Cirrosis biliar

Cirrosis significa la pérdida de células funcionales, su reemplazo por tejido cicatricial. La cirrosis biliar causa una congestión prolongada de la bilis (colestasis). Se establece que se detecta con mayor frecuencia en mujeres de edad madura. El resultado de la destrucción del cuerpo es la insuficiencia hepática. En el ICD se cuenta en el grupo general de "fibrosis y cirrosis hepática" con el código K74. La enfermedad se divide en primaria y secundaria.

Estadísticas de prevalencia

La cirrosis hepática biliar primaria (CBP) en el 90% de los casos son mujeres de 35-70 años. Entre la población adulta, la prevalencia es de 23-25 ​​por 1,000,000. Diferentes datos para los territorios y países se deben a la baja disponibilidad de pruebas de diagnóstico.

La enfermedad se revela entre los miembros de la misma familia de hermanas, gemelos, madres e hijas. Los estudios realizados mostraron que la proporción de casos familiares de cirrosis biliar en las grandes ciudades es del 1 al 7% de todos los casos de enfermedad primaria.

La mayor parte de la herencia se hace por la línea materna a las hijas. Es importante que los descendientes de la segunda generación de signos de la enfermedad aparezcan a una edad más temprana.

¿Cuál es la diferencia entre la cirrosis primaria y secundaria?

La división de la cirrosis biliar en 2 grupos se asocia con el estudio de la causa de los cambios patológicos. En el proceso primario, aún no ha sido posible identificar la etiología exacta de la enfermedad. Se ha establecido que en los conductos biliares el proceso inflamatorio (colangitis) es continuamente asintomático.

Hay proliferación (proliferación) de la capa interna del epitelio. La acumulación de ácidos biliares causa y apoya la inflamación en el parénquima hepático. Alrededor de las zonas centrales de los lóbulos desarrolla fibrosis.

Los cambios conciernen solo a los conductos intrahepáticos

Uno de los hechos establecidos es la detección de anticuerpos específicos en el 95% de los casos, precisamente en PBC. Los antígenos son sustancias de la membrana interna de las mitocondrias de las células del epitelio. Al final resultó que no destruyen las células, no destruyen los conductos, causan la acumulación de ciertos tipos de linfocitos T. Un mecanismo similar de lesión se refiere a enfermedades autoinmunes.

La forma primaria de la enfermedad se asocia a menudo con vasculitis, esclerodermia, la enfermedad celíaca, la artritis reumatoide, la tiroiditis autoinmune, en la que también sufre del sistema inmune del cuerpo y es una violación de la regulación.

Los factores predisponentes incluyen:

• predisposición hereditaria;
• disminución de la inmunidad;
• infecciones transferidas, especialmente virales (muy probablemente la influencia de los virus del herpes y Epstein-Barr).

La secundaria se llama cirrosis biliar con una causa obvia. En estos casos, la obstrucción de los conductos es causada por:

• piedras;
• un tumor;
• anomalías estructurales;
• cicatrices postoperatorias;
• páncreas edematoso con pancreatitis;
• ganglios linfáticos agrandados con linfadenitis.

¿Qué cambios ocurren en la composición inmune de la sangre del paciente?

Los anticuerpos antimitocondriales están formados por inmunoglobulinas de tipo M (IgM). Los científicos estudiaron 9 tipos de antígenos en la capa mitocondrial, de los cuales:

• M2- están disponibles en todos los casos con cirrosis biliar primaria, se consideran patognomónicos (que determinan la enfermedad);
• M4- identificar si el conducto biliar se combina con hepatitis autoinmune;
• M8- se detecta con una forma progresiva severa de la enfermedad;
• M9- indica la etapa temprana de la cirrosis biliar.

Además de los anticuerpos antimitocondriales, se detectan anticuerpos en el hígado de PBC:

• antinuclear a los núcleos de las células (20-40% de los casos);
• a proteínas de músculos lisos (en la mitad de los pacientes);
• en otros componentes del conducto biliar (60%);
• al receptor de acetilcolina;
• antilinfocítico;
• antitiroideo;
• antiplaquetario;
• factor reumatoide.

Son poco específicos para el diagnóstico.

La flecha muestra un conducto demasiado grande en el lóbulo del hígado

Cambios en la estructura del hígado

El estudio de los signos histológicos permitió distinguir cuatro etapas en la formación de cirrosis biliar. Son más típicos para el proceso primario. La inicial (primera) - en los conductos de los lóbulos hepáticos revela la inflamación crónica con infiltrados, comienza la destrucción de las células epiteliales. Fuera de los conductos, la inflamación no desaparece.

El segundo - alrededor hay una proliferación de tejido cicatricial, el número de células epiteliales aumenta. Los focos de germinación se forman en el parénquima hepático. El número de pasajes se reduce.
El tercer (fibrosis) - tejido conectivo de los focos se extiende a todos los lóbulos del hígado. Al mismo tiempo, se desarrollan múltiples áreas de inflamación. Hay un estancamiento de la bilis.

El cuarto (en realidad la cirrosis) - la mayoría de los conductos están ausentes, el estancamiento expresado de la bilis, los lóbulos del hígado son reemplazados por el tejido conectivo.

Síntomas de la cirrosis biliar

Las manifestaciones clínicas de las formas primaria y secundaria son las mismas. La manifestación inicial de la enfermedad (en la primera etapa) los pacientes consideran el oscurecimiento de la piel (aunque, de hecho, el proceso patológico comenzó mucho antes).

Las manchas marrones aparecen primero en la parte posterior del área de la escápula, en las articulaciones de la superficie del extensor y luego en otros sitios (en el 25% de los casos). Causado por pigmentación alterada y deposición de melanina. Hay cambios, llamados liquenización de la piel (engrosamiento, engrosamiento, énfasis más pronunciado del patrón).

El picor de la piel atormenta a una persona en la mitad de los casos durante varios meses y años. Los pacientes acuden con mayor frecuencia a un dermatólogo.

El síntoma es causado por los ácidos biliares acumulados en la sangre, irritan las terminaciones nerviosas de la piel. Además, en el hígado enfermo se forman sustancias especiales (pruritígenos) que promueven el picor de la piel.

Xantelasmas se forman en los párpados (en cada décimo paciente) - pequeñas formaciones amarillas sobresalientes en forma de placas de colesterol. Pueden ubicarse en la piel del tórax, las palmas, la espalda, en el área de la superficie extensora de los codos y las articulaciones de las rodillas, en las nalgas.

Posible dolor sordo en el hipocondrio derecho, sensación de pesadez, amargor en la boca. El deterioro de los pacientes se asocia con el consumo excesivo de alimentos grasos y el consumo de alcohol. El hígado está agrandado y moderadamente doloroso en el 25% de los pacientes, y el bazo está en el 15%.

La coloración amarillenta de la piel y la esclerótica (en el 10% de los pacientes) es causada por la descarga de bilirrubina en la sangre. La ictericia en la mayoría de los pacientes se desarrolla dentro de los seis meses o dos años después de la primera aparición de prurito. En ¼ de pacientes, aparecen juntos.

La presencia de una ictericia sin picor de la piel no es típica de la cirrosis biliar

La intensidad rápidamente creciente de la ictericia se considera un signo desfavorable de la alta actividad del proceso. En mujeres embarazadas en el tercer trimestre, el picor y la ictericia se consideran una manifestación de colestasis temporal.

A menudo se unen: dolor muscular, fatiga, debilidad. Los síntomas como "palmas hepáticas" y "asteriscos vasculares" en la cara en la etapa inicial son raros. Los pacientes no recurren al médico en esta etapa, tratan de tratarse a sí mismos con hierbas, frotándose. Muchas manifestaciones están asociadas con la edad o los trastornos de la menopausia.

La progresión del proceso va acompañada de un fuerte aumento de los síntomas. La picazón intensa de la piel no permite conciliar el sueño, atormenta a la persona durante el día, se intensifica después de un baño caliente. Los peines se hinchan, el cuerpo está cubierto con una erupción. En la piel se forman costras curativas, manchas blancas, similares al vitiligo.

El hígado y el bazo aumentan en tamaños grandes, densos a la palpación. El dolor en el hipocondrio de la derecha se vuelve intenso. Debido a una debilidad severa, la discapacidad se pierde. La falta de energía está determinada por una disminución de las reacciones bioquímicas en el tejido hepático. El apetito empeora, el peso corporal disminuye. Puede haber un aumento en la temperatura.

Las venas esofágicas dilatadas se ven con fibroadastroscopia

El aumento de la presión en el sistema de la vena porta debido a la compresión por el tejido cicatricial conduce a una expansión de las venas del esófago y parte del estómago. Por lo tanto, son posibles los signos de hemorragia gástrica con vómitos de sangre y heces negras. El sangrado está respaldado por la síntesis retardada en el hígado de las sustancias del sistema de la protrombina y la coagulación.

El cambio en el proceso de la digestión se manifiesta en náuseas, vómitos, dolor en todo el abdomen, heces inestables (inclinaciones a la diarrea). Es causado por la ingesta insuficiente de bilis en el intestino.

El metabolismo alterado de la bilirrubina causa un oscurecimiento de la orina y un cambio en el color de las heces a un tono gris claro.

Avitaminosis: surge de la pérdida de la función hepática para sintetizar vitaminas, proteínas, digestión alterada y procesamiento de alimentos en los intestinos. El síndrome de malabsorción (absorción alterada) de las vitaminas liposolubles es causado por la atrofia de las vellosidades del intestino delgado.

La falta de vitamina D se manifiesta por dolor en las articulaciones ("reumatismo biliar"), huesos, costillas, columna vertebral. En raras ocasiones, se desarrolla osteoporosis, que se juzga por fracturas frecuentes, la aparición de grietas en los huesos en el contexto de un menor esfuerzo físico. Los pacientes son destruidos y los dientes se caen.

La absorción reducida de vitamina A causa disfunción visual, agrava las manifestaciones de la piel

Para reducir la ingesta de vitamina K, el desarrollo del síndrome hemorrágico es típico. Simultáneamente, el paciente puede detectar la manifestación de glomerulonefritis, lesiones de las glándulas salivales y otros síndromes hepáticos.

En las 3-4 etapas de la enfermedad, el paciente manifiesta:

• ascitis: transición de líquido a la cavidad abdominal, abdomen agrandado, ensanchamiento de las venas subcutáneas alrededor del ombligo;
• signos de encefalopatía: somnolencia durante el día e insomnio por la noche, cambios mentales, disminución brusca de la memoria, dolores de cabeza.

Síndromes de daño hepático

En las manifestaciones clínicas de la cirrosis biliar, los médicos identifican una serie de síndromes:

• Síndrome de Sjogren- se revela con más frecuencia. Se forma en relación con el daño simultáneo de las glándulas lagrimales y salivales, el cese de su funcionamiento. Se manifiesta por ojos secos, cavidad oral, inflamación de las glándulas salivales (parotiditis).
• Síndrome de Polyglindular- Los complejos inmunes afectan los órganos endocrinos. El páncreas es especialmente sensible. Violación de la producción de insulina. En las mujeres, la producción de hormonas sexuales cesa, lo que se manifiesta en la ausencia de menstruación, en los hombres: las características sexuales secundarias cambian, los testículos se atrofian, se produce impotencia. Hay una hipofunción de la corteza suprarrenal y el hipotálamo.
• Síndrome pulmonar- el tejido de los pulmones pierde su aireación, los tabiques entre los acinos se engrosan, se forma fibrosis.

Combinación con otras enfermedades autoinmunes

La cirrosis biliar primaria tiene la misma patogénesis con otras enfermedades autoinmunes, por lo que en el diagnóstico, se llama la atención sobre la combinación de síntomas de daño sistémico. Muy a menudo se manifiesta junto con enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoide, liquen plano, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico). 4% de los pacientes tienen esclerodermia con lesiones cutáneas, cara, espinillas, ojos secos, falta de saliva.

Cada quinto paciente tiene una tiroiditis autoinmune, se conocen casos de bocio tóxico difuso. La atrofia de la mucosa yeyunal se asemeja a la enfermedad celíaca, en sigmoidea y directa - causa colitis ulcerosa. Se demuestra la relación del desarrollo simultáneo en colestasis de trombocitopenia autoinmune, mielitis de terminaciones nerviosas.

Desde los riñones, se observa glomerulonefritis membranosa. Debido a la mayor deposición de cobre en los túbulos, se forma acidosis tubular. Por lo general, se une una infección con más signos de pielonefritis.

En los conductos biliares, además del proceso autoinmune, se forman cálculos del tipo de pigmento. Raramente causan una clínica por colelitiasis, no se mueven hacia el conducto biliar común. La insuficiencia del páncreas es importante.

En el 80% de los pacientes con MRI en las puertas del hígado, hay ganglios linfáticos agrandados, hipertrofia del pericardio y ganglios linfáticos del mesenterio

En pacientes masculinos, se ha encontrado un vínculo con el cáncer de colon, la linfogranulomatosis, la próstata y los tumores bronquiales.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

En el diagnóstico, siempre excluir otros similares en las manifestaciones clínicas de la enfermedad hepática. Para identificar la cirrosis biliar del hígado, es necesario estudiar las quejas del paciente, aclarar las características de la herencia, analizar el funcionamiento del hígado mediante posibles pruebas de laboratorio, conectar los estudios inmunológicos y los métodos instrumentales.

Evaluación de datos de laboratorio

En el análisis de sangre general, se detecta anemia, aumento de la VSG, leucocitosis, pancitopenia en el caso del desarrollo del síndrome de hiperesplenismo. El análisis de orina muestra un aumento en el contenido de proteína, bilirrubinuria en ausencia de urobilina. El análisis de heces da una prueba negativa o ligeramente positiva para la estercobilina.

En estudios bioquímicos de sangre sobre el síndrome característico de colestasis, indique:

• Hiperbilirrubinemia (debido al crecimiento de la fracción conjugada);
• crecimiento de gamma globulinas, disminución de la fracción de albúmina;
• aumento del contenido de enzimas (fosfatasa alcalina, glutamiltranspecidasa, aminotransferasas);
• aumento de la concentración de ácidos biliares (especialmente litocólico);
• alteración del metabolismo de las grasas con una relación alterada de colesterol, fosfolípidos, beta-lipoproteínas;
• crecimiento de ácidos grasos no esterificados;
• el contenido de hierro se reduce y el cobre aumenta.

Los cambios se pueden detectar con flujo asintomático. Los estudios inmunológicos en la gota de sangre PBC muestran el número total de linfocitos T, aumento en el contenido de tipo inmunoglobulinas M, rara vez crecer IgA y IgG, presencia de anticuerpos antimitocondriales en las primeras etapas. A veces se encuentra en los anticuerpos séricos a la tiroglobulina, factor reumatoide.

El papel del examen instrumental

Entre las técnicas instrumentales, los signos de la cirrosis biliar ayudan a detectar los siguientes métodos de diagnóstico. Ultrasonido del hígado y los conductos biliares: el crecimiento del tamaño del hígado, no se registran cambios en los conductos biliares grandes. En 1/3 de los pacientes, se encuentran concreciones en el tracto biliar.

La ecografía del bazo es un aumento típicamente significativo en el tamaño del órgano. La tomografía computarizada y de resonancia magnética se realiza con el propósito de realizar un diagnóstico diferencial. Fibroesofagogastroduodenoscopia: en la etapa de cambios cirróticos en el hígado, se observa una red venosa ampliada del estómago y el esófago. El estudio es necesario para establecer la causa de la cirrosis biliar secundaria.

Un estudio de radioisótopos con un fármaco marcado con isótopos de yodo revela la extensión del daño al tejido hepático

Colangiografía: se realiza mediante inyección intravenosa de medio de contraste (solo si el contenido de bilirrubina es 4 veces mayor que la norma). En este caso, los conductos biliares extrahepáticos son visibles, la mayoría de las veces sin cambios.

¿Qué le da la biopsia de hígado?

En el estudio de la imagen histológica, la principal importancia se atribuye a la identificación de signos de destrucción de los conductos interlobulares y septales intrahepáticos. El establecimiento de la etapa de la enfermedad no es el principal. Debido a que los cambios difieren en los focos, se desarrollan a diferentes velocidades en cada sitio.

No hay diferencias morfológicas claras entre las etapas. Las mayores dificultades surgen cuando se comparan las etapas II y III. Con el flujo asintomático, puede identificar la tercera etapa del proceso. Un estudio de muestras de biopsias en dinámica mostró que una etapa puede mantenerse de forma estable durante muchos años.

Diagnóstico diferencial

Para abordar la cuestión del nombramiento de tratamiento para la cirrosis biliar, antes que nada es necesario distinguir entre enfermedad primaria y secundaria. El proceso primario se diferencia:

• con colangitis esclerosante;
• hepatitis activa con colestasis;
• hepatitis fármaco (colestasis conduce a hormonas marcadas anabólicos recepción, clorpromazina, anticonceptivos orales, metiltestosterona, clorpropamida, sulfonamidas);
• cáncer de hígado y vías biliares.

Tratamiento

El paciente se prescribe una dieta obligatoria, con exclusión de las bebidas alcohólicas, sustancias que irritan el hígado, que posee la acción alergénica más potente: las carnes grasas, fritos y ahumados, salsa caliente, chocolate, café, cacao, especias, cítricos, fresas y fresas silvestres, grosellas.

alimento recomendado preparado por cocción, al vapor o estofado, albóndigas, albóndigas con carne, pescado, verduras, guisos, sopas productos lácteos bajos en grasa, baja en grasa queso cottage, queso suave. Se pueden agregar manzanas, ciruelas y peras si el médico de cabecera lo permite. Para normalizar la salida de la bilis, los medicamentos del ácido ursodesoxicólico se muestran con mayor frecuencia.

La droga tiene que tomar cursos largos, tiene un efecto antifibrótico

Protectores del hígado (Essentiale, Karsil, precipitaciones 52 Phosphogliv, Esliver, Hofitol, la silimarina, Gepabene) puede proteger a las células del hígado de los daños, retrasar la formación de la cirrosis. Para la eliminación del picor de piel recomendamos: antihistamínicos (poco efectivos), colestiramina, irradiación ultravioleta. Con el objetivo de reponer el equilibrio de vitaminas recetadas: vitamina D con calcio, Retinol o Aevit, Calcitonin.

El uso de corticosteroides en combinación con inmunosupresores (azatioprina, penicilamina, clorambucil) da mejorado, pero no deseable debido a la activación de la osteoporosis. Cyclosporine A, Methotrexate se prescribe por cursos prolongados bajo el control de un efecto negativo en los riñones, combinado con Colchicine. En el proceso secundario, se pueden requerir antibióticos.

Las técnicas quirúrgicas se utilizan en la cirrosis biliar primaria, para la salida de la bilis (transyugulyarnoe derivación portosistémica intrahepática) o portocava derivación instalación de stents. El método retrasa brevemente la etapa terminal de la enfermedad.

Está demostrado que la eliminación de cálculos biliares, si no causan síntomas agudos, no debería ser así, la cirugía no es tolerada por los pacientes. La intervención más importante en esta patología es el trasplante de hígado. La forma secundaria muestra la eliminación de la vesícula biliar para evitar el estancamiento de la bilis.

Complicaciones y pronóstico

La cirrosis biliar se complica por las siguientes condiciones:

• sangrado del esófago;
• fracturas;
• encefalopatía hepática (es rara);
• Colangiocarcinoma: la degeneración de la inflamación en un tumor canceroso.

Los pacientes tienen un aumento de 4.4 veces en la probabilidad de desarrollar cáncer de mama. Con la cirrosis primaria, el pronóstico de supervivencia es desfavorable. El tratamiento permite prolongar la vida por un máximo de 15 años. El resultado letal proviene de un sangrado o coma hepático.

La supervivencia después del trasplante de hígado durante cinco años es del 60-70%. La afección mejora notablemente, aunque los anticuerpos permanecen en la sangre de los pacientes, por lo que en ¼ casos el proceso recurre y es necesaria una segunda operación.

La forma primaria de cirrosis biliar todavía se refiere a enfermedades incurables. Las opciones de tratamiento aplicadas no confirman en la práctica la efectividad esperada. Los pacientes deben identificarse en una etapa temprana, especialmente en riesgo, y comenzar el tratamiento en la etapa preclínica de la enfermedad.