selle staadiumi kestus ilma ravita tavaliselt ei ületa 5 aastat.

Samal ajal leitakse mõnikord neuroloogilisi sümptomeid enne soolehäirete iseloomu. See ei ole Whipple'i haiguse diagnoosimisel tõrjutuse kriteeriumiks, vaid seda peetakse prognostiliselt ebasoodsaks sümptomiks.

Whipple'i haiguse neuroloogilised ilmingud

Neuroloogilised sümptomid Whipple'i haiguses on üsna polümorfsed. Selle laad ja raskus sõltub aju moodustunud infiltratsioonide ja hemorraagiate paiknemisest ja suurusest, atroofiliste protsesside raskusastmest.

neuroloogilised ilming Whipple tõbi on:

• suurendamine intellektuaalselt-mnestic( kognitiivsed) vähendada , ulatudes sageli aste dementsus() .Häired on kortikaalsed ja subkortsiilsed ning pöördumatud isegi pärast nakkushaiguse eemaldamist. Erineva raskusastme kognitiivne vähenemine ajaga areneb 50% Whipple'i haigusega patsientidest.
• hüperkineetiline sündroom, tavaliselt müoklooniumi vormis. Sageli arendab okulofastsialnaya Mioritm - kombinatsioon spontaanne pendel lähedased( koonduv) nüstagm ja rütmilised alalõualuu, pehme suulae, huulte, keele, silmalaugude. Selline sünkroonne müokloonused silm ja näolihaseid paljud arstid peetakse haigusele jaoks Whipple tõve sümptomeid, kuigi nad täheldati ligikaudu 20% patsientidest. Rütmiline hüperkineesia võib osaleda ka kaela lihaseid, erinevate osakondade jäsemete, pagasiruumi, antud juhul me räägime arengu luustiku Mioritm.
• Supranukleaarne oftalmolegia , diagnoositud ligikaudu 40-50% juhtudest. Seda iseloomustab silmapilguse meelevaldse liikumise piiramine, peamiselt vertikaalse pilgu paresis. Samal ajal puudub kahekordne nägemine( diploopia) ja straibism, säilivad refleksiivsed kombineeritud liikumised.oftalmopleegia sündroomi seostatakse närvikoe struktuurid, mis on vastutavad innervatsioon silma lihased ja asuvad eespool vastavates tuumades kraniaalnärve.
• krampide sündroom koos üldiste või osaliste epileptiformsete krambihoogudega.
• Hüpotalamuse häired .Võib tekkida polüdipsiast( ülemäärase veehaare), bulimia nervosa( kontrollimatu söömine rohket toit), erinevat tüüpi unetus( unehäired), seksuaalne düsfunktsioon, amenorröa naistel. Hüpotalamuse piirkonna katkestamise kliinilised tunnused on täheldatud umbes 30% juhtudest. Cerebellar ataksia .Erinevalt määral on Whipple'i haigusega ligi ¼ patsienti.

Harvem on kortikaalne nägemiskahjustus, hemiparestsus, müelopaatia, mida põhjustab madal spastiline paraparees, hüpokineesia.

Paljudel juhtudel esineb ka psüühikahäireid, mis võivad esineda Whipple'i haiguse eri etappidel. Võimalikud ärevus ja depressiivsed seisundid, psühhootilised sümptomid.

diagnoos

Pooltel Whipple'i tõvega inimestel tekivad vaimsed häired kuni dementsuseni.

Peamine viis Whipple'i tõve kinnitamiseks on uurida peensoole biopsia. Seega morfoloogiliselt tuvastasime kudedes:

• imbub enda soole limaskestast plaat, mis moodustuvad Schickilt( või PAS) -positiivse makrofaagid suure vahuse tsütoplasmas ja jämeda kandmisel.
• Soole limaskesta villi kuju paksenemine, lühenemine ja muutmine. Need muutuvad kleepuvaks, liigse hulga lümfisõlmede ja rasvhapetega.
• Rasva ekstra- ja rakusisene kogunemine peensoole limaskestas.
• Rõngakujuliste bakterite esinemine rakuvälises ruumis ja rakkude sees, mis ilmneb peamiselt biopsia elektroonilises mikroskoobis.

Morfoloogilist uuringut soovitatakse täiendada PCRiga, mis võimaldab usaldusväärselt tõestada põhjuslikku toimeainet. Seda võib kasutada mitmesugustes bioloogilise materjali: Biopsiaproovid sooles, neeru-, maksa-, lümfisõlmed, proovides tserebrospinaalvedelik ja sünoviaalvedelik. PCR-il on kõrge tundlikkus ja spetsiifilisus, mis võimaldab haigust diagnoosida ka patomorfoloogilise uuringu küsitavate ja valenegatiivsete tulemuste korral.

Kõik muud uurimismeetodid annavad ainult kaudseid ja mittespetsiifilisi andmeid. Seetõttu biokeemiline vereanalüüse, coprogram, uurimismeetoditega visualiseerimiseks koe ei saa toimida nii, et kinnitada või välistada Whipple tõbi.

ravi Whipplel tõbi igal etapil nõuab süsteemset antibakteriaalset ravi, siis on alguses antimikroobsete ainete kasutamise kohta omal ajal on vähendanud suremust seda haigust. Määratud antibiootikumidel peab olema bakteritsiidne toime, on hea tungida kõikidesse kudedesse, liigesevedelikku ja vedelikku.

Vastavalt kehtivale kliinilisele suunised, Whipplel tõve ravile hõlmab:

• starter perioodil( esimesed 2 nädalat ravi), mille jooksul parenteraalne manustamine on eelistatud antimikroobikumideks. Tseftriaksooni võib kasutada( 2 g / päevas) või meropeneemravi( 3 g / d) või nende kombinatsiooni penitsilliini( 12 miljonit RÜ / päevas) ja streptomütsiini( 1 g / päevas).
• Toetav ravi( järgmisel aastal, mõnikord kuni 2 aastat).Kõige sagedamini kasutatakse ko-trimoksasooli, kui ilmnevad patsiendi resistentsuse tunnused, üle viia doksütsükliini ja hüdroksüklorokviini kombinatsioon. Neuroloogiliste sümptomite esinemisel täiendatakse raviskeemi sulfadiaasiiniga kuni 4 mg päevas.

Vajadusel lisatakse sellisele etiotroopsele ravile sümptomaatiline toime. Selle eesmärk on korrigeerida vee-soolasisese ainevahetuse ja vitamiinide ja põhiliste toitainete puudulikkust, leevendada olemasolevaid sümptomeid. Ravi algetapis on toitumine vajalik.

prognoos

Ille korralikult valitud antibiootikumravi korral on Whipple'i haigus ühemõtteliselt surmav. Antimikroobsete toimeainete sisestamine raviskeemi on efektiivne isegi infektsiooni üldistumise etapis. Praegu on Whipple'i haiguse prognoos üldiselt soodne.

Adekvaatse antibiootikumravi taustal väheneb soolehaiguste intensiivsus ja palavik tavaliselt esimese ravinädala lõpuks. Kuu jooksul muutub liigesündroomi silmade kahjustuse korral positiivne dünaamika.Üldine heaolu paraneb kiiresti, kaalutõus algab. Kuid neuroloogilised sümptomid võivad harva täielikult elimineeruda, kuigi nad võivad järk-järgult leevendada pikaajalise kombineeritud ravi taustal.

Isegi hea vastuseks antibiootikumiravi ja patsiendi nõusolek kõik meditsiinilised soovitused ei ole võimalik ägenemiste mis Töötlemine toimub skeemi alusel, alustades antibiootikumiravi.

Praegu jätkub Whipple'i tõve diagnoosimise ja ravi tõhusate ja tõhusate meetodite valik.

Gastroenteroloog ET Zinoviev aruande teemal "Haiguste Whipple»:

-s