El tratamiento de la polineuropatía diabética de las extremidades inferiores

La polineuropatía diabética de las extremidades inferiores es una complicación de la diabetes tipo 1 y tipo 2, que puede hacer que la vida del paciente sea simplemente insoportable. Los dolores de quemaduras y de horneado, la sensación de hormigueo, el entumecimiento de las piernas y la debilidad muscular son las principales manifestaciones del daño a los nervios periféricos en pacientes con diabetes mellitus. Todo esto limita significativamente la vida plena de tales pacientes. Prácticamente ningún paciente con esta patología endocrina no puede evitar las noches de insomnio debido a este problema. Tarde o temprano, este problema afecta a muchos de ellos. Y luego se realizan grandes esfuerzos para combatir la enfermedad, ya que el tratamiento de la polineuropatía diabética de las extremidades inferiores es una tarea muy difícil. Cuando el tratamiento no comienza a tiempo, el paciente puede experimentar trastornos irreversibles, en particular necrosis y gangrena del pie, lo que inevitablemente conduce a la amputación. Los métodos modernos de tratamiento de la polineuropatía diabética de las extremidades inferiores se dedicarán a este artículo.

Para combatir eficazmente las complicaciones de la diabetes, es necesario cumplir con la complejidad tratamiento, lo que significa un impacto simultáneo en todos los enlaces de la patogénesis (el mecanismo de desarrollo) enfermedad. Y la derrota de los nervios periféricos de las piernas no es una excepción a esta regla. Los principios básicos para tratar la derrota de los nervios periféricos de las piernas en esta patología endocrina se pueden formular de la siguiente manera:

• una regulación clara de la concentración de azúcar en la sangre, es decir, manteniendo los valores lo más cerca posible de la norma a un nivel constante, sin fluctuaciones repentinas;
• uso de drogas antioxidantes que reducen el contenido de radicales libres que dañan los nervios periféricos;
• el uso de drogas metabólicas y vasculares que ayudan a restaurar las fibras nerviosas ya dañadas y previenen el daño aún intacto;
• anestesia adecuada;
• métodos de tratamiento no farmacológicos.

Consideremos con más detalle cada enlace del proceso médico.

Monitoreo de glucosa

Dado que un aumento en la concentración de glucosa en la sangre es la principal causa del desarrollo de polineuropatía diabética de las extremidades inferiores, la normalización de este indicador es de suma importancia tanto para ralentizar el progreso del proceso como para el desarrollo inverso de los ya existentes síntomas. Con la diabetes tipo 1, se prescribe terapia con insulina para este propósito, y para la diabetes mellitus tipo 2, tabletas de diversos grupos químicos (inhibidores de alfa-glucosidasa, biguanidas y preparaciones) sulfonilureas). La elección de una dosis de insulina o una preparación hipoglucémica en tabletas es un proceso de joyería, porque es necesario lograr no simplemente reducción del azúcar en la sangre, pero también para garantizar que no haya fluctuaciones bruscas en este indicador (es más difícil hacer esto cuando terapia con insulina). Y este proceso es dinámico, es decir, la dosis de la droga fluctúa todo el tiempo. Esto está influenciado por muchos factores: los hábitos alimenticios del paciente, la experiencia de la enfermedad, la presencia de una patología concomitante.

Incluso si resulta alcanzar niveles normales de glucosa en la sangre, desafortunadamente, la mayoría de las veces esto no es suficiente para eliminar los síntomas de los nervios periféricos. La derrota de los nervios periféricos al mismo tiempo se suspende, pero para eliminar los signos existentes, uno tiene que recurrir a medicamentos de otros grupos químicos. Sobre ellos y hablaremos a continuación.

Terapia antioxidante

El estándar de oro entre los antioxidantes utilizados para tratar el daño del nervio periférico en la diabetes mellitus son las preparaciones de ácido alfa-lipoico (tióctico). Estas son drogas como Thiogamma, Espa-lipon, Tyoktatsid, Tiolepta, Neurolephone, Berlition. Todos ellos contienen la misma sustancia activa, difieren solo en el fabricante. Las preparaciones de ácido tióctico se acumulan en las fibras nerviosas, absorben los radicales libres y mejoran la nutrición de los nervios periféricos. La dosis requerida del medicamento debe ser de al menos 600 mg. El curso del tratamiento es bastante largo y varía de 3 semanas a 6 meses, dependiendo de la gravedad de los síntomas de la enfermedad. El tratamiento más racional es el siguiente régimen de tratamiento: la primera dosis de 10-21 días de 600 mg se administra por vía intravenosa por goteo solución salina fisiológica de cloruro de sodio, y luego los mismos 600 mg se toman por vía oral durante media hora antes de las comidas hasta el final del curso tratamiento Se recomienda repetir periódicamente los cursos de tratamiento, su cantidad depende de las características individuales del curso de la enfermedad.

Drogas metabólicas y vasculares

En primer lugar, entre los medicamentos metabólicos para la polineuropatía diabética de las extremidades inferiores se encuentran las vitaminas del grupo B (B1, B6, B12). B1 promueve la síntesis de una sustancia especial (acetilcolina), a través de la cual un impulso nervioso se transfiere de fibra a fibra. B6 previene la acumulación de radicales libres, participa en la síntesis de varias sustancias transmisoras del impulso nervioso. B12 mejora la nutrición del tejido nervioso, ayuda a restaurar el caparazón dañado de los nervios periféricos, tiene acción analgésica.No es ningún secreto que una combinación de estas vitaminas se considera más efectiva debido a la potenciación del efecto del otro. Es deseable utilizar la forma soluble en grasas de la vitamina B1 (benfotiamina), ya que de esta forma penetra mejor en la zona de las fibras nerviosas. En el mercado farmacéutico, las combinaciones de estos fármacos se presentan ampliamente. Este es Milgamma, Kompligam V, Neurobion, Kombilipen, Vitagamma. Por lo general, cuando la enfermedad es grave, se inicia el tratamiento con formas inyectables y luego se cambia a tabletas. La duración total de la aplicación es de 3-5 semanas.

Entre otros medicamentos metabólicos, me gustaría mencionar a Actovegin. Este medicamento es un derivado de la sangre del ternero, mejora la nutrición de los tejidos, promueve los procesos de regeneración, incluidos los afectados por los nervios diabéticos. Hay datos sobre la acción similar a la insulina de este medicamento. Actovegin ayuda a restaurar la sensibilidad, reduce el síndrome de dolor. Asigne Actovegin en inyecciones de 5 a 10 ml por vía intravenosa durante 10 a 20 días, y luego cambie a la forma de tableta (1 tableta 3 veces al día). El curso del tratamiento es de hasta 6 semanas.

De los fármacos vasculares, se considera que la pentaxifilina (Trental, Vasonite) es la más efectiva en la derrota de los nervios periféricos de las extremidades inferiores con diabetes mellitus. La droga normaliza el flujo sanguíneo a través de los capilares, promueve la vasodilatación, mejorando indirectamente la nutrición de los nervios periféricos. Además de los antioxidantes y las drogas metabólicas, la pentoxifilina es preferible a la primera inyección por vía intravenosa y luego consolidar el efecto con formas en tabletas. Para que la droga tenga un efecto terapéutico suficiente, tómela al menos 1 mes.

Anestesia adecuada

El problema del dolor en esta enfermedad es casi el más agudo de todos los síntomas de esta enfermedad. El síndrome de dolor agota a los pacientes, interfiere con el sueño completo y es difícil de tratar. El dolor en la diabetes es neuropático, por lo que los analgésicos simples, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no tienen ningún efecto en esta situación. No todos los pacientes lo saben y a menudo usan muchos medicamentos de este tipo, es extremadamente peligroso desarrollo de complicaciones del estómago, el duodeno, los intestinos, el hígado y la sangre sistema. Para aliviar el dolor en tales casos, es aconsejable usar los siguientes grupos de medicamentos:

• antidepresivos;
• anticonvulsivos;
• drogas irritantes y anestésicos locales;
• drogas antiarrítmicas;
• analgésicos de la acción central de la serie no opioide;
• opioides.

Entre los antidepresivos, la amitriptilina se ha utilizado durante muchos años. Comience la recepción con 10-1 mg por la noche, y luego la dosis del preparado sube poco a poco en 10-1 mg antes del logro eficaz. La dosis diaria máxima posible es de 150 mg. Si es necesario, la dosis completa del medicamento puede dividirse en 2-3 dosis o tomarse por completo por la noche. El esquema de recepción se establece de forma individual. Tome la droga no es menos de -2 meses.Si, por algún motivo, la amitriptilina no es adecuada para el paciente, recurren a la ayuda de la imipramina, una droga del mismo grupo químico. Si los antidepresivos de este grupo químico están contraindicados para el paciente (por ejemplo, si el ritmo cardíaco está alterado o el glaucoma de ángulo cerrado), entonces es posible utilizar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (venlafaxina 150 a 225 mg por día, duloxetina 60 a 120 mg por día día). El efecto analgésico generalmente no viene antes de la segunda semana desde el comienzo de la admisión. Otros antidepresivos (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.) ayudan menos con polineuropatía diabética de las extremidades inferiores en el sentido de que tienen menos pronunciada efecto analgésico. Su uso es recomendable con un componente depresivo más pronunciado y poca tolerancia a otros antidepresivos.

Entre los anticonvulsivos, la carbamazepina (Finlepsin), Gabapentin (Neurontin, Gabbagamma) y Pregabalin (Letra) se usan como analgésicos. La carbamazepina es una droga más obsoleta que otras en este grupo, pero también es mucho más barata. El régimen de tratamiento estándar es el siguiente: 200 mg por la mañana y 400 mg por la noche, si es necesario, 600 mg 2 veces al día. Tanto la gabapentina como la pregabalina son las medicinas de la generación actual de anticonvulsivos, que son muy eficaces para combatir el dolor neuropático.La gabapentina se toma con 300 mg por la noche, luego 300 mg por la mañana y por la noche, luego 300 mg 3 veces al día, y así sucesivamente, con un aumento gradual de la dosis. Usualmente, se observa un efecto analgésico suficiente a una dosis de 1800 mg por día dividida en tres dosis, en casos severos la dosis puede aumentarse a 3600 mg por día. La pregabalina se prescribe 75 mg dos veces al día. En la mayoría de los casos, esto es suficiente para reducir el dolor, pero en casos descuidados, la dosis puede alcanzar los 600 mg por día. Por lo general, el síndrome de dolor disminuye en la primera semana de tratamiento, después de lo cual se recomienda reducir la dosis al mínimo efectivo (75 mg 2 veces por día).

Las preparaciones de acción irritante (Capsicum, Finalgon, Capsaicin) rara vez se usan en la práctica diaria debido a que su acción se basa en la extinción de los impulsos del dolor. Es decir, primero cuando se aplica a la piel causan dolor y, después de un tiempo, una disminución. Muchos de ellos causan enrojecimiento de la piel, quemazón severa, que tampoco promueve su amplia aplicación. De los anestésicos, es posible usar lidocaína en forma de infusiones intravenosas lentas en una dosis de 5 mg / kg, así como aplicar a las cremas, geles y yeso de las extremidades de la piel Versasitis con un 5% de contenido Lidocaína

De los fármacos antiarrítmicos para el tratamiento, Mexiletine se usa a una dosis de 450-600 mg por día, aunque este método de tratamiento no se aplica a los populares.

De los analgésicos no opiáceos con un efecto central, recientemente se utilizó Kadadolon (Flupirtine) en una dosis de 100-200 mg 3 veces al día.

Los opioides se usan solo en caso de ineficacia de los medicamentos anteriores. Para este fin, use oxicodona (37-60 mg por día) y Tramadol. Tramadol se inicia con una dosis de 25 mg 2 veces al día o 50 mg una vez por noche. Después de una semana, la dosis puede aumentarse a 100 mg por día. Si la condición no mejora, el dolor no disminuye en un ápice, entonces es posible un aumento adicional de la dosis a 100 mg 2-4 veces al día. El tratamiento con Tramadol continúa durante al menos 1 mes. Existe una combinación de tramadol con paracetamol banal (Zaldiar), que permite reducir la dosis del opioide tomado. Zal'diar se usa para 1 tableta 1-2 veces al día; de ser necesario, aumente la dosis a 4 tabletas por día. Los opiáceos pueden desarrollar adicción, razón por la cual estas drogas, que se usan en el último turno.

Y, sin embargo, no existe un medicamento que pueda llamarse el estándar de tratamiento del dolor para esta enfermedad. Muy a menudo en forma de monoterapia, son ineficaces. Luego debes combinarlos para mejorar el efecto. La combinación más común es un antidepresivo con un anticonvulsivo o un anticonvulsivo con un opioide. Se puede decir que la estrategia de eliminar el dolor en esta enfermedad es un arte completo, ya que no existe un enfoque estándar para el tratamiento.

Terapias no farmacológicas

Además de las formas medicinales para combatir la polineuropatía diabética de las extremidades inferiores, fisioterapéutica métodos (magnetoterapia, corrientes diadinámicas, electroestimulación percutánea, electroforesis, balneoterapia, oxigenación hiperbárica, acupuntura). Para tratar el dolor, la estimulación eléctrica de la médula espinal se puede utilizar implantando implantes estimulantes. Está indicado para pacientes con formas de tratamiento farmacorresistentes.

Si resumimos todo lo anterior, entonces podemos decir que el tratamiento de la polineuropatía diabética de las extremidades inferiores es una tarea difícil. incluso para un médico con experiencia, ya que no es posible predecir el curso de la enfermedad y el posible efecto del tratamiento prescrito nadie Además, la duración del curso del tratamiento en la mayoría de los casos bastante decente, los pacientes tienen que usar medicamentos durante meses para lograr al menos algunos cambios. Y sin embargo, la enfermedad se puede detener. Un enfoque individual, teniendo en cuenta las características clínicas de cada caso, permite salir victorioso en la batalla contra la enfermedad.

Informar al prof. I. B. Gurievoy sobre el tema "Diagnóstico y tratamiento de la neuropatía diabética