Autoimmun-Hepatitis

Hepatitis (Entzündung) der Leber von Autoimmunätiologie wurde erstmals 1951 in einer Gruppe von jungen Frauen beschrieben. Sein Hauptunterscheidungsmerkmal war ein hohes Niveau an Gammaglobulinen und eine gute Reaktion auf die Therapie mit adrenocorticotropem Hormon.

Moderne Ansichten über Autoimmunhepatitis erweitert, dank der Offenlegung der Geheimnisse der Immunologie. Die ursprüngliche Ursache der Krankheit, die zur Bildung von Antikörpern im Serum führt, bleibt jedoch unklar.

Die Krankheit ist durch einen chronischen Verlauf mit Perioden von Exazerbationen und einem signifikanten Risiko des Übergangs zu Leberzirrhose gekennzeichnet. Heilung ist noch nicht möglich, aber die Kombination von Zytostatika und Steroidhormonen kann das Leben der Patienten verlängern.

Prävalenz

Autoimmunhepatitis bezieht sich auf seltene Krankheiten. In europäischen Ländern gibt es 16-18 Fälle pro 100.000 Einwohner. Nach den Daten von 2015 erreicht es in einigen Ländern 25. Frauen sind dreimal häufiger krank als Männer (manche Autoren glauben 8 mal). Kürzlich wurde das Wachstum der Krankheit bei Männern und Frauen dokumentiert.

Statistiken ergaben zwei "Spitzen" Erkennungsraten:

• unter jungen Menschen 20-30 Jahre;
• näher am Alter in 50-70 Jahren.

Studien zeigen, dass Autoimmunhepatitis in Europa und Nordamerika für ein Fünftel aller chronischen Hepatitis verantwortlich ist, und in Japan steigt sie auf 85%. Vielleicht liegt das an einer höheren Diagnose.

Das vereinfachte Schema der Pathogenese ist erheblich veraltet und beantwortet nicht viele Fragen

Wie verändert sich das Lebergewebe?

Die histologische Analyse bestimmt das Vorhandensein von entzündlichen und nekrotischen Bereichen um die Venen in der Leber (periportal). Das Bild der Hepatitis wird durch eine Brücken-Nekrose des Leberparenchyms, eine große Ansammlung von Plasmazellen in Infiltraten, ausgedrückt. Lymphozyten können Follikel auf Portalwegen bilden, und umgebende Leberzellen verwandeln sich in Drüsenstrukturen.

Die lymphozytäre Infiltration befindet sich in der Mitte der Lappen. Die Entzündung erstreckt sich auf die Gallengänge und Cholangiole des Portaltrakts, obwohl sich die septalen und interlobulären Bewegungen nicht ändern. In Hepatozyten findet sich Fett und Hydropydystrophie, Zellen sind mit Fetteinschlüssen und Vakuolen mit Flüssigkeit gefüllt.

Welche Störungen der Immunantwort verursachen Hepatitis?

Untersuchungen von Immunologen ergaben, dass das Endergebnis von Immunrekonstruktionen eine starke Abnahme der Immunregulationsprozesse auf der Ebene der Gewebslymphozyten ist. Im Ergebnis erscheinen antinukleäre Antikörper gegen glatte Muskelzellen, Lipoproteine ​​im Blut. Häufig treten Verletzungen auf, ähnlich wie bei systemischen Veränderungen des roten Lupus erythematodes (LE-Phänomen). Daher wird die Krankheit auch als "lupoide Hepatitis" bezeichnet.

Viele menschliche Antigene sind an der Reaktion mit Antikörpern beteiligt. Sie werden von Immunologen als alphabetische und digitale Abkürzungen bezeichnet. Namen können nur für Spezialisten etwas bedeuten:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Es wird angenommen, dass die auslösende Ursache eines Autoimmunprozesses zusätzliche Faktoren sein können: Viren:

• Hepatitis A, B, C;
• Epstein-Barra;
• Herpes (HHV-6 und HSV-1).

Diese Rolle spielen auch die Zerfallsprodukte einiger Medikamente

Symptome einer Autoimmunhepatitis

In der Hälfte der Fälle treten die ersten Symptome einer Autoimmunkrankheit im Alter von 12 bis 30 Jahren auf. Der zweite "Peak" tritt bei Frauen nach der Menopause auf. 1/3 Teil ist gekennzeichnet durch akuten Verlauf und Unfähigkeit, sich von anderen akuten Formen der Hepatitis in den ersten 3 Monaten zu unterscheiden. In 2/3 Fällen entwickelt sich die Krankheit allmählich.

Patienten beachten:

• die zunehmende Schwere im Hypochondrium rechts;
• Schwäche und Müdigkeit;
• bei 30% der jungen Frauen stoppt die Menstruation;
• möglicherweise Gelbfärbung der Haut und der Sklera;
• Vergrößerung der Leber und Milz.

Charakteristische Kombination von Anzeichen von Leberschäden mit Störungen der Immunität, ausgedrückt in folgenden: Hautausschläge, Juckreiz, Colitis ulcerosa mit Schmerzen und Stuhl Störung, fortschreitende Thyreoiditis (Entzündung der Schilddrüse), Magengeschwür.

Die pathognomonischen Symptome der Hepatitis der allergischen Natur fehlen, deshalb während der Diagnostik ist nötig es auszuschließen:

• Virushepatitis;
• Wilson-Konowalow-Krankheit;
• andere alkoholische und nicht-alkoholische Leberschäden (Arzneimittelhepatitis, Hämochromatose, Fettdystrophie);
• anormale Lebergewebe, die bei Autoimmunmechanismus (primäre biliäre Zirrhose, sklerosierender Cholangitis) auftritt.

Der Beginn der Autoimmunhepatitis bei Kindern wird von einem aggressiven klinischen Verlauf und einer frühen Zirrhose begleitet. Bereits in der Hälfte der Fälle haben Kinder bei der Diagnose Leberzirrhose entwickelt.

Eine der Komplikationen des pathologischen Prozesses

Anhand welcher Analysen werden die wahrscheinlichen Pathologien beurteilt?

In der Analyse der Blutshow:

• Hypergammaglobulinämie mit einer Abnahme des Anteils von Albuminen;
• die Zunahme der Transferaseaktivität beträgt 5-8 mal;
• positiver serologischer Test für LE-Zellen;
• Gewebe und antinukleäre Antikörper gegen Gewebe der Schilddrüse, Magenschleimhaut, Nieren, glatte Muskulatur.

Arten von Autoimmunhepatitis

In Abhängigkeit von den serologischen Reaktionen werden Autoantikörper nachgewiesen, wobei drei Arten von Erkrankungen unterschieden werden. Es stellte sich heraus, dass sie unterscheiden sich, Verlauf, Prognose Reaktion auf therapeutische Maßnahmen und die Wahl der optimalen Behandlung von Autoimmunhepatitis.

Geben Sie I ein- wurde "Anti-ANA-positiv, Anti-SMA" genannt. In 80% der Patienten haben antinukleäre Antikörper (ANA) oder antigladkomyshechnye (SMA), mehr als die Hälfte der Fälle eine positive Reaktion auf die anti-neutrophilen cytoplasmatischen Autoantikörpern von p-Typ (Rânca) geben. Jedes Alter fällt auf. Meistens - 12-20 Jahre und Frauen in den Wechseljahren.

Bei 45% der Patienten endet die Krankheit für 3 Jahre ohne medizinische Intervention mit Zirrhose. Eine rechtzeitige Behandlung bietet eine gute Reaktion auf eine Kortikosteroidtherapie. Bei 20% der Patienten bleibt die Remission auch nach Abschaffung der Immunsupplementationsbehandlung erhalten.

Typ II- durch die Anwesenheit von Antikörpern charakterisiert Mikrosomen Zelle und Hepatozyten Niere, „anti-LKM-1 positive“ genannt. Sie finden sich bei 15% der Patienten, häufiger im Kindesalter. Kann in Kombination mit einem spezifischen Leberantigen kombiniert werden. Adrift ist aggressiver.

Zirrhose während der dreijährigen Beobachtung entwickelt sich 2 mal häufiger als in der ersten Art. Stärker resistent gegen Medikamente. Die Abschaffung der Drogen geht einher mit einer neuen Verschärfung des Prozesses.

Typ III- "anti-SLA-positiv" gegenüber dem hepatischen löslichen Antigen und gegenüber dem hepatisch-pankreatischen "anti-LP". Die klinischen Symptome ähneln der viralen Hepatitis, der biliären Leberzirrhose und der sklerosierenden Cholangitis. Gibt überkreuz-serologische Reaktionen.

Warum treten Kreuzreaktionen auf?

Der Unterschied in den Typen legt nahe, dass es in der Diagnose von Autoimmunhepatitis verwendet werden sollte. Dies wird durch Kreuzreaktionen ernsthaft behindert. Sie sind typisch für verschiedene Syndrome, an denen Immunmechanismen beteiligt sind. Das Wesen der Reaktionen - ändert stabile Verbindung von bestimmten Antigenen und Antikörpern, das Auftreten neuer und zusätzlicher Reaktionen auf andere Reize.

Der Ursprung von Kreuzreaktionen bleibt unbekannt

Erklärte eine spezielle genetische Prädisposition und das Entstehen einer unabhängigen Krankheit, während unerforscht. Für die Autoimmunhepatitis stellen Kreuzreaktionen ernsthafte Schwierigkeiten in der Differentialdiagnose dar mit:

• Virushepatitis;
• biliäre Leberzirrhose;
• sklerosierende Cholangitis;
• kryptogene Hepatitis.

In der Praxis sind Fälle des Übergangs von Hepatitis zu sklerosierender Cholangitis nach mehreren Jahren bekannt. Querschnitt-Syndrom mit Gallen-Hepatitis ist eher für erwachsene Patienten und mit Cholangitis bei Kindern.

Wie beurteilt man die Beziehung zur chronischen Hepatitis C?

Es ist bekannt, dass der Verlauf der chronischen Virushepatitis C durch ausgeprägte auto-allergische Merkmale gekennzeichnet ist. Aus diesem Grund bestehen einige Wissenschaftler auf seiner Identität mit Autoimmunhepatitis. Beachten Sie außerdem das Verhältnis von viraler Hepatitis C zu verschiedenen extrahepatischen Immunsymptomen (bei 23% der Patienten). Die Mechanismen dieser Assoziation sind immer noch unerklärlich.

Es wurde jedoch festgestellt, dass eine bestimmte Rolle darin durch die Reaktion der Proliferation (Zunahme der Anzahl) von Lymphozyten, der Freisetzung von Zytokinen, der Bildung von Autoantikörpern und der Ablagerung von Antigen + Antikörper-Komplexen in den Organen gespielt wird. Eine eindeutige Abhängigkeit der Häufigkeit von Autoimmunreaktionen von der Genstruktur des Virus wurde nicht festgestellt.

Die annehmbarste Ansicht ist, dass das Virus ein Aktivator (Auslöser) für die Bildung von Autoimmunprozessen ist

Aufgrund seiner Eigenschaften wird Hepatitis C oft von vielen verschiedenen Krankheiten begleitet. Dazu gehören:

• Herpes-Dermatitis;
• autoimmune Thyreoiditis;
• roter systemischer Lupus erythematodes;
• Colitis ulcerosa;
• Knoten Erythem;
• Vitiligo;
• Urtikaria;
• Glomerulonephritis;
• fibrosierende Alveolitis;
• Zahnfleischentzündung;
• lokale Myositis;
• hämolytische Anämie;
• thrombozytopenische idiopathische Purpura;
• flache Flechte;
• perniziöse Anämie;
• rheumatoide Arthritis und andere.

Typische Veränderungen in den Händen der rheumatoiden Arthritis

Diagnose

Die methodischen Empfehlungen der internationalen Expertengruppe legen Kriterien für die Wahrscheinlichkeit der Diagnose von Autoimmunhepatitis fest. Die Bedeutung der Antikörpermarker im Serum eines Patienten ist wichtig:

• antinukleäre (ANA);
• zu Mikrosomen der Nieren und der Leber (anti-LKM);
• Glatte Muskelzellen (SMA);
• hepatisch löslich (SLA);
• Leber-Pankreas (LP);
• Asialo-Glykoprotein zu Rezeptoren (Leberlectin);
• zur Plasmamembran von Hepatozyten (LM).

In diesem Fall ist es notwendig, den Patienten von der Verbindung mit der Verwendung von hepatotoxischen Arzneimitteln, Bluttransfusionen, Alkoholismus auszuschließen. Die Liste enthält auch eine Verbindung mit infektiöser Hepatitis (durch Serumaktivitätsmarker).

Das Niveau des Immunglobulins des Typs G (IgG) und γ-globulina soll den normalen nicht weniger als 1,5 Male übertreten, im Blut gibt es eine Erhöhung der Transaminasen (Asparagin und Alanin) und der alkalischen Phosphatase.

Die Empfehlungen berücksichtigen, dass 38 bis 95% der Patienten mit biliärer Zirrhose und Cholangitis identische Reaktionen auf Marker zeigen. Es wird vorgeschlagen, sie mit der Diagnose "Cross-Syndrom" zu kombinieren. In diesem Fall ist das Krankheitsbild gemischt (10% der Fälle).

Für die biliäre Zirrhose sind die Indikatoren des Kreuz-Syndroms zwei der folgenden:

• IgG überschreitet die Norm um 2 mal;
• Alanin-Aminotransaminase ist 5 oder mehr Male erhöht;
• Antikörper gegen glattes Muskelgewebe werden in einem Titer (Verdünnung) von mehr als 1:40 nachgewiesen;
• In der Biopsie der Leber sind abgestufte periportale Nekrose festgestellt.

Die Anwendung der indirekten Immunfluoreszenztechnik kann technisch eine falsch positive Reaktion auf Antikörper ergeben. Die Reaktion auf dem Glas (Invitro) kann Veränderungen im Körper nicht vollständig entsprechen. Dies muss in den Studien berücksichtigt werden.

Für das Syndrom der adhäsiven Cholangitis sind charakteristisch:

• Zeichen der Cholestase (Galle Retention) mit Fibrosierung der tubulären Wände;
• oft besteht eine gleichzeitige Entzündung des Darms;
• Cholangiographie - die Untersuchung der Durchgängigkeit der Gallenwege erfolgt durch Magnetresonanztomographie, transdermale und transversale, retrograde, ringförmige verengende Strukturen innerhalb der Gallengänge werden aufgedeckt.

Eine Leberbiopsie zeigt in einem frühen Stadium Veränderungen der kleinen intrahepatischen Gänge (Ödem und Proliferation oder vollständiges Verschwinden), Gallenstagnation

Diagnostische Kriterien für ein Querschnittssyndrom mit Cholangitis sind:

• das Wachstum von Transaminasen und alkalischer Phosphatase;
• bei der Hälfte der Patienten ist die alkalische Phosphatase normal;
• Erhöhung der Konzentration von Immunglobulinen vom Typ G;
• Nachweis von Serumantikörpern SMA, ANA, pANCA;
• typische Bestätigung durch Cholangiographie, histologische Untersuchung;
• Assoziation mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa.

Behandlung von Autoimmunhepatitis

Ziel der Therapie ist es, das Fortschreiten des Autoimmunprozesses in der Leber, die Normalisierung der Indizes aller Stoffwechselarten, den Gehalt an Immunglobulinen zu verhindern.Einem Patienten jeden Alters wird angeboten, die Belastung der Leber mit Diät und Lebensweise zu reduzieren. Die körperliche Arbeit sollte begrenzt sein, die kranke Person sollte sich häufig ausruhen können.

Streng verbotener Empfang:

• Alkohol;
• Schokolade und Süßigkeiten;
• fette Sorten von Fleisch und Fisch;
• alle Produkte, die Fette tierischen Ursprungs enthalten;
• geräucherte und scharfe Produkte;
• Bohnen;
• Sauerampfer;
• Spinat.

Empfohlen:

• mageres Fleisch und Fisch;
• Brei;
• Suppen, Milchprodukte und Gemüse;
• Salate mit Pflanzenöl;
• Joghurt, Hüttenkäse;
• Frucht.

Die Röstmethode ist ausgeschlossen, alle Speisen werden gekocht gekocht oder gedünstet. Bei einer Verschlimmerung wird empfohlen, sechs Mahlzeiten pro Tag zu organisieren, während der Remissionszeit gibt es genug Routine.

Probleme der medikamentösen Therapie

Der komplexe pathogenetische Mechanismus der Krankheit zwingt uns, mit dem möglichen Einfluss der Medikamente selbst zu rechnen. Daher haben internationale Experten klinische Empfehlungen entwickelt, in denen Indikationen für die Behandlung bestimmt wurden.

Schema der Therapie wird individuell ausgewählt

Um einen Kurs der Therapie zu beginnen, sollte der Patient genug klinische Symptome und Laborzeichen der Pathologie haben:

• Alanin-Transaminase ist höher als normal;
• Asparagin - 5-mal höher als der Normalwert;
• Gammaglobuline im Serum werden zweimal erhöht;
• charakteristische Veränderungen in Biopsien von Lebergewebe.

Relative Indikationen sind: Fehlen von Symptomen oder schwacher Expression, Gammaglobulinspiegel unter dem Doppelten der Norm, Konzentration der Asparagintransaminase erreicht 3-9 Norm, histologisches Bild der periportalen Hepatitis.

Eine gezielte Behandlung ist in folgenden Fällen kontraindiziert:

• die Krankheit hat keine spezifischen Symptome der Niederlage;
• begleitet von dekompensierter Leberzirrhose mit Blutung aus der Speiseröhre von Krampfadern;
• Asparagin-Transaminase ist weniger als drei Normen;
• histologisch, inaktive Zirrhose, reduzierte Anzahl von Zellen (Zytopenie), Portaltyp der Hepatitis.

Als pathogenetische Therapie werden Glukokortikosteroide eingesetzt (Methylprednisolon, Prednisolon). Diese Arzneimittel wirken immunsuppressiv (unterstützend) auf T-Zellen. Erhöhte Aktivität reduziert Autoimmunreaktionen gegen Hepatozyten. Die Behandlung mit Kortikosteroiden wird von einer negativen Wirkung auf die endokrinen Drüsen, die Entwicklung von Diabetes begleitet;

• Syndrom von "Cushing's";
• Hypertonie;
• Osteoporose von Knochen;
• Menopause bei Frauen.

Budesonid reagiert empfindlicher auf Zellrezeptoren, weniger mit negativen Manifestationen

Eine Art von Medikament wird verschrieben (Monotherapie) oder eine Kombination mit Zytostatika (Delagil, Azathioprin). Kontraindikationen für die Anwendung von Azathioprim sind individuelle Unverträglichkeit, Verdacht auf maligne Neoplasie, Zytopenie, Schwangerschaft.

Die Behandlung wird für eine lange Zeit durchgeführt, zuerst werden große Dosierungen angewendet, dann wechseln sie zu unterstützenden. Die Stornierung wird nach 5 Jahren empfohlen, vorbehaltlich der Bestätigung der persistierenden Remission, einschließlich Biopsieergebnisse.

Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass positive Veränderungen in der histologischen Untersuchung 3-6 Monate nach der klinischen und biochemischen Erholung auftreten. Es ist notwendig, die ganze Zeit Drogen zu nehmen.

Bei einem stetigen Verlauf der Krankheit gehören zu den häufigen Verschlimmerungen des Behandlungsplans:

• Cyclosporin A,
• Mycophenolatmofetil,
• Infliximab,
• Rituximab.

Bei der Identifizierung einer Verbindung mit Cholangitis wird Ursosan mit Prednisolon verschrieben. Manchmal glauben Experten, dass es möglich ist, Interferonpräparate zur Behandlung von Autoimmunhepatitis bei der Berechnung der antiviralen Wirkung zu verwenden:

• Roferon A,
• Pegasys,
• Reaferon,
• Alfaferon,
• Intron A,
• Pegintron.

Die Präparate enthalten Aminosäuren, die in ihrer Zusammensetzung dem menschlichen Interferon am nächsten kommen

Nebenwirkungen sind depressiver Zustand, Zytopenie, Thyreoiditis (bei 20% der Patienten), die Ausbreitung der Infektion auf Organe und Systeme. In Ermangelung der Wirksamkeit der Therapie für einen Zeitraum von vier Jahren und das Vorhandensein von häufigen Rückfällen, ist die einzige Methode der Therapie Lebertransplantation.

Welche Faktoren bestimmen die Prognose der Krankheit?

Die Prognose des Verlaufs der Autoimmunhepatitis wird primär durch die Aktivität des Entzündungsprozesses bestimmt. Dazu werden traditionelle biochemische Bluttests verwendet: Die Aktivität der Aspartat-Aminotransferase ist 10-mal höher als normal, ein signifikanter Überschuss der Gammaglobulinkonzentration wird beobachtet.

Es wurde festgestellt, dass, wenn das Niveau der Asparagin-Transaminase das normale Niveau um das 5-fache übersteigt und die Immunglobuline des Typs E doppelt so hoch sind, 10% der Patienten auf eine 10-Jahres-Überlebensrate hoffen können.

Bei niedrigeren Kriterien für entzündliche Aktivität sind die Indikatoren günstiger:

• Seit 15 Jahren können 80% der Patienten während dieser Periode eine halb gebildete Leberzirrhose entwickeln;
• Unter Beteiligung von zentralen Venen in der Entzündung und Leberlappen sterben 45% der Patienten innerhalb von fünf Jahren, 82% von ihnen haben eine Zirrhose.

Die Bildung einer Zirrhose bei Autoimmunhepatitis gilt als ungünstiger prognostischer Faktor. 20% dieser Patienten sterben innerhalb von zwei Jahren nach Blutung, 55% können 5 Jahre leben.

Seltene Fälle, die durch Aszites und Enzephalopathie nicht kompliziert sind, ergeben bei 20% der Patienten gute Ergebnisse bei der Behandlung mit Kortikosteroiden. Trotz zahlreicher Studien gilt die Krankheit als unheilbar, obwohl es Fälle von Selbstheilung gibt. Es wird aktiv nach Methoden zur Verzögerung von Leberschäden gesucht.