Hepatitis autoinmune

La hepatitis (inflamación) del hígado de etiología autoinmune se describió por primera vez en 1951 en un grupo de mujeres jóvenes. A continuación, su principal característica distintiva es considerado un alto nivel de gammaglobulina y una buena respuesta a la terapia con hormona adrenocorticotrópica.

Los puntos de vista modernos sobre la hepatitis autoinmune se expandieron significativamente, gracias a la divulgación de los secretos de la inmunología. Sin embargo, la causa original de la enfermedad, que conduce a la producción de anticuerpos en suero, sigue sin estar clara.

La enfermedad se caracteriza por un curso crónico con períodos de exacerbaciones y un riesgo significativo de transición a la cirrosis hepática. Cura aún no es posible, pero la combinación de citostáticos y hormonas esteroides puede prolongar la vida de los pacientes.

Prevalencia

La hepatitis autoinmune se refiere a enfermedades raras. En los países europeos, hay 16-18 casos por cada 100.000 habitantes. Según los datos de 2015, en algunos países alcanza los 25. Las mujeres están enfermas 3 veces más que los hombres (algunos autores creen que 8 veces). Recientemente, se ha documentado el crecimiento de la enfermedad tanto en hombres como en mujeres.

Las estadísticas revelaron dos tasas de detección "pico":

• entre los jóvenes de 20 a 30 años;
• más cerca de la vejez en 50-70 años.

Los estudios demuestran que en Europa y América del Norte, la proporción de la hepatitis autoinmune, una quinta parte de toda la hepatitis B crónica, y en Japón crece al 85%. Tal vez esto se deba a un mayor nivel de diagnóstico.

El esquema simplificado de la patogénesis está considerablemente desactualizado y no responde muchas preguntas

¿Cómo cambia el tejido hepático?

El análisis histológico determina la presencia en el hígado de áreas de inflamación y necrosis alrededor de las venas (periportal). La imagen de la hepatitis se expresa por necrosis puente del parénquima hepático, una gran acumulación de células plasmáticas en los infiltrados. Los linfocitos pueden formar folículos en forma de portal y las células hepáticas circundantes se convierten en estructuras glandulares.

La infiltración linfocítica está localizada en el centro de los lóbulos. La inflamación se extiende a los conductos biliares y a los colangiolos del tracto portal, aunque los movimientos septales e interlobulares no cambian. En los hepatocitos, se encuentra la distrofia grasa y hidropática, las células se llenan con inclusiones grasas y las vacuolas con líquido.

¿Qué trastornos de la respuesta inmune causan hepatitis?

Las investigaciones de inmunólogos revelaron que el resultado final de las reconstrucciones inmunes es una disminución aguda en los procesos de inmunorregulación a nivel de los linfocitos de los tejidos. Como resultado, los anticuerpos antinucleares para las células del músculo liso, las lipoproteínas aparecen en la sangre. A menudo, se encuentran violaciones, similares a los cambios sistémicos en el lupus eritematoso rojo (fenómeno LE). Por lo tanto, la enfermedad también se llama "hepatitis lupoide".

Una gran cantidad de antígenos humanos están involucrados en la reacción con anticuerpos. Son designados por inmunólogos alfabético y abreviaturas digitales. Los nombres pueden significar algo solo para especialistas:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Se cree que la causa desencadenante de un proceso autoinmune puede ser factores adicionales: virus:

• hepatitis A, B, C;
• Epstein-Barra;
• herpes (HHV-6 y HSV-1).

Este papel también lo juegan los productos de descomposición de algunos medicamentos

Síntomas de la hepatitis autoinmune

En la mitad de los casos, los síntomas iniciales de enfermedad autoinmune aparecen a la edad de 12 a 30 años. El segundo "pico" aparece en las mujeres después del establecimiento de la menopausia en la menopausia. 1/3 parte se caracteriza por un curso agudo y la incapacidad de distinguir de otras formas agudas de hepatitis en los primeros 3 meses. En 2/3 casos, la enfermedad tiene un desarrollo gradual.

Nota de los pacientes:

• la creciente pesadez en el hipocondrio de la derecha;
• debilidad y fatiga;
• en el 30% de las mujeres jóvenes se detiene la menstruación;
• posiblemente amarillamiento de la piel y la esclerótica;
• agrandamiento del hígado y el bazo.

signos característicos de combinación daño hepático con trastornos inmunológicos expresados ​​en los siguientes: erupciones en la piel, comezón, colitis ulcerosa con el dolor y la alteración de las heces tiroiditis progresiva (inflamación de la tiroides), úlceras de estómago.

Los síntomas patognomónicos de la hepatitis de la naturaleza alérgica faltan, por eso durante el diagnóstico debe excluir:

• hepatitis viral;
• Enfermedad de Wilson-Konovalov;
• otro daño hepático alcohólico y no alcohólico (hepatitis por medicamentos, hemocromatosis, distrofia grasa);
• patología del tejido hepático, en el que tiene lugar un mecanismo autoinmune (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante).

El inicio de la hepatitis autoinmune en los niños se acompaña del curso clínico más agresivo y la cirrosis temprana. Ya en la etapa de diagnóstico en la mitad de los casos, los niños han desarrollado cirrosis hepática.

Una de las complicaciones del proceso patológico

¿Con qué análisis se juzgan las patologías probables?

En el análisis del espectáculo de sangre:

• Hipergammaglobulinemia con una disminución en la proporción de albúminas;
• el aumento en la actividad transferasa es 5-8 veces;
• prueba serológica positiva para células LE;
• tejido y anticuerpos antinucleares a los tejidos de la glándula tiroides, la mucosa del estómago, los riñones, los músculos lisos.

Tipos de hepatitis autoinmune

Dependiendo de las respuestas serológicas, autoanticuerpos detectados, se distinguen tres tipos de enfermedades. Resultó que difieren en el curso, el pronóstico de la respuesta a las medidas terapéuticas y la elección del tratamiento óptimo para la hepatitis autoinmune.

Tipo I- fue llamado "anti-ANA positivo, anti-SMA". En el 80% de los pacientes tienen anticuerpos antinucleares (ANA) o antigladkomyshechnye (SMA), más de la mitad de los casos dan una respuesta positiva a autoanticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilos de tipo p (Rânca). Golpeando cualquier edad. La mayoría de las veces: 12-20 años y mujeres en la menopausia.

Para el 45% de los pacientes, la enfermedad durante 3 años sin intervención médica terminará con cirrosis. El tratamiento oportuno brinda una buena respuesta al tratamiento con corticosteroides. En el 20% de los pacientes, la remisión a largo plazo se mantiene incluso con la abolición del tratamiento con inmunosuplementación.

Tipo II- difiere la presencia de anticuerpos a microsomas celulares de hepatocitos y riñones, se denomina "anti-LKM-1 positivo". Se encuentran en 15% de los pacientes, más a menudo en la infancia. Se puede combinar en combinación con un antígeno hepático específico. Adrift es más agresivo.

La cirrosis durante la observación de tres años se desarrolla 2 veces más a menudo que en el primer tipo. Más resistente a los medicamentos. La abolición de las drogas va acompañada de un nuevo agravamiento del proceso.

Tipo III- "anti-SLA positivo" al antígeno hepático soluble y al "anti-LP" hepático-pancreático. Los signos clínicos son similares a la hepatitis viral, cirrosis biliar hepática, colangitis esclerosante. Da reacciones serológicas cruzadas.

¿Por qué ocurren las reacciones cruzadas?

La diferencia en los tipos sugiere que se debe usar en el diagnóstico de la hepatitis autoinmune. Esto se ve seriamente obstaculizado por reacciones cruzadas. Son típicos de diferentes síndromes en los que intervienen mecanismos inmunes. La esencia de las reacciones es un cambio en la conexión estable de ciertos antígenos y autoanticuerpos, la aparición de nuevas reacciones adicionales a otros estímulos.

El origen de las reacciones cruzadas sigue siendo desconocido

Explicó una predisposición genética especial y la aparición de una enfermedad independiente, aunque inexplorada. Para la hepatitis autoinmune, las reacciones cruzadas presentan serias dificultades en el diagnóstico diferencial con:

• hepatitis viral;
• cirrosis biliar hepática;
• colangitis esclerosante;
• hepatitis criptogénica.

En la práctica, se conocen casos de la transición de la hepatitis a la colangitis esclerosante después de varios años. El síndrome de sección transversal con hepatitis biliar es más típico en pacientes adultos y con colangitis en niños.

¿Cómo se evalúa la relación con la hepatitis C crónica?

Se sabe que el curso de la hepatitis C crónica viral está marcado por características pronunciadas de autoalérgicos. Debido a esto, algunos científicos insisten en su identidad con la hepatitis autoinmune. Además, preste atención a la relación de la hepatitis C viral con varios signos inmunes extrahepáticos (en el 23% de los pacientes). Los mecanismos de esta asociación son todavía inexplicables.

Pero se encontró que desempeña un papel de respuesta de proliferación (aumento del número) linfocitos, la liberación de citoquinas, la formación de autoanticuerpos y la deposición en los órganos de antígeno + anticuerpo. No se reveló una dependencia definitiva de la frecuencia de las reacciones autoinmunes sobre la estructura del gen del virus.

La visión más aceptable es que el virus es un activador (disparador) de la formación de procesos autoinmunes

Debido a sus propiedades, la hepatitis C a menudo va acompañada de muchas enfermedades diferentes. Estos incluyen:

• dermatitis por herpes;
• tiroiditis autoinmune;
• lupus eritematoso sistémico rojo;
• colitis ulcerativa inespecífica;
• eritema nodal;
• vitiligo;
• urticaria;
• glomerulonefritis;
• alveolitis fibrosante;
• gingivitis;
• miositis local;
• anemia hemolítica;
• púrpura idiopática trombocitopénica;
• liquen plano;
• anemia perniciosa;
• artritis reumatoide y otros.

Cambios típicos en las manos de la artritis reumatoide

Diagnostico

Las recomendaciones metodológicas adoptadas por el grupo internacional de expertos establecen criterios para la probabilidad de diagnosticar hepatitis autoinmune. La importancia de los marcadores de anticuerpos en el suero de un paciente es importante:

• antinuclear (ANA);
• a microsomas de riñones e hígado (anti-LKM);
• para alisar las células musculares (SMA);
• soluble en el hígado (SLA);
• hepático-pancreático (LP);
• asialo-glicoproteína a los receptores (lectina hepática);
• a la membrana plasmática de los hepatocitos (LM).

En este caso, es necesario excluir al paciente de la conexión con el uso de drogas hepatotóxicas, transfusiones de sangre, alcoholismo. La lista también incluye un enlace con hepatitis infecciosa (por marcadores de actividad sérica).

El nivel de inmunoglobulina tipo G (IgG) y γ-globulinas debe exceder la normalidad no menos de 1,5 veces, en la sangre hay un aumento de transaminasas (aspártico y alanina) y fosfatasa alcalina.

Las recomendaciones tienen en cuenta que del 38 al 95% de los pacientes con cirrosis biliar y colangitis dan reacciones idénticas a los marcadores. Se propone combinarlos con el diagnóstico de "síndrome cruzado". En este caso, el cuadro clínico de la enfermedad es mixto (10% de los casos).

Para la cirrosis biliar, los indicadores de síndrome cruzado son dos de los siguientes:

• IgG excede la norma en 2 veces;
• La aminotransaminasa alanina se incrementa 5 o más veces;
• los anticuerpos contra el tejido muscular liso se detectan en el título (dilución) más de 1:40;
• en la biopsia del hígado se determina la necrosis periportal escalonada.

La aplicación de la técnica de inmunofluorescencia indirecta puede dar técnicamente una respuesta positiva falsa a los anticuerpos. La reacción en el vidrio (invitro) no es capaz de corresponder por completo a los cambios en el cuerpo. Esto debe tenerse en cuenta en los estudios.

Para el síndrome de colangitis adhesiva son característicos:

• signos de colestasis (retención de bilis) con fibrosis de las paredes tubulares;
• a menudo hay una inflamación concomitante del intestino;
• colangiografía: el estudio de la permeabilidad de los conductos biliares se lleva a cabo mediante resonancia magnética, transdérmicas y transversales, retrógradas, estructuras angostas en forma de anillo dentro de los conductos biliares.

Una biopsia hepática muestra en una etapa temprana cambios en los pequeños conductos intrahepáticos (edema y proliferación o desaparición completa), estancamiento de la bilis

Los criterios diagnósticos para el síndrome de sección transversal con colangitis son:

• el crecimiento de transaminasas y fosfatasa alcalina;
• en la mitad de los pacientes, el nivel de fosfatasa alcalina es normal;
• aumento en la concentración de inmunoglobulinas de tipo G;
• detección de anticuerpos séricos SMA, ANA, pANCA;
• confirmación típica por colangiografía, examen histológico;
• asociación con la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.

El tratamiento de la hepatitis autoinmune

La tarea de la terapia - la prevención de la progresión del proceso autoinmune en el hígado, la normalización de todos los tipos de metabolismo, immunoglobulinov.Patsientu de contenido todas las edades se ofrece a través de la dieta y el estilo de vida para reducir la carga sobre el hígado. El trabajo físico debe ser limitado, la persona enferma debe poder descansar con frecuencia.

Estrictamente prohibida la recepción:

• alcohol;
• chocolate y dulces;
• variedades grasas de carne y pescado;
• cualquier producto que contenga grasas de origen animal;
• productos ahumados y cortantes;
• frijoles;
• acedera;
• espinaca

Recomendado:

• carne magra y pescado;
• gachas;
• sopas, productos lácteos y vegetales;
• ensaladas aderezadas con aceite vegetal;
• yogurt, requesón;
• fruta

El método de tostado está excluido, todos los platos se cocinan en forma hervida o al vapor. En una exacerbación, se recomienda organizar seis comidas al día, en el período de remisión hay suficiente rutina.

Problemas de la terapia con medicamentos

El complejo mecanismo patogénico de la enfermedad nos obliga a tener en cuenta la posible influencia de las drogas mismas. Por lo tanto, los expertos internacionales han desarrollado recomendaciones clínicas en las que se han determinado las indicaciones para el tratamiento.

El esquema de terapia se selecciona individualmente

Para comenzar un curso de terapia, el paciente debe tener suficientes síntomas clínicos y signos de laboratorio de patología:

• La alanina transaminasa es más alta de lo normal;
• aspártico - 5 veces más alto que el valor normal;
• las gammaglobulinas en el suero aumentan 2 veces;
• cambios característicos en las biopsias del tejido hepático.

Las indicaciones relativas son: ausencia de síntomas o expresión débil, nivel de gammaglobulina por debajo del doble de la norma, concentración de transaminasas aspárticas que alcanza 3-9 normas, cuadro histológico de hepatitis periportal.

El tratamiento dirigido está contraindicado en los siguientes casos:

• la enfermedad no tiene síntomas específicos de derrota;
• acompañado de cirrosis descompensada del hígado con sangrado del esófago de las venas varicosas;
• La transaminasa aspártica es menos de tres normas;
• histológicamente, cirrosis inactiva, número reducido de células (citopenia), tipo portal de hepatitis.

Como terapia patogénica, se usan glucocorticosteroides (metilprednisolona, ​​prednisolona). Estas drogas tienen un efecto inmunosupresor (de apoyo) sobre las células T. El aumento de la actividad reduce las reacciones autoinmunes contra los hepatocitos. El tratamiento con corticosteroides se acompaña de un efecto negativo sobre las glándulas endocrinas, el desarrollo de diabetes;

• síndrome de "Cushing";
• hipertensión;
• osteoporosis de huesos;
• la menopausia en las mujeres.

La budesonida es más sensible a los receptores celulares, menos asociada a manifestaciones negativas

Se prescribe un tipo de medicamento (monoterapia) o una combinación con citostáticos (Delagil, azatioprina). Las contraindicaciones para el uso de Azathioprim son intolerancia individual, sospecha de neoplasia maligna, citopenia, embarazo.

El tratamiento se lleva a cabo durante un tiempo prolongado, al principio se aplican dosificaciones grandes, luego se cambian a las de soporte. Se recomienda la cancelación después de 5 años, sujeto a confirmación de remisión persistente, incluidos los resultados de la biopsia.

Es importante considerar que los cambios positivos en el examen histológico aparecen 3-6 meses después de la recuperación clínica y bioquímica. Es necesario continuar tomando drogas todo este tiempo.

Con un curso constante de la enfermedad, las exacerbaciones frecuentes en el régimen de tratamiento incluyen:

• Ciclosporina A,
• Micofenolato mofetil,
• Infliximab,
• Rituximab.

Cuando se identifica una conexión con la colangitis, Ursosan se prescribe con prednisolona. Algunas veces, los expertos creen que es posible usar preparaciones de interferón para el tratamiento de la hepatitis autoinmune en el cálculo del efecto antiviral:

• Roferon A,
• Pegasys,
• Reaferon,
• Alfaferon,
• Intron A,
• Pegintron.

Las preparaciones contienen aminoácidos que están más cercanos en composición al interferón humano

Los efectos secundarios incluyen estado depresivo, citopenia, tiroiditis (en el 20% de los pacientes), la diseminación de la infección a órganos y sistemas. En ausencia de la eficacia del tratamiento durante un período de cuatro años y la presencia de recaídas frecuentes, el único método de tratamiento es el trasplante de hígado.

¿Qué factores determinan el pronóstico de la enfermedad?

El pronóstico del curso de la hepatitis autoinmune se determina principalmente por la actividad del proceso inflamatorio. Para esto, se usan los análisis de sangre bioquímicos tradicionales: la actividad de aspartato aminotransferasa es 10 veces mayor que la normal, se observa un exceso significativo del conteo de gammaglobulina.

Se encontró que si el nivel de transaminasas aspárticas supera el nivel normal en 5 veces y las inmunoglobulinas de tipo E son el doble, el 10% de los pacientes puede esperar una tasa de supervivencia de 10 años.

Con criterios más bajos para la actividad inflamatoria, los indicadores son más favorables:

• Durante 15 años, el 80% de los pacientes pueden vivir, durante este período, la cirrosis hepática a medio formar;
• Con la participación de las venas centrales en la inflamación y los lóbulos hepáticos, el 45% de los pacientes muere dentro de los cinco años, el 82% de ellos tienen cirrosis.

La formación de cirrosis en la hepatitis autoinmune se considera un factor pronóstico desfavorable. El 20% de estos pacientes muere dentro de los dos años de sangrado, el 55% puede vivir 5 años.

Los casos raros, no complicados por la ascitis y la encefalopatía, dan buenos resultados en la terapia con corticosteroides en el 20% de los pacientes. A pesar de numerosos estudios, la enfermedad se considera incurable, aunque hay casos de autocuración. Hay una búsqueda activa de métodos para retrasar el daño hepático.