Punción espinal: indicaciones, contraindicaciones, técnica de realización

La punción espinal es la introducción de una aguja especial en el espacio subaracnoideo de la médula espinal para tomar un líquido cefalorraquídeo con fines de investigación o con fines terapéuticos. Esta manipulación tiene muchos sinónimos: punción lumbar, punción lumbar, punción lumbar, punción del espacio subaracnoideo de la médula espinal. En este artículo hablaremos sobre las indicaciones y contraindicaciones de este procedimiento, la técnica de su conducta y posibles complicaciones.

Indicaciones para la punción lumbar

Como se mencionó anteriormente, la punción lumbar se puede realizar con un propósito diagnóstico o terapéutico.

Como una manipulación de diagnóstico, se realiza una punción si es necesario examinar la composición del líquido cefalorraquídeo, presencia en ella de una infección, para medir la presión del licor y la permeabilidad del espacio subaracnoideo de la médula espinal.

Si es necesario eliminar el exceso de líquido cefalorraquídeo del canal espinal, introduzca medicamentos antibacterianos en él. o medios de quimioterapia, también realizan punciones lumbares, pero ya como método de tratamiento.

Las indicaciones para esta manipulación se dividen en absolutas (es decir, bajo estas condiciones, la punción es obligatoria) y relativa (para realizar un pinchazo o no para realizar, a su sola discreción resuelve el médico).

Indicaciones absolutas para la punción espinal:

• enfermedades infecciosas del sistema nervioso central (encefalitis, meningitis y otras);
• neoplasmas malignos en el área de las membranas y las estructuras del cerebro;
• diagnóstico de líquido cefalorraquídeo (descarga de líquido cefalorraquídeo) mediante la introducción de sustancias radiopacas o colorantes en el canal espinal;
• hemorragia debajo de la membrana aracnoidea del cerebro.

Indicaciones relativas:

• esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes;
• polineuropatía de naturaleza inflamatoria;
• embolia séptica de los vasos;
• fiebre de naturaleza desconocida en niños pequeños (hasta 2 años);
• lupus eritematoso sistémico y algunas otras enfermedades sistémicas del tejido conectivo.

Contraindicaciones para la punción lumbar

En algunos casos, llevar a cabo este tratamiento de diagnóstico puede conducir a un paciente más daño que bien, e incluso puede ser peligroso para la vida del paciente; esto es una contraindicación. Los principales se enumeran a continuación:

• marcada hinchazón del cerebro;
• aumento brusco de la presión intracraneal;
• la presencia de educación de volumen en el cerebro;
• hidrocefalia oclusiva

Estos 4 síndromes, al realizar la punción espinal, pueden conducir a una cuña axial, una afección potencialmente mortal cuando se baja la parte del cerebro. en el foramen occipital grande, el funcionamiento de los centros vitales ubicados en él se altera y el paciente puede morir. La probabilidad de acuñamiento aumenta cuando se usa una aguja gruesa y se elimina una gran cantidad de licor del canal espinal.

Si la punción es necesaria, debe producirse la cantidad mínima posible de líquido cefalorraquídeo, y en caso de signos de acuñamiento, ingrese con urgencia a través de la aguja de punción la cantidad correcta de líquido desde el exterior.

Otras contraindicaciones son:

• erupciones pustulosas en la región lumbar;
• enfermedades del sistema de coagulación de la sangre;
• tomar medicamentos que diluyen la sangre (antiagregantes, anticoagulantes);
• hemorragia de un aneurisma de la vasculatura del cerebro o la médula espinal;
• bloqueo del espacio subaracnoideo de la médula espinal;
• embarazo

Estas 5 contraindicaciones son relativas: en situaciones donde la punción lumbar es vital, se realiza con ellas, simplemente tienen en cuenta el riesgo de desarrollar ciertas complicaciones.

Técnica de punción

Durante la manipulación dada, el paciente, por regla general, se encuentra en una posición acostada de lado con la cabeza inclinada hacia el pecho y presionada hacia el estómago, con las rodillas dobladas hacia los pies. Es en esta posición que el sitio de punción se vuelve tan accesible para el médico como sea posible. Algunas veces el paciente está en una posición no acostada, y sentado en una silla, mientras se inclina hacia adelante y pone sus manos sobre la mesa, y su cabeza entre sus manos. Sin embargo, esta disposición se ha utilizado cada vez más raramente.

La punción de los niños se realiza en el intervalo entre las apófisis espinosas de 4 y 5 vértebras lumbares, y los adultos un poco más arriba, entre 3 y 4 vértebras lumbares. Algunos pacientes tienen miedo de realizar una punción porque creen que la médula puede tocarse mientras la llevan, ¡pero no es así! La médula espinal de un adulto termina a aproximadamente 1-2 vértebras lumbares. Debajo simplemente no existe.

La piel en el área de la punción se trata con soluciones de alcohol y yodo alternativamente, después de lo cual se administra un analgésico (novocaína, lidocaína, ultracaína) primero por vía intradérmica, hasta que se forma la llamada piel de limón, luego por vía subcutánea y más profunda, a lo largo de la punción.

La punción (punción) se realiza con una aguja especial con un mandril (esta es una varilla para cerrar la luz de la aguja) en el plano de adelante hacia atrás, pero no perpendicular a la parte inferior de la espalda, y con un ligero ángulo - de abajo hacia arriba (a lo largo del recorrido de las apófisis espinosas de las vértebras, entre ellas). Cuando la aguja se desvía de la línea media, generalmente descansa contra el hueso. Cuando la aguja pasa a través de todas las estructuras y entra en el canal espinal, el especialista que realiza la punción se siente como un fracaso; si tal sentimiento está ausente, pero al extraer la mandrána a través de la aguja, pasa el líquido cefalorraquídeo, este es un signo de que se alcanza el objetivo y la aguja en el canal. Si la aguja se inserta correctamente, pero el fluido espinal no sale, el médico le pide al paciente que tosa o que levante el extremo de la cabeza para aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo.

Cuando como resultado de numerosos pinchazos aparecen picos, lograr la apariencia de líquido cefalorraquídeo puede ser muy difícil. En este caso, el médico intentará realizar la punción en otro, por encima o por debajo del nivel estándar.

Para medir la presión en el espacio subaracnoideo, se conecta un tubo de plástico especial a la aguja. En una persona sana, la presión de CSF varía de 100 a 200 mm Hg. Para obtener datos precisos, el médico le pedirá al paciente que se relaje tanto como sea posible. El nivel de presión puede estimarse aproximadamente: 60 gotas de licor por minuto corresponden a la presión normal. En procesos inflamatorios en el cerebro u otras condiciones que contribuyen a un aumento en el volumen del líquido cefalorraquídeo, la presión aumenta.

Para evaluar la permeabilidad del espacio sub-paterno, realice pruebas especiales: Stukeya y Kvekkensted. La muestra Kvekkensted se realiza de la siguiente manera: determine la presión inicial, luego comprima las venas yugulares del sujeto durante un máximo de 10 segundos. La presión durante la muestra aumenta en 10-20 mm de columna de agua, y 10 segundos después de que la restauración del flujo sanguíneo se normaliza. Muestra de materia fecal: en el área del ombligo, presione hacia abajo con el puño durante 10 segundos, como resultado de lo cual la presión también aumenta.

Sangre en licor

Hay dos razones para la mezcla de sangre en el líquido cefalorraquídeo: sangrado debajo de la membrana aracnoidea y daño al vaso durante la punción. Para diferenciarlos, el licor se recoge en 3 tubos de ensayo. Si la mezcla de sangre es una hemorragia, el líquido estará uniformemente coloreado en un color escarlata. Sin embargo, si el licor del primer al tercer tubo de ensayo se vuelve más puro, es probable que la sangre haya aparecido como resultado de una lesión en el vaso al puncionar. Si la hemorragia es pequeña, la tinción del líquido cefalorraquídeo en un color escarlata puede ser apenas perceptible o no notarse en absoluto. En este caso, los cambios serán necesariamente revelados en el estudio de laboratorio.

Investigación de CSF

Como regla general, el líquido cefalorraquídeo se recoge en 3 tubos de ensayo: para el análisis general, el examen bioquímico y microbiológico.

Al realizar un análisis general, el trabajador del laboratorio evalúa la densidad, el pH, el color, la transparencia del fluido, cuenta la citosis (el número de células en 1 μl) y determina el contenido de proteína. Si es necesario, identifique otras células: células tumorales, células epidérmicas, aracnoendotelio y otras.

La densidad del líquido cefalorraquídeo es normal en 1.005-1.008; Aumenta con la inflamación, disminuye - con exceso de líquido.

El valor de pH normal es 7.35-7.8; se eleva en el caso de parálisis, neurosífilis, epilepsia; disminuye con la meningitis y la encefalitis.

Un licor saludable es incoloro y transparente. Su color oscuro es indicativo de metástasis de ictericia o melanoma, el amarillo es un signo de un nivel elevado de proteína o bilirrubina en él, así como una hemorragia transferida al espacio subaracnoideo.

El licor fangoso se convierte en un mayor contenido de leucocitos (por encima de 200-300 en 1 μl). Con la infección bacteriana, se determina citosis neutrofílica, en el caso de una infección viral, una citosis linfocítica, en parasitosis - eosinofílico, con una hemorragia revela un contenido elevado de eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo.

La proteína normalmente no debe ser más de 0.45 g / l, pero con procesos inflamatorios en el cerebro, neoplasmas, hidrocefalia, neurosífilis y otras enfermedades, su nivel aumenta significativamente.

En el estudio bioquímico del líquido cefalorraquídeo, se determina el nivel de muchos indicadores, entre los cuales los más importantes son los siguientes:

• glucosa (su nivel es aproximadamente 40-60% del nivel en sangre y es 2.2-3.9 mmol / l, disminuye con la meningitis, aumenta con golpes);
• lactato (normal para adultos , -, mmol / l; aumenta con meningitis de naturaleza bacteriana, abscesos cerebrales, hidrocefalia, isquemia cerebral, disminución de la meningitis viral);
• cloruros (normal - 118-132 mol / l, aumento de la concentración en tumores y abscesos del cerebro, así como equinococosis, disminuido - con meningitis, brucelosis, neurosífilis).

El examen microbiológico se lleva a cabo mediante la tinción de un frotis de líquido cefalorraquídeo de acuerdo con uno de los posibles métodos (dependiendo del presunto patógeno), llevando a cabo el cultivo del fluido en el medio nutriente. Por lo tanto, el agente causante de la enfermedad y su sensibilidad a los medicamentos antibacterianos.

Cómo comportarse con un paciente después de la punción espinal

Para evitar la posible salida de licor a través del orificio de punción, se debe mantener al paciente en reposo, en posición horizontal, durante 2-3 horas después de la punción. Para evitar el desarrollo de complicaciones de la operación o facilitar su condición en el caso de su aparición, el reposo en cama debe extenderse a varios días. Excluya el levantamiento de pesas.

Complicaciones de la punción espinal

Las complicaciones de este procedimiento se desarrollan en 1-5 pacientes de cada 1000. Estos son:

• acuñamiento axial (agudo - con aumento de la presión intracraneal, crónica - con punciones repetidas);
• meningismo (la aparición de síntomas de meningitis en ausencia de inflamación como tal, es el resultado de la irritación de las meninges);
• enfermedades infecciosas del sistema nervioso central debido a la violación de las reglas de asepsia durante la punción;
• dolores de cabeza severos;
• daño a las raíces de la médula espinal (hay dolores persistentes);
• sangrado (si hubo un trastorno de la coagulación o un paciente tomando medicamentos que diluyeron la sangre);
• hernia intervertebral, que resulta del daño al disco;
• quiste epidermoide;
• reacción meníngea (un fuerte aumento en la citosis y nivel de proteína con el contenido de glucosa dentro de la norma y la ausencia de microorganismos en el cultivo como resultado de la introducción de antibióticos en el canal cerebroespinal, quimioterapia, analgésicos y sustancias radiopacas; como regla, de forma rápida y sin retrocesos, pero en algunos casos se convierte en la causa de mielitis, radiculitis o aracnoiditis).

Por lo tanto, la punción espinal es el procedimiento médico y de diagnóstico más importante y muy informativo al que se le dan indicaciones y contraindicaciones. La conveniencia de llevarla a cabo la determina el médico, y también evalúa los posibles riesgos. La cantidad abrumadora de pinchazos es tolerada por los pacientes, pero a veces se desarrollan complicaciones, en cuyo caso el examinado debería informar inmediatamente al médico tratante.

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