Autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunse etioloogia maksa hepatiiti (põletikku) kirjeldati esmakordselt 1951. aastal noorte naiste rühmas. Siis selle peamised Iseloomustab peetakse kõrget gammaglobuliin ja hea ravivastust adrenokortikotroopne hormoon.

Kaasaegsed vaated autoimmuunse hepatiidi vastu on märkimisväärselt laienenud, tänu immunoloogia saladuste avalikustamisele. Sellegipoolest on endiselt ebaselge haiguse esialgne põhjus, mis põhjustab antikehade tootmist seerumis.

Seda haigust iseloomustab krooniline haigusjuht koos ägenemiste perioodidega ja märkimisväärne maksa tsirroosist ülemineku oht. Cure ei ole veel võimalik, kuid tsütostaatikumide ja steroidhormoonide kombinatsioon võib pikendada patsientide elu.

Levimus

Autoimmuunne hepatiit viitab haruldastele haigustele. Euroopa riikides on 16-18 juhtu 100 000 elaniku kohta. Vastavalt 2015. aasta andmetele jõuab see mõnes riigis 25ni. Naised haigeid 3 korda sagedamini kui mehed (mõned autorid usuvad, et need on 8 korda). Hiljuti on haiguse kasv nii meestel kui naistel dokumenteeritud.

Statistika näitas kahte tipptundide avastamise määra:

• noorte seas 20-30 aastat;
• lähemale 50-70-aastastele vanusele.

Uuringud näitavad, et Euroopas ja Põhja-Ameerikas, osa autoimmuunne hepatiit, viiendik krooniline hepatiit B ja Jaapanis kasvab 85%. Võib-olla on see tingitud diagnoosi kõrgemast tasemest.

Patogeneesi lihtsustatud skeem on märkimisväärselt vananenud ja ei vasta paljudele küsimustele

Kuidas maksakud muutuvad?

Histoloogiline analüüs määrab veenide (periportaal) ümbritseva põletiku ja nekroosi piirkondade olemasolu maksas. Hepatiidi pilti on väljendatud maksa parenhüümi silede nekroos, suurtes kontsentratsioonides plasmarakkude infiltraatides. Lümfotsüüdid võivad moodustada poroloones folliikulite ja ümbritsevad maksarakud muutuvad näärmeteks.

Lümfotsüütide infiltratsioon asub lõhestike keskosas. Põletik laieneb sapijuhade ja cholangioles portaali trakti, kuigi ei muutu vaheseina ja interlobular liigub. Hepatotsüütides leitakse rasv ja hüdrofiilne düstroofia, rakud täidetakse rasvhapete ja vaakumiga vedelikuga.

Millised immuunvastuse häired põhjustavad hepatiiti?

Research immunolooge leidis, et lõpptulemus immuunsüsteemi ümberkorraldused on järsk langus immuunsüsteemi reguleerimises protsesside tasandil koe rakke. Selle tulemusel ilmnevad vereringes silelihasrakkudega antiklaarseid antikehi, lipoproteiine. Sageli esineb rikkumisi, mis sarnanevad erütematoosse punase luupuse (LE fenomen) süsteemse muutusega. Seetõttu nimetatakse haigust ka "lupiidi hepatiitiks".

Antikehadega reaktsioonis osalevad paljud inimese antigeenid. Neid tähistatakse immunoloogide tähestikulise ja digitaalse lühendiga. Nimed tähendavad midagi ainult spetsialistidele:

• HLA
• MHC
• B14,
• DQ2
• DR4
• DR3
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Arvatakse, et autoimmuunprotsessi käivitav põhjus võib olla täiendavad tegurid-viirused:

• hepatiit A, B, C;
• Epstein-Barra;
• herpese (HHV-6 ja HSV-1).

Seda rolli mängivad ka mõnede ravimite lagunemissaadused

Autoimmuunse hepatiidi sümptomid

Pooltel juhtudest ilmnevad autoimmuunhaiguse esmased sümptomid 12... 30-aastastel vanustel. Teine "tipp" ilmub naistel pärast menopausijärgse menopausi tekkimist. 1/3 osa iseloomustab äge käik ja suutmatus eristada teistest hepatiidi ägedatest vormidest esimesel kolmel kuul. 2/3 juhtudel on haigus järk-järgult arenenud.

Patsiendid märkavad:

• parema kõhupuhitus hüpohondriumil;
• nõrkus ja väsimus;
• 30% noortest naisest peatub menstruatsioon;
• võimalik naha ja naha kollaseks muutumine;
• maksa ja põrna laienemine.

Iseloomulik maksakahjustuste kombinatsioonis immuunhaigusi väljendatud järgmisega: nahalööbed, sügelus, haavandiline koliit valu ja häirunud väljaheites progresseeruva türeoidiit (põletik kilpnäärme), maohaavandid.

Allergilise iseloomuga hepatiidi patognomoonilised sümptomid puuduvad, seetõttu tuleb diagnoosimise ajal välistada:

• viirushepatiit;
• Wilsoni-Konovalovi tõbi;
• muu alkohol- ja alkoholivaba maksakahjustus (raviaine hepatiit, hemokromatoos, rasvade düstroofia);
• ebanormaalse maksakoes, mis esineb autoimmuunne mehhanism (primaarne maksatsirroos, skleroseeriva sapijuhapõletik).

Autoimmuunse hepatiidi tekkega lastel kaasneb kõige agressiivsem kliiniline ja varajane tsirroos. Juba diagnoosimise faasis on pooled juhtudest tekkinud maksa tsirroos.

Üks patoloogilise protsessi tüsistustest

Milliste analüüside abil hinnatakse tõenäolisi patoloogiaid?

Vereanalüüsi analüüs:

• Hüpergammaglubulineemia koos albumiini osakaalu vähenemisega;
• transferase aktiivsuse kasv on 5-8 korda;
• LE-rakkude positiivne seroloogiline test;
• kudede ja antinukleaarsete antikehade tekkimine kilpnäärme kudede, mao limaskesta, neerude, silelihaste suhtes.

Autoimmuunse hepatiidi tüübid

Sõltuvalt seroloogilisest vastusest tuvastati autoantikehad, eristatakse kolme liiki haigusi. Selgus nad erinevad, muidugi prognoosiga vastuseks ravivõtted ning valida optimaalne autoimmuunsete hepatiit.

Tüüp I- nimetati anti-ANA-positiivseks, anti-SMAks. 80% patsientidest on antinukleaarne antikehad (ANA) või antigladkomyshechnye (SMA), rohkem kui pooltel juhtudel saadi positiivne vastus antineutrofiili tsütoplasmaatilise autoantikehad p-tüüpi (Ranca). Igasuguse vanuse leidmine. Kõige sagedamini - 12-20 aastat ja naised menopausi.

45% -l patsientidest lõpeb 3-aastane meditsiinilise sekkumisega haigus tsirroosiga. Kiiresti manustatav ravi annab kortikosteroidravi korral hea vastuse. 20% -l patsientidest säilib pikaajaline remissioon isegi immunosupeptorravi kaotamisega.

Tüüp II- iseloomustab antikehade olemasolu raku mikrosoome ja hepatotsüütidele neeru, mida nimetatakse "anti-LKM-1 positiivsed". Neid leidub 15% patsientidest, sagedamini lapsepõlves. Seda võib kombineerida spetsiifilise maksa antigeeniga. Adrift on agressiivsem.

Kolmeaastase vaatluse ajal esineb tsirroos 2 korda sagedamini kui esimest tüüpi. Rohkem resistentne ravimite suhtes. Uimastite kaotamisega kaasneb protsessi uus süvenemine.

III tüüp- "anti-SLA positiivne" maksa lahustuva antigeeni ja maksa-pankrease "anti-LP" suhtes. Kliinilised tunnused on sarnased viiruslikule hepatiidile, maksa sapiteede tsirroosile, skleroseerivale kolangitile. Annab rist-seroloogilised reaktsioonid.

Miks tekivad ristreaktsioonid?

Erinevus tüüpidest näitab, et seda tuleks kasutada autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel. Seda takistab ristreaktsioonid. Need on tüüpilised erinevatele sündroomidele, milles on seotud immuunmehhanismid. Reaktsioonide olemus on teatud antigeenide ja autoantikehade stabiilse ühenduse muutus, uute täiendavate reaktsioonide esilekutsumine teiste stimulatsioonide vastu.

Ristuvate reaktsioonide päritolu on teadmata

Selgitas välja spetsiifilise geneetilise eelsoodumuse ja iseseisva haiguse ilmnemise, samas kui seda ei olnud uuritud. Autoimmuunse hepatiidi korral tekivad ristreaktsioonid diferentsiaaldiagnostikas suuri raskusi:

• viirushepatiit;
• maksa biliaarne tsirroos;
• skleroseeriv kolagneit;
• krüptooniline hepatiit.

Praktikas on teada, et hepatiidi üleminek skleroseerivale kolangitile on mitu aastat kestnud. Ristlõikega sündroom koos biliaarse hepatiidiga on tüüpilisem täiskasvanud patsientidel ja lastel kolagineid.

Kuidas hinnatakse seost kroonilise C-hepatiidiga?

On teada, et kroonilise viirushepatiidi C käigus on märgatud selgelt väljendunud auto-allergilised tunnused. Selle tõttu nõuavad mõned teadlased oma identiteeti autoimmuunse hepatiidiga. Lisaks pöörata tähelepanu viirushepatiidi C ja mitmete ekstrahepaatiliste immuunähiste seostele (23% -l patsientidest). Selle ühendamise mehhanismid on endiselt seletamatud.

Kuid leiti, et see mängib rolli proliferatsioonireaktsiooni (arvuliselt suurendada) lümfotsüüdid, tsütokiinide vabanemine, autoantikehade ja sadestus elundites antigeeni + antikeha. Autoimmuunreaktsioonide sageduse kindel sõltuvus viiruse geenistruktuurist ei tuvastatud.

Kõige vastuvõetavam seisukoht on see, et viirus on autoimmuunprotsesside moodustumise aktivator (päästik)

Selle omaduste tõttu kaasneb C-hepatiidi sageli paljude erinevate haigustega. Need hõlmavad järgmist:

• herpes dermatiit;
• autoimmuunne türeoidiit;
• punane süsteemne erütematoosne luupus;
• haavandiline mittespetsiifiline koliit;
• sõlme erüteem;
• vitiligo;
• urtikaaria;
• glomerulonefriit;
• fibroosne alveoliit;
• gingiviit;
• lokaalne müosiit;
• hemolüütiline aneemia;
• trombotsütopeeniline idiopaatiline purpur;
• lamedad samblikud;
• kahjutu aneemia;
• reumatoidartriit ja teised.

Tüüpilised muutused reumatoidartriidi kätes

Diagnostika

Rahvusvahelise ekspertgrupi poolt vastuvõetud metodoloogilised soovitused määravad kriteeriumid autoimmuunse hepatiidi diagnoosimise tõenäosuse kohta. Antikehade markerite olulisus patsiendi seerumis on oluline:

• antinuclear (ANA);
• neerude ja maksa mikroosoomidesse (anti-LKM);
• silelihasrakkudega (SMA);
• maksa lahustuv (SLA);
• maksa-pankrease (LP);
• asialoglükoproteiin retseptoritele (maksa lektiin);
• hepatotsüütide plasmamembraanile (LM).

On vaja, et kõrvaldada patsiendi suhte kasutamisega hepatotoksilist narkootikumid, vereülekanne, alkohol. Loend sisaldab ka seost infektsioosse hepatiidi (seerumi aktiivsuse markerite) kaudu.

Tase immunoglobuliin G-tüüpi (IgG) ja γ-globuliini tohiks ületada normaalselt vähem kui 1,5 korda, leitakse veres suurenenud transaminaaside (asparagiinhape ja alaniin) ja aluseline fosfataas.

Soovitused arvestama, et 38-95% patsientidest, kellel maksatsirroos ja sapijuhapõletik saades sama vastuseks markereid. Tehakse ettepanek ühendada need ristuva sündroomi diagnoosiga. Sellisel juhul segatakse haiguse kliiniline pilt (10% juhtumitest).

Biliaarse tsirroosi korral on ristiisündroomi näitajad kaks järgmist:

• IgG ületab normi 2 korda;
• Alaniinaminotransami-naasi suurendatakse 5 korda või rohkem;
• silelihaskoe antikehad tuvastatakse tiitris (lahjendus) rohkem kui 1:40;
• maksa biopsia käigus määratakse perifeerne nekroos.

Kaudse immunofluorestsentsmeetodi rakendamine võib tehniliselt anda antikehadele valepositiivse vastuse. Reaktsioon klaasil (invitro) ei vasta täielikult kehas toimuvatele muutustele. Seda tuleb uuringutes arvestada.

Sest iseloomulikuks on kleepuv koliingeedi sündroom:

• kolestaasi (sapiteede) sümptomid koos torukujuliste seinte fibrosiooniga;
• sageli esineb samaaegne soolepõletik;
• kolangiograafia - sapiteede avatuse uuring magnetresonantstomograafia ning naha chrespochechno, retrograadse viisil selgus ahenemine rõngakujuline struktuur sees sapijuha.

Maksabiopsia näitab muutusi algstaadiumis väikeste intrahepaatilisi kanalid (paistetus ja levik või täielik kadumine), sapi staasi

Kollangitiga ristlõike sündroomi diagnoosimise kriteeriumid on:

• transaminaaside ja aluselise fosfataasi kasvu;
• pooltel patsientidel on leelisfosfataasi tase normaalne;
• G-tüüpi immunoglobuliinide kontsentratsiooni suurenemine;
• seerumi antikehade SMA, ANA, pANCA tuvastamine;
• tüüpiline kinnitamine cholangiograafias, histoloogiline uuring;
• seost Crohni tõve või haavandilise koliidiga.

Autoimmuunhepatiidi ravi

Ülesanne ravi - ennetamine progresseerumist autoimmuunprotsess maksas, normaliseerimist kõigi ainevahetuse, sisu immunoglobulinov.Patsientu igas vanuses pakutakse läbi dieedi ja elustiili vähendada koormust maksas. Füüsiline töö peaks olema piiratud, haigeil peaks olema lubatud sageli puhata.

Rangelt keelatud vastuvõtt:

• alkohol;
• šokolaad ja maiustused;
• liha ja kala rasvavarud;
• kõik tooted, mis sisaldavad loomset päritolu rasvu;
• suitsutatud ja teravaid tooteid;
• oad;
• hapukurk;
• spinat.

Soovituslik:

• tailiha ja kala;
• puder;
• supid, piimatooted ja köögiviljad;
• taimerasvaga töödeldud salatid;
• jogurt, kodujuust;
• puu.

Exclusive viise röstimine, kõik toidud on keedetud või aurutatud. Ägenemise korral on soovitatav korraldada kuus söögikorda päevas, remissiooni perioodil on piisavalt rutiini.

Uimastitarbimise probleemid

Haiguse kompleksne patogeneetiline mehhanism sunnib meid arvestama ravimite endi võimaliku mõjuga. Seetõttu rahvusvahelised eksperdid on välja töötanud kliiniline suunised, milles määratletakse Ravinäidustuste.

Ravi skeem valitakse individuaalselt

Ravi alustamiseks peab patsiendil olema piisavalt kliinilisi sümptomeid ja laboratoorseid patoloogia tunnuseid:

• Alaniini transaminaas on tavalisest suurem;
• asparagiin - 5 korda kõrgem kui normaalväärtus;
• gamma-globuliine seerumis suurendatakse 2 korda;
• iseloomulikud muutused maksakude biopsiatel.

Suhtelised näidustused on: sümptomite puudumine või nõrk ekspressioon, gamma-globuliini tase on normaalselt kahekordne, asparagiini transaminaaside kontsentratsioon jõuab 3-9-normi, periportaalse hepatiidi histoloogiline pilt.

Sihtotstarbeline ravi on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

• haigusel ei ole spetsiifilisi sümptomeid lüüa;
• millega kaasneb maksa dekompenseeritud maksatsirroos koos verejooksu veenilaiendite söögitoruga;
• Asparagiin transaminaas on alla kolme normi;
• histoloogiliselt, inaktiivne tsirroos, rakkude arvu vähenemine (tsütopeenia), portatiivne hepatiidi tüüp.

Patogeneetilisena kasutatakse glükokortikosteroide (metüülprednisoloon, prednisoloon). Need ravimid mõjutavad T-rakkudele immunosupressiivset (toetavat) toimet. Suurenenud aktiivsus vähendab autoimmuunreaktsioone hepatotsüütide vastu. Ravi kortikosteroididega kaasneb negatiivne mõju sisesekretsioonisüsteemidele, diabeedi arengule;

• "Cushing's" sündroom;
• hüpertensioon;
• luude osteoporoos;
• naiste menopaus.

Budesoniid on raku retseptoritele tundlikum, vähem seotud negatiivsete ilmingutega

On ette nähtud üks ravimitüüp (monoteraapia) või kombinatsioon tsütostaatikumidega (Delagil, asatiopriin). Asatioprimi kasutamise vastunäidustused on individuaalne talumatus, pahaloomuliste kasvajate kahtlus, tsütopeenia, rasedus.

Ravi viiakse läbi pikka aega, esmakordselt rakendatakse suuri annuseid, seejärel lülitatakse nad toetavatele. Tühistamine on soovitatav 5 aasta pärast, tingimusel et püsib remissioon, sealhulgas biopsia tulemused.

On oluline arvestada, et positiivsed muutused histoloogilises uuringus ilmnevad 3-6 kuud pärast kliinilist ja biokeemilist taastumist. Nüüd on narkootikume vaja jätkata.

Haiguse püsiva liikumise korral on ravirežiimi sagedased ägenemised järgmised:

• Tsüklosporiin A
• Mükofenolaatmofetiil,
• Infliksimab,
• Rituksimab.

Kollangitiga seostatuna määratakse Ursosan koos prednisolooniga. Vahel eksperdid usuvad, et viirusevastase toime arvutamisel on intervjueeritavaid preparaate võimalik kasutada autoimmuunse hepatiidi raviks:

• Roferon A
• Pegasys
• Reaferon
• Alfaferon
• Intron A
• Pegintron.

Preparaadid sisaldavad aminohappeid, mis on inimese interferooni koostises kõige lähemal

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad depressioon, tsütopeenia, türeoidiit (20% patsientidest), nakkuse levik organitesse ja süsteemidesse. Ravi efektiivsuse puudumisel nelja-aastase perioodi vältel ja sagedaste retsidiivide esinemisega on ainsaks ravimeetodiks maksa siirdamine.

Millised tegurid määravad haiguse prognoosi?

Autoimmuunhepatiidi tekkeprognoos sõltub peamiselt põletikulise protsessi aktiivsusest. Selleks kasutatakse traditsioonilisi biokeemilisi vereanalüüse: aspartaataminotransferaasi aktiivsus on 10 korda tavalisest kõrgem, täheldatakse märkimisväärset gamma-globuliiniarvu suurenemist.

Leiti, et kui asparagiin transaminaaside tase ületab normaalset taset 5 korda ja E tüüpi immunoglobuliinid on kaks korda suuremad, võib 10% patsientidest loota kümne aasta elulemuse määra.

Põletike aktiivsuse madalamate kriteeriumide puhul on näitajad soodsamad:

• 15 aasta jooksul võib 80% patsientidest selle perioodi jooksul elada pooleldi moodustunud maksatsirroos;
• Põletiku ja maksajõulike kesksete veenide kaasamisega sureb 45% patsientidest viie aasta jooksul, neist 82% on tsirroos.

Tsüroosi tekkimist autoimmuun-hepatiidil peetakse ebasoodsaks prognostiliseks teguriks. 20% neist sureb kahe aasta jooksul pärast verejooksu, 55% võib elada 5 aastat.

Harvad juhtumid, mis ei ole astsiidi ja entsefalopaatia tõttu keerulised, annavad kortikosteroididega ravile häid tulemusi 20% patsientidest. Vaatamata arvukatele uuringutele loetakse haigust ravimatuks, kuigi on olemas ennastpidavuse juhtumid. Aktiivselt otsitakse maksakahjustuse edasilükkamise meetodeid.