Accidente cerebrovascular hemorrágico: causas, síntomas y tratamiento

El accidente cerebrovascular hemorrágico es una hemorragia en la sustancia del cerebro o debajo de las membranas del cerebro. Esta enfermedad se refiere a trastornos agudos de la circulación cerebral. La morbilidad y la mortalidad por los trastornos agudos de la circulación cerebral en Rusia en la mayoría de las regiones ocupa una posición de liderazgo. La mortalidad con accidente cerebrovascular hemorrágico es del 75-90%. Cada minuto y medio que un ruso desarrolla un derrame cerebral.

Estos indicadores hablan por sí solos: la urgencia del problema está fuera de toda duda. Examinemos con más detalle qué tipo de enfermedad es, qué lo causa, cuáles son las principales razones para ello. Además, recuerde que se debe designar un tratamiento solo para un médico de suficiente habilidad.

Causas

Entre las causas más comunes están:

• en primer lugar, es la hipertensión (se puede combinar con la aterosclerosis), es decir, presión arterial alta;
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• hipertensión arterial sintomática (causada por enfermedad renal, órganos endocrinos);
• enfermedades vasculares sistémicas de naturaleza alérgica e infecciosa-alérgica (lupus eritematoso sistémico, periarteritis nodular, vasculitis, arteritis, etc.);
• aneurismas de vasos cerebrales, malformación (conexión patológica congénita, rara vez adquirida entre venas y arterias);
• diatesis hemorrágica (coagulopatía);
• trauma cerebral;
• tumores malignos;
• sepsis;
• uremia.

La hemorragia ocurre por diferentes mecanismos.

En un caso, con un aumento de la presión sanguínea (generalmente agudo, repentino y hasta cifras altas), el vaso se rompe, la pared que se adelgaza por el proceso patológico y la sangre se vierte masivamente en los tejidos circundantes con la formación de un intracerebral hematoma.

El hematoma es una cavidad con sangre, se forma en cuestión de minutos. Con este tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico, a menudo se produce un avance en los ventrículos del cerebro o en el espacio subaracnoideo. Una consecuencia de esto puede ser una violación de la salida venosa, circulación de licor, edema del cerebro, aumento de la presión intracraneal. Y esto, a su vez, conduce a la dislocación (desplazamiento) del cerebro, la compresión de las estructuras importantes del tallo cerebral, responsable de la regulación de la respiración y la actividad cardíaca. Todas estas complicaciones peligrosas de un accidente cerebrovascular hemorrágico pueden conducir a un resultado letal, lo que explica la gravedad del proceso.

En otro caso, lenta y gradualmente, debido a una de las enfermedades descritas anteriormente, la permeabilidad de la pared vascular cambia, la sangre se "impregna" a sí misma con el tejido adyacente del cerebro. Entonces estos focos empapados de sangre se fusionan. Este tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico se llamó hemorragia por diapédesis. El aumento de la presión arterial en este caso también puede servir como un mecanismo desencadenante.

Síntomas

Hay dos tipos de accidente cerebrovascular hemorrágico: la hemorragia parenquimatosa (es decir, el grosor del tejido cerebral) y la hemorragia subaracnoidea (es decir, debajo del caparazón del cerebro).

Hemorragia parenquimatosa

La hemorragia parenquimatosa puede ir acompañada de una violación de la conciencia.

Con mayor frecuencia, la enfermedad afecta a personas en edad laboral (40-60 años). El comienzo suele ser repentino. Inesperadamente, en un contexto de algún factor provocador (tensión física, emocional, consumo de alcohol), hay un fuerte dolor de cabeza. Los pacientes lo llaman "accidente cerebrovascular repentino". A veces, simultáneamente con el dolor, la conciencia se pierde de inmediato y el paciente cae. La profundidad de la perturbación de la conciencia es diferente: del aturdimiento al coma. En algunos casos, se siente un golpe de sangre antes del golpe, los objetos se ven en rojo o "a través de la niebla".

El dolor de cabeza a menudo va acompañado de vómitos, agitación psicomotora. Las cubiertas de la piel son hiperémicas (llenas de sangre), a menudo marcadas sudoración profusa, el pulso es tenso, la taquicardia, la presión arterial se eleva a 180-200 mm Hg. Art. y más alto. La respiración se altera: se vuelve frecuente, ronca, con una exhalación o inhalación difícil. Puede haber tipos patológicos de respiración: Cheyne-Stokes, Kussmaul.
Aparecen los síntomas que son característicos de una enfermedad como la meningitis. Con hemorragia parenquimatosa, se expresan moderadamente, ocasionalmente ausentes.

Tal vez el comienzo en forma de un ataque epiléptico.

Simultáneamente con los síntomas cerebrales, vegetativos y meníngeos, también surgen los llamados síntomas focales. Esta sintomatología indica la localización de la hemorragia. Cada área del cerebro es responsable de una función específica. Estas áreas se estudian y la violación de las funciones le permite determinar la ubicación de la lesión, que se utiliza en el diagnóstico tópico.

Hay tres tipos de hemorragia.

1. Hemorragia HemisféricaHay hemiparesia (debilidad en la mitad del cuerpo, izquierda o derecha) o hemiplejia (ausencia completa de fuerza muscular) en el lado opuesto de la hemorragia. En las mismas extremidades, se pierde la sensibilidad, el tono muscular cambia (puede disminuir o aumentar). Desarrolla una parálisis del ojo con la eliminación de los ojos en la dirección opuesta a las extremidades paralizadas. Se dice este síntoma: "el paciente está mirando el corazón". Es decir. los ojos no miran al frente, sino que se vuelven hacia la izquierda o hacia la derecha. Si la conciencia del paciente no se altera, se puede detectar un trastorno del habla: afasia (se puede violar como una comprensión del habla, y su reproducción), violación de los campos de visión - hemianopsia (el paciente no ve la mitad izquierda o derecha imágenes). La capacidad de leer y contar puede verse afectada. Tal vez la comprensión errónea de la condición del paciente: el paciente niega la presencia de debilidad en las extremidades, aunque no puede moverlas en absoluto. Si se pierde la conciencia del paciente, durante el examen inicial es posible identificar los síntomas que pueden sugerir un accidente cerebrovascular: inflar la mejilla al espiración (el síntoma de "vela") en el lado de la parálisis, el giro del pie hacia afuera en el lado de la parálisis, el síntoma del "latigazo" (extremidades paralizadas al inclinarse el otoño más rápido), reflejos bajos en el lado paralizado, la presencia de síntomas patológicos específicos (Babinsky, Rossolimo, Zhukovsky, Gordon, Pussep y otros - cuando sea examinado por un neuropatólogo).
2. Hemorragia en el tronco del cerebro.Aparecen los síntomas de las lesiones de los nervios craneales (la cara cambia, aparece el estrabismo convergente o divergente, la lengua se desvía de la línea media, hay una voz nasal, una persona puede ahogarse con comida, etc.), la actividad cardíaca se altera de inmediato y respirando Un rasgo característico son los denominados síndromes alternantes: en un lado de la cara hay signos de derrota algún nervio cráneo-cerebral, y en el otro lado del cuerpo, hemiparesia y (o) malestar sensibilidad Es posible la tetraparesia, es decir parálisis de las cuatro extremidades. Con una hemorragia, se desarrolla una parálisis del ojo en el puente del cerebro con un giro de los ojos hacia las extremidades paralizadas: "el paciente se aleja del corazón". Puede haber un estrechamiento de las pupilas, o ensanchamiento, la inmovilidad de la mirada en general, o "los movimientos flotantes de los globos oculares posiblemente dificultad para tragar, síntomas cerebelosos: marcada inestabilidad y temblores, el paciente puede perder al tratar de tomar un objeto. Definitivamente, la sintomatología depende de qué parte del tronco cerebral está cubierta por la hemorragia.
3. Hemorragia en el cerebelo.Parece mareado con un sentido de rotación de los objetos que lo rodean, náuseas, vómitos repetidos, que no traen alivio. Los pacientes se quejan de dolor en la nuca, a veces dolor en el cuello. Prácticamente siempre, de forma inmediata, aparecen síntomas meníngeos, especialmente músculos del cuello rígidos y claramente expresados. Se produce una pérdida difusa del tono muscular hasta la atonía (ausencia completa de tono muscular), ataxia cerebelosa, nistagmo. El nistagmo es el movimiento involuntario de los globos oculares de naturaleza oscilatoria. Los pacientes no pueden soportar la postura, tambalearse, como borrachos. Tal vez la aparición del discurso cantado: intermitente, espasmódico, como dividido en fragmentos separados.

Con grandes hematomas (cuyo volumen excede los 30 centímetros cúbicos), ubicados en las profundidades del tejido cerebral, es posible un avance de la sangre hacia el sistema ventricular del cerebro. Además, las hemorragias en el tallo cerebral y el cerebelo tienden a romper la sangre hacia los ventrículos del cerebro. Esta condición amenaza la vida del paciente. Clínicamente, esto se acompaña de un deterioro agudo en el estado general, el desarrollo instantáneo del coma. Aparece rasgo característico, grometonia (pseudoconcus). Este término se refiere al aumento periódico en el tono muscular en las extremidades que dura de unos pocos segundos a varios minutos. Se violan las funciones vitales importantes: la respiración y la actividad cardíaca. Por lo general, muy rápidamente estos síntomas desarrollan un desenlace fatal.

Existen varias variantes del desarrollo de hemorragia en el cerebro en términos de la tasa de desarrollo del proceso patológico:

• agudo - más a menudo. En unos segundos o minutos, se desarrollan síntomas neurológicos. Se acompaña del avance de la sangre en el sistema ventricular del cerebro o del desarrollo de edema del cerebro con dislocación y compresión de las estructuras cerebrales. La probabilidad de un resultado letal es alta;
• subaguda - el comienzo también en unos pocos minutos, luego las manifestaciones clínicas se estabilizan un poco, no hay síntomas de acuñamiento y dislocación. Después de 2-3 días, se forma el edema del cerebro o son posibles hemorragias repetidas, lo que se acompaña de un empeoramiento de la afección;
• Crónico: una opción poco común, principalmente con impregnación de diapedesis.

Hemorragia subaracnoidea

El dolor de cabeza con hemorragia subaracnoidea se compara con un "golpe de daga".

Este tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico se desarrolla con la penetración de sangre en el espacio subaracnoideo. Está ubicado entre las membranas del cerebro. Normalmente lleno de líquido cefalorraquídeo (líquido cefalorraquídeo).

Este tipo de hemorragia es típico de los jóvenes (de 25 a 40 años) e incluso de los niños, ya que la causa más frecuente es un aneurisma de vasos cerebrales.

Los factores que provocan la hemorragia subaracnoidea incluyen:

• aumento agudo y rápido de la presión arterial;
• estrés físico repentino (levantamiento de la gravedad, acto de defecación con estreñimiento, tos severa, relaciones sexuales);
• tensión psicoemocional (emociones negativas y positivas);
• marcado empeoramiento del flujo venoso nocturno en pacientes con una lesión aterosclerótica pronunciada de los vasos cerebrales;
• la descompensación de las enfermedades sanguíneas que avanza rápidamente;
• trauma craneoencefálico.

Como regla, la aparición de la enfermedad es aguda. Hay un fuerte dolor de cabeza ("golpe en la parte posterior de la cabeza"), náuseas y vómitos; puede desarrollarse un ataque epiléptico. Por lo general, antes del desarrollo de la hemorragia, el paciente no se molesta en absoluto. Rara vez pueden ser heraldos, pero son inespecíficos: dolor de cabeza, dolor en el ojo, moscas vuela delante de los ojos, ruido en la cabeza, mareos.

Un síntoma muy característico de este tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico es la agitación psicomotora. Aparece simultáneamente con una hemorragia y dura varios días, luego los pacientes no recuerdan bien este período. En las primeras horas haysíntomas meníngeos, son más pronunciados que en la hemorragia parenquimatosa: hiperestesia de los órganos sensoriales y la piel, rigidez en los músculos del cuello, síntomas de Kernig, Brudzinsky, Kerer, Bekhterev y otros. La temperatura del cuerpo aumenta a 38-39 ° C.

Pero los signos neurológicos focales están ausentes, ya que la hemorragia no captura directamente el tejido cerebral. Esta hemorragia subaracnoidea difiere clínicamente de la hemorragia parenquimatosa.

La hemorragia subaracnoidea se acompaña del desarrollo de un espasmo reflejo de los vasos sanguíneos. Típicamente, el angiospasmo ocurre en los 2-3 días, 7-10 días y, rara vez, 14-21 días. Esto conduce a un empeoramiento de la condición del paciente y la aparición de síntomas focales.

Los coágulos de sangre en el espacio subaracnoideo pueden superponerse a la vía de flujo de salida del líquido cefalorraquídeo (actúan como una especie de tampones) que puede conducir a la hidrocefalia oclusal, es decir, la acumulación de una cantidad excesiva de líquido cefalorraquídeo de las meninges. Esta es una afección potencialmente mortal, ya que también conduce a la dislocación de estructuras cerebrales con posible desenlace fatal. En términos posteriores, los coágulos de sangre en el líquido cefalorraquídeo pueden conducir a adherencias conchas del cerebro con el tejido subyacente del cerebro que involucra los vasos, nervios craneales (leptomeningitis).

Muy a menudo se desarrolla una hemorragia subaracnoidea repetida.

Diagnostico

Para establecer el diagnóstico del paciente, si la condición lo permite, recolecte cuidadosamente las quejas y la anamnesis, realice un examen neurológico. Por lo general, esto es suficiente para establecer la presencia de un trastorno de la circulación cerebral. Sin embargo, para confirmar la naturaleza hemorrágica del proceso, se necesitan exámenes adicionales. Estos incluyen CT o MRI del cerebro, punción del líquido cefalorraquídeo a nivel lumbar. Además, a estos pacientes se les muestra todo el complejo mínimo de pruebas de diagnóstico: ECG, pruebas de laboratorio de sangre, orina, etc. La lista de investigaciones puede diferir, se selecciona individualmente.

Tratamiento

El tratamiento del accidente cerebrovascular hemorrágico se divide en 2 tipos: básico y específico.
La base está destinada a estabilizar y mantener las funciones vitales:

• tratamiento de trastornos respiratorios: después de determinar la composición del gas de la sangre, se lleva a cabo la corrección de estos parámetros. Se muestran inhalaciones de oxígeno. Si la respiración se ve afectada significativamente, la intubación de la tráquea y la ventilación artificial pueden ser posibles;
• normalización de las funciones del sistema cardiovascular: esto incluye la corrección de la presión arterial y el ritmo cardíaco. Para pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico, la presión arterial debe mantenerse a no más de 150/90 mm Hg. Para reducir la presión arterial, pueden usarse metoprolol, captopril, clonidina, sulfato de magnesio (es decir, fármacos de acción corta). Si la presión arterial se reduce, entonces la terapia de infusión se realiza usando solución fisiológica de cloruro de sodio, reopolyglucin, hidroxietil almidón, dopamina, noradrenalina, dobutamina. Si se detectan alteraciones del ritmo cardíaco, es necesaria una consulta del cardiólogo y la designación de los medicamentos apropiados;
• reducción del equilibrio agua-electrólito a la norma: mantenimiento de indicadores reológicos al nivel adecuado, evitación de una disminución en el volumen de sangre circulante, prevención del edema cerebral;
• disminución de la temperatura corporal: si la temperatura sube por encima de 3 ° C, se utilizan paracetamol, ibuprofeno, analgin con difenhidramina;
• normalización de los niveles de glucosa en sangre: si el índice es más de 10 mmol / l (diabetes mellitus), use insulina. Si la concentración de glucosa es menor, mmol / L, se inyecta una solución de glucosa al 10% por vía intravenosa;
• nutrición adecuada: si el paciente está consciente y es capaz de comer, entonces la comida se muestra alta en calorías. Si el paciente está en coma, están indicadas soluciones intravenosas especiales. Si hay violaciones de la deglución, al paciente se le coloca una sonda nasogástrica y se lo alimenta (prevención de neumonía por aspiración);
• tratamiento del edema del cerebro: esto se ve facilitado por la ventilación adecuada de los pulmones. De los medicamentos se usan corticosteroides (dexametasona), diuréticos osmóticos (manitol) en combinación con lasix o furosemida, L-lisina escinato, sulfato de magnesio. Para la prevención del edema del cerebro, es necesario que la cabeza y la parte superior del cuerpo del paciente se eleven constantemente en 20-30 °;
• tratamiento de complicaciones: dado que los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico son pacientes estacionarios graves, obligados a observar una cantidad considerable de tiempo reposo en cama, tienen un mayor riesgo de neumonía, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infecciones del tracto urinario, decúbito. Todos estos estados requieren un enfoque diferenciado del tratamiento.

El tratamiento específico del accidente cerebrovascular hemorrágico es la medicación y la intervención quirúrgica. Las operaciones se muestran a los pacientes con hemorragia en el cerebelo, con hemorragia subaracnoidea debido a la ruptura del aneurisma. En otros casos, la cuestión del tratamiento quirúrgico se decide individualmente.

Medicación:

• estimulación de la hemostasia: dicicina, ácido aminocaproico, ácido tranexámico;
• la introducción de preparaciones antiespumantes: contracritales, gordoks;
• tratamiento del vasoespasmo que da como resultado una disminución del flujo sanguíneo (vasoespasmo) con hemorragia subaracnoidea: se usa nimodipina, sulfato de magnesio.

Muchos aspectos de tratar pacientes con ataques hemorrágicos son discutidos por los médicos hasta el día de hoy. La medicina continúa buscando remedios efectivos y métodos para eliminar una patología común del cerebro, como un derrame cerebral hemorrágico.

Video sobre el accidente cerebrovascular, sus causas y consecuencias