Nosokomiale Pneumonie

Nosokomiale Pneumonie

In Übereinstimmung mit den derzeit anerkannten Kriterien für eine nosokomiale Pneumonie (Synonyme: Krankenhauspneumonie, Beatmungsgerät-assoziierte Pneumonie) umfassen nur Fälle von infektiöser Lungenschädigung, die frühestens 48 Stunden nach der Aufnahme des Patienten in eine medizinische Einrichtung. Nosokomiale Pneumonie (NK), assoziiert mit Beatmung (NIIV), ist eine entzündliche Lungenerkrankung, die nicht früher als entwickelt wurde 48 Stunden nach der Intubation und dem Beginn der Beatmung, in der Abwesenheit von Anzeichen einer Lungeninfektion zu der Zeit Intubation. In vielen Fällen ist jedoch die Manifestation einer nosokomialen Pneumonie bei chirurgischen Patienten zu einem früheren Zeitpunkt möglich.

Epidemiologie der Nosokomialen Pneumonie

Nosokomiale Pneumonie steht an zweiter Stelle in der Struktur aller infektiösen Krankenhauskomplikationen und ist 15-18%. Die Häufigkeit der Entwicklung von nicht-chirurgischen Therapie bei chirurgischen Patienten nach geplanten Operationen beträgt 6%, nach Notfall Abdominal Operationen (entzündliche und destruktive Erkrankungen) - 15% NP - die häufigste infektiöse Komplikation in ORIT. NPIVL macht 36% aller Fälle von postoperativer Pneumonie aus. Die Häufigkeit der Entwicklung von NRIVIL beträgt 22-55% in geplanten Operationen mit mechanischer Beatmung für mehr als 2 Tage, in der Notfall-Bauchchirurgie - 3%, in ARDS - 55%. Die Inzidenz von nosokomialen Pneumonien bei Patienten mit chirurgischer Intensivstation, die nicht beatmet werden, überschreitet 15% nicht. Die Letalität mit NP beträgt 19-45% (abhängig von der Schwere der Grunderkrankung und dem Operationsvolumen). Die Mortalität in PNIVL bei eitrig-septischer Abdominalchirurgie erreicht 50-70%, abhängig von der Grunderkrankung, dem Erreger und der Angemessenheit der therapeutischen Taktik. Die spezifische Letalität mit NPIVL beträgt 23% oder mehr. Die Prävalenz von NRIVs auf einer bestimmten Intensivstation für einen bestimmten Zeitraum wird nach folgender Formel berechnet:

Die Häufigkeit der Entwicklung von NPIVL x 1000 / Gesamtzahl der IVL-Tage

Die Letalität im Verlauf der NRIV hängt von dem in der Abteilung nachgewiesenen Erreger ab.

Letalität mit nosokomialer Pneumonie in Verbindung mit künstlicher Beatmung, abhängig vom Erreger

Krankheitserreger	Sterblichkeit,%
Ps. Aeruginosa	70-80
Gram-positive Bakterien	5-20
Aerobe Gram-negative Bakterien	20-50

Die ätiologische Struktur der nosokomialen Pneumonie

Das Spektrum der NP-Pathogene hängt von der "mikrobiologischen Landschaft" einer bestimmten medizinischen Einrichtung und der Intensivstation ab. Darüber hinaus wird die ätiologische Struktur der nosokomialen Pneumonie durch Begleiterkrankungen (insbesondere COPD) und die Art des zugrunde liegenden Patienten beeinflusst pathologischen Prozess, der die Verwendung von Beatmung benötigt (traumatischer Schock mit Aspiration, schwere Sepsis, chirurgische Eingriffe bei Patienten mit hohem Grad des Risikos). Im Allgemeinen überwiegen bei Gram-negativen Mikroorganismen bei NIIVL bei chirurgischen Patienten Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Vertreter der Familie der Enterobacteriaceae, die H. seltener identifizieren. Influenzae. Unter den grampositiven Kokken in der Entwicklung der nosokomialen Pemmonien ist ein besonderer Platz mit dem goldenen Staphylococcus besetzt, einer ätiologischen Rolle, die S bedeutend überlegen ist. Lungenentzündung. In einer Reihe von Fällen (4-6%) spielen Pilze der Gattung Candida eine Rolle bei der Aufrechterhaltung der Lungenentzündung.

Pathogenese der Nosokomialpneumonie bei künstlicher Beatmung der Lunge

Es gibt zwei Quellen der Infektion des Patienten mit der Intensivstation:

• exogen,
• endogen.

Exogene Infektionsquellen der Lunge umfassen Umweltobjekte, die direkt oder indirekt in Kontakt mit den Atemwegen stehen Patientenluft, inhalierte medizinische Gase, Beatmungsgeräte (Endotracheal- und Tracheotomietuben, Beatmungsgeräte, Atemwegskonturen, Katheter zur Rehabilitation des Tracheobronchialbaumes, Bronchoskope) sowie die Mikroflora anderer Patienten und der Medizin Personal.

Endogene Infektionsquelle der Lunge ist die Mikroflora des Oropharynx, des Gastrointestinaltrakts, der Haut, der Harnwege, der Nebenhöhlen der Nase, des Nasopharynx und der Erreger aus alternativen Infektionsherden.

Das stark kontaminierte Geheimnis des Oropharynx dringt durch Mikroaspiration in den Tracheobronchialbaum ein. Das Risiko einer Aspiration der Oropharynxsekretion ist bei Patienten, die sich einer Beatmung unterziehen, wegen des Vorhandenseins eines intubierenden Schlauches erhöht die Schleimhaut der Schwalbe und der Luftröhre, die die Funktion des Ziliarepithels unterbricht und sowohl spontane Sputumuntersuchungen verhindert als auch wirkt schlucken. Bakterielle Kolonisation des Oropharynx erhöht das Risiko der Entwicklung von NPIVL wegen der Möglichkeit der Migration von Bakterien in der Nähe der Manschette des Intubationsschlauches.

Eine wichtige Rolle in der Pathogenese der nosokomialen Pneumonie spielt die Translokation opportunistischer Bakterien aus dem Verdauungstrakt. Im Magen-Darm-Trakt des gesunden Menschenleben sind so viele Mikroben - sowohl anaerober und aerober Sie halten eine ausreichende Motor, sekretorischen und metabolischen Der GI-Funktion anaerobe Teil der Darmflora bietet Kolonisationsresistenz und hemmt das Wachstum von potentiell pathogenen bakteriellen aeroben Mikroflora. Jedoch unter dem Einfluss von Trauma, hämodynamischen und metabolischen Störungen oder anderen pathologischen es kommt zu einer Ischämie der Darmwand, motorische, sekretorische und Barrierefunktionen werden gestört Eingeweide. Es gibt eine retrograde Kolonisierung der Darmflora des oberen Gastrointestinaltraktes, und auch aufgrund von Verletzungen der Barrierefunktion von Enterozyten, die Translokation von Bakterien und deren Toxine in das Portal und systemisch Blutfluss. Polysystemische multifaktorielle bakteriologische Analyse bei Patienten mit Intensivstation bestätigt, dass die Dynamik der Kontamination Bauchhöhle, Magen-Darm-Trakt, Blut-Kanal, und auch Lungengewebe hängt von morphofunktionelle Insuffizienz Eingeweide.

Die Entwicklung des Infektionsprozesses in der Lunge kann als Folge einer Verletzung des Gleichgewichts zwischen den Aggressionsfaktoren angesehen werden, Beitrag zum Eindringen einer großen Anzahl von hochvirulenten Mikroorganismen in die Atemwege und Faktoren antiinfektiöser Schutz. Nur unter Bedingungen einer kritischen Abschwächung der Schutzfaktoren können Krankheitserreger ihre Pathogenität zeigen und einen Infektionsprozess auslösen.

Merkmale der Nosokomialen Pneumonie in der Chirurgie

• Frühe Entwicklung (in den ersten 3-5 Tagen der postoperativen Periode - 60-70% aller nosokomialen Pneumonie)
• Multifaktorielle Infektion.
• Schwierigkeiten der nosologischen und Differentialdiagnostik.
• Die Komplexität der Verschreibung empirischer Therapie.
• Die Inzidenz von IVPVL bei Patienten mit eitrig-entzündlichen Foci in der Bauchhöhle beträgt 64%.

Ursachen für hohe Inzidenz von NT bei Patienten mit abdominaler Sepsis:

• verlängerte Belüftung,
• wiederholte Operationen und Anästhesie,
• Anwendung von "invasiven" medizinischen und diagnostischen Verfahren,
• intestinal distress syndrome ausgedrückt prädisponierenden auf die Translokation von pathogenen Mikroorganismen und die Toxine aus dem Blut,
• die Möglichkeit einer hämatogenen und lymphogenen Infektion aus den septischen Foci in der Bauchhöhle,
• Syndrom der akuten Lungenschädigung im Zusammenhang mit abdominalen Sepsis - "fruchtbaren" Boden für die Entwicklung von nosokomialen Pneumonie.

Faktoren, die zur frühen Entwicklung einer nosokomialen Pneumonie beitragen:

• Schwere der Erkrankung (High Score nach APACHE II),
• abdominale Sepsis,
• massive Aspiration,
• Alter über 60 Jahre,
• assoziierte COPD,
• beeinträchtigtes Bewusstsein,
• Notfallintubation,
• Durchführung einer langen (mehr als 72 Stunden) Belüftung,
• Einsatz von invasiven medizinischen und diagnostischen Techniken, die das Risiko einer exogenen Infektion erhöhen,
• Entwicklung eines akuten Atemnotsyndroms als unspezifische Reaktion der Lunge,
• Unzulänglichkeit der vorherigen Antibiotika-Therapie,
• wiederholter Krankenhausaufenthalt für 6 Monate,
• Brust- oder Bauchoperationen,
• nasotracheale und nasogastrale Intubation,
• Position auf der Rückseite mit dem Kopf des Bettes abgesenkt (Winkel weniger als 30 °).

Diagnose von Nosokomialpneumonie

Gesundheit. A. Wissenschaftspolitik des amerikanischen College der Brust Physiker, 2000.

Der Verdacht auf eine nosokomiale Pneumonie bei der Durchführung der Beatmung sollte auftreten, wenn zwei oder mehr der folgenden Symptome auftreten:

• eitriger Sputumcharakter,
• Fieber & g; 8 ° C oder Hypothermie
• Leukozytose & g; 1x109 / ml oder Leukopenie 9 / ml, Verlagerung der Leukozytenformel nach links (≥ 0% Stich oder beliebig viele junge Formen),
• paO2 / FiO2 (Atmungsindex)

In Ermangelung der oben genannten Symptome ist eine weitere Untersuchung nicht notwendig, es ist ratsam, eine Überwachung durchzuführen (Evidenz der Stufe II).

Bei Vorhandensein von zwei oder mehr der oben genannten Symptome ist eine Röntgenuntersuchung erforderlich. Bei einer normalen Röntgenaufnahme ist es notwendig, nach alternativen Ursachen für Symptome zu suchen (Evidenz der Stufe III).

Bei Vorhandensein von Infiltraten auf dem Röntgenogramm sind zwei taktische Optionen möglich (Nachweis der Stufe III).

In Gegenwart von Infiltraten auf der Brust-Röntgenaufnahme sollte die mikrobiologische Untersuchung durchführen (quantitative Methoden BAL endobronchialen Aspirat geschützt Bürsten, bronchoskopische Methoden) und verschreiben empirische Antibiotikatherapie (ABT) Eine ausreichende empirische ABT bei Patienten mit Verdacht auf Lungenentzündung erhöht das Überleben (Nachweis der Stufe II). In Abwesenheit der bakteriologischen Bestätigung im stabilen Zustand des Patienten kann ABT gestoppt werden.

Um die Auswertung klinischer, laboratorischer und röntgenologischer Daten bei Patienten mit Verdacht auf NIVIL zu objektivieren, ist es ratsam, den CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) zu verwenden.

• Temperatur, ° C
  • 3, -3, - 0 Punkte,
  • & g; oder
  • & g; 9 oder
• Leukozyten, x109
  • 4-11 - 0 Punkte,
  • 11 - 1 Punkt + 1 Punkt, in Anwesenheit von jungen Formen
• Bronchialsekret
  • Notwendigkeit der Sanierung von LDP
  • Notwendigkeit der Sanierung von LDP & g; 4 = 1 Punkt + 1 Punkt, wenn die Sekretionen eitrig sind
• PaO2 / FiO2 mmHg
  • & g; 40 oder PLA / ARDS - 0 Punkte,
• Radiographie der Lunge
  • Abwesenheit von Infiltraten - 0 Punkte,
  • diffuse Infiltrate - 1 Punkt,
  • lokalisierte Infiltration - 2 Punkte.
• Mikrobiologische Analyse des Trachealaspirats (semiquantitative Methode 0, +, ++ oder +++)
  • kein Wachstum oder 0 - + - 0 Punkte.
  • ++ - +++ - 1 Punkt + 1 Punkt, wenn derselbe Mikroorganismus zugeordnet wird (Gram-Färbung).

Die Diagnose von NIVIL gilt als bestätigt an 7 oder mehr Punkten auf der CPIS-Skala.

In Anbetracht dessen, dass CPIS in der routinemäßigen Praxis unbequem ist, wurde seine modifizierte Version akzeptabler - der Doppler (Skala der Diagnose und Bewertung des Schweregrads der Pneumonie), der in der Tabelle dargestellt ist.

Die Sensitivität der Skala beträgt 92%, die Spezifität beträgt 88%, der Wert von 6-7 Punkten entspricht der mittleren Schwere der Pneumonie, 8-9 - schwer, 10 und mehr - extrem schwere Lungenentzündung. Der diagnostische Wert des Doppler ist bewiesen. Seine Verwendung ist nützlich für die dynamische Überwachung von Patienten sowie für die Bewertung der Wirksamkeit der Therapie

Skala der Diagnose und Bewertung der Schwere der Lungenentzündung

Indikator	Bedeutung	Punkte
Körpertemperatur, С	3, -3, 3, -3, 3,	0 1 2
Anzahl der Leukozyten, x109	, -1, 11 0-17 0 oder & g; 0 Stöcke & g; oder die Anwesenheit einer beliebigen Anzahl junger Formen	0 1 2
Atmungsindex von pO2 / FiO2	& g; 00 300-226 225-151	0 1 2 3
Bronchialsekret	+/-	0
+++	2
Infiltrate in der Lunge (basierend auf den Ergebnissen der Radiographie)	Abwesenheit von	0
Lokal	1
Drainage, bilateral, mit Abszess	2

Bei Patienten mit Verdacht auf NPIVL, drei diagnostische Gruppen

• Gruppe I - Diagnose von Lungenentzündung ist zuverlässig in Gegenwart von klinischen, Röntgen-und mikrobiologischen Kriterien Wie die klinische Erfahrung zeigt, kann eine vollständige Palette von diagnostischen Merkmalen in 31% identifiziert werden Patienten.
• II-Gruppe ist eine wahrscheinliche Diagnose von Lungenentzündung, in Anwesenheit von nur klinischen und Labor-oder klinischen und radiologischen oder Labor-und Röntgen-Kriterien. Dieses "diagnostische Set" kann bei 47% der Patienten nachgewiesen werden.
• III-Gruppe - eine zweifelhafte Diagnose von Lungenentzündung - gibt es nur klinische oder nur Labor- oder nur radiologische Anzeichen einer Lungenentzündung. Diese diagnostische Gruppe ist 22% unter allen Patienten mit Verdacht auf NPIVL.

Antimikrobielle Therapie ist obligatorisch für Patienten mit I und II diagnostischen Gruppen. Bei einer zweifelhaften Diagnose einer nosokomialen Pneumonie empfiehlt sich eine weitere dynamische Überwachung.

Merkmale der mikrobiologischen Diagnostik von nosokomialen Pneumonien

Die Probenahme des Materials für die mikrobiologische Untersuchung muss vor dem Beginn (oder dem Austausch) der antibakteriellen Therapie erfolgen.

Für die Sammlung und mikrobiologische Untersuchung des Materials aus dem Tracheobronchialbaum werden die folgenden Methoden am häufigsten verwendet.

Diagnostische Bronchoskopie und Brom-Valvular-Lavage

Der Studie geht eine Präoxygenierung mit FiO2 = für 10-15 min voraus. Das Verfahren wird unter Bedingungen der totalen intravenösen Anästhesie durchgeführt, da die Verwendung von Lokalanästhetika angesichts ihrer möglichen bakteriziden Wirkung begrenzt ist. Die Probenahme erfolgt aus der Zone der größten Schädigung, die aus den Daten des Röntgenbildes und visuell ermittelt wurde. Bei diffuser pulmonaler Infiltration werden Proben des Materials aus dem mittleren Lappen der rechten Lunge oder aus dem Ligamententeil der linken Lunge entnommen. Die abnehmbare (Spülflüssigkeit) der unteren Atemwege vom Innenkatheter wird in ein steriles Röhrchen gegeben und sofort einem mikrobiologischen Labor zugeführt.

Die Technik der Verwendung eines "blinden" geschützten Katheters

Nach einer fünfminütigen Voroxygenierung mit FiO2 = wird der Katheter am weitesten distal durch den Endotracheal- oder Tracheotomietubus eingeführt. Danach legen Sie den internen Katheter (mit der Zerstörung der Folie, die den internen Katheter vor Kontamination der Straße schützt). Die Aspiration erfolgt mit 20 ml einer sterilen Spritze, die am proximalen Ende des internen Katheters angebracht ist. Die Vorrichtung wird dann aus dem Endotrachealtubus und dem abnehmbaren unteren Respirationstrakt aus entnommen Der Innenkatheter wird in ein steriles Röhrchen gegeben und sofort dem mikrobiologischen zugeführt Labor.

Die diagnostische Bedeutung quantitativer Kulturen von endotrachealen Aspiraten hängt von dem Grad der bakteriellen Kontamination und der früheren Verwendung von Antibiotika ab.

Sensitivität und Spezifität von quantitativen Methoden zur Diagnose von nosokomialen Pneumonien bei künstlicher Lungenventilation

Methodik	Diagnosewert, KBE / ml	Empfindlichkeit,%	Spezifität,%
Quantitative endotracheale Aspiration	105-106	67-91	59-92
"Geschützte" Bürstenbiopsie	& g; 03	64-100	60-95
BAL	& g; 04	72-100	69-100
"Geschützt" BAL	& g; 04	82-92	VZ-97
"Geschützter Blind" -Katheter	& g; 04	100	8,

Bronchoskopische (invasive) Methoden erfordern den Einsatz spezieller Geräte, die Anziehung von zusätzlichem Personal und eine geringe Reproduzierbarkeit. "Invasive" Diagnose von NPIVL führt nicht zu einer signifikanten Verbesserung der langfristigen Behandlungsergebnisse.

Kriterien für den schweren Verlauf der nosokomialen Pneumonie

• Schweres Lungenversagen (BH & g; 0 pro Minute).
• Entwicklung von kardiovaskulärem Versagen (SBP
• Körpertemperatur & g; 9 ° C oder
• Verletzung des Bewusstseins.
• Multiblobaler oder bilateraler Schaden.
• Klinische Anzeichen einer Organfunktionsstörung.
• Hyperleukozytose (? 0x109 / L) oder Leukopenie (9 / L).
• Hypoxämie (pao2

Antibiotikatherapie von nosokomialen Pneumonien bei chirurgischen Patienten

Um eine adäquate empirische Therapie zuordnen zu können, sollten folgende fundamentale Faktoren berücksichtigt werden:

• Einfluss auf die angebliche Ätiologie der Krankheitsdauer des Aufenthalts des Patienten auf der Intensivstation und die Dauer der Beatmung,
• Spezifische Merkmale der spezifischen Zusammensetzung von NPIVD-Erregern und ihre Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Arzneimitteln in einer bestimmten medizinischen Einrichtung,
• Einfluss vorhergehenden antibakterielle Therapie auf ätiologische NPIVL Bereich und die Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln.

Schemata der empirischen Antibiotikatherapie der nosokomialen Pneumonie bei chirurgischen Patienten

Klinische Situation	Art der Antibiotika-Therapie
Nosokomiale Pneumonie bei Patienten mit chirurgischer Abteilung	II Generation Cephalosporine (Cefuroxim), III Cephalosporine, die keine antipsevdomonadnoy Aktivität (Ceftriaxon, Cefotaxim), Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Pefloxacin, Levofloxacin), Amoxicillin / Clavulanat
Nosokomiale Pneumonie bei Patienten mit Intensivstation ohne Beatmungsgerät	III Generation Cephalosporine besitzen antipsevdomonadnoy Aktivität (Ceftazidim, Ceftazidim), Cephalosporine IV Generation Fluorchinolone Cefoperazon + Sulbactam
Nosokomiale Pneumonien ohne SPON (APACHE II ist weniger als 15)	Cephalosporine der dritten Generation mit Anti-Pseudomonas-Aktivität (Ceftazidim, Cefoperazon) + Amikacin Cephalosporine der vierten Generation (Cefepim) Cefoperazon + Sulbactam Fluorchinolone (Ciprofloxacin)
NPivl + SPON (APACHE II ist mehr als 15)	Imipenem + Cilastatin Meropenem Cephalosporine der vierten Generation (Cefepim) ± Amikacin Cefoperazon + Sulbactam

Notizen

• Bei einem begründeten Verdacht auf MRSA kann jede Behandlung mit Vancomycin oder Linezolid ergänzt werden.
• Bei hohem Aspirationsrisiko oder dessen Verifizierung durch klinische Diagnosemethoden, antibakterielle Medikamente, nicht Aktivität gegen anaerobe Erreger hat, ist es ratsam, mit Metronidazol oder zu kombinieren Clindamycin.

Ursachen der Unwirksamkeit der antibiotischen Therapie der nosokomialen Pneumonie:

• unhygienischer Schwerpunkt der chirurgischen Infektion,
• Schwere des Zustands des Patienten (APACHE II? 5),
• hohe Antibiotikaresistenz der Erreger NPIVL,
• Persistenz von Krankheitserregern (MRSA, R. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilie),
• Mikroorganismen "außerhalb des Spektrums" der Wirkung der empirischen Therapie (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• Entwicklung einer Superinfektion (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Pilze, Clostridium difficile),
• unzureichende Auswahl von Drogen,
• spät einsetzende adäquate Antibiotikatherapie,
• Nichtbeachtung der Dosierung von Medikamenten (Verabreichungsweg, Einzeldosis, Intervall zwischen den Verabreichungen),
• niedrige Dosen und die Konzentration von Antibiotika in Plasma und Geweben.

Prävention von Nosokomialpneumonie

Die Prävention von NRIV kann nur dann wirksam sein, wenn sie im Rahmen eines gemeinsamen Systems der Infektionskontrolle durchgeführt wird, deckt alle Elemente des Behandlungs- und Diagnoseprozesses ab und zielt auf die Prävention verschiedener nosokomialer Arten ab Infektionen. Hier sind nur einige der Aktivitäten, die am direktesten auf die Prävention von nur nosokomialen Lungenentzündung gerichtet sind. Solche Maßnahmen wie zum Beispiel die Isolierung der Patienten mit den infektiösen Komplikationen, die Einführung des Prinzips "eine Schwester - ein Patient die Kürzung Englisch: bio-pro.de/en/region/stern/magazin/...2/index.html Präoperative Zeit, rechtzeitige Erkennung und adäquate chirurgische Sanierung alternativer Infektionsherde spielen sicherlich eine wichtige Rolle Prävention von nosokomialen Pneumonie, sowie andere Formen von nosokomialen Infektionen, sondern sind in der Natur und in diesem Dokument allgemeiner berücksichtigt.

Alle Anforderungen in diesem Unterabschnitt basieren auf den Ergebnissen der wissenschaftlichen Forschung und praktische Erfahrung, berücksichtigen die Anforderungen der Gesetzgebung der Russischen Föderation und international üben. Hier wird das folgende Ranking-System für den Umfang ihrer Gültigkeit verwendet.

Anforderungen, die zur Ausführung verpflichtend sind und überzeugend durch Daten methodisch fortgeschrittener experimenteller, klinischer oder epidemiologische Studien (Meta-Analysen, systematische Übersichtsarbeiten zu randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), Einzelbrunnen) organisierte RCTs). Im Text sind sie markiert - 1A.

Anforderungen, die für die Leistung verpflichtend sind und auf einer Anzahl bemerkenswerter experimenteller, klinischer oder epidemiologischer Studien mit geringer Wahrscheinlichkeit beruhen systematischer Fehler und eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Ursache-Wirkungs-Beziehung (Kohortenstudien ohne Randomisierung, Fall-Kontroll-Studien, etc.) und eine überzeugende theoretische Begründung. Im Text sind sie markiert - 1B.

Anforderungen, die durch geltendes Bundes- oder lokales Recht durchgesetzt werden müssen. Im Text sind sie markiert - 1B.

Die Anforderungen, die für die Leistung empfohlen werden, basieren auf den mutmaßlichen Daten der klinischen oder epidemiologischen Studien und haben eine gewisse theoretische Grundlage (stützen Sie sich auf die Meinung von mehreren autoritative Experten). Im Text sind sie mit der Nummer 2 gekennzeichnet.

Die Anforderungen, die traditionell für die Ausführung empfohlen werden, gibt es jedoch keine schlüssigen Beweise entweder "für" oder "gegen" ihre Umsetzung, und die Meinungen der Experten unterscheiden sich. Im Text sind sie mit der Nummer 3 gekennzeichnet.

Das obige Ranking - System beinhaltet keine Bewertung der Effektivität der Aktivitäten und spiegelt nur die Qualität und Quantität der Studien, deren Daten die Grundlage für die Entwicklung der vorgeschlagenen waren Aktivitäten.

Bekämpfung der endogenen Infektion

Prophylaxe der Aspiration

• Es ist notwendig, invasive Geräte, wie Endotracheal, Tracheostomie und (oder) enterale (Naso -) orogastrischen, intestinalen) Röhrchen, um klinische Indikationen sofort zu beseitigen (1B).
• Bei septischer akuter Lungenverletzung (APL) oder akutem Atemnotsyndrom (ARDS) ist die nicht-invasive Beatmung unwirksam und lebensbedrohlich.
• Soweit möglich, wiederholte endotracheale Intubation bei Patienten mit mechanischer Beatmung vermeiden (1B).
• Das Risiko der Entwicklung von NPVIL mit nasotrachealer Intubation ist höher als bei orotrachealer (1B).
• Eine dauerhafte Aspiration des Geheimnisses aus dem supramangulären Raum ist wünschenswert (1B).
• Vor der Extubation der Trachea (Manschetten-Deflation) muss sichergestellt werden, dass das Geheimnis aus dem supramangulären Raum (1B) entfernt wird.
• Bei Patienten mit einem hohen Risiko einer Aspirationspneumonie (an der IVL gelegen, mit nasogastrischem, naso-intestinalem Tubus) sollte das Kopfende des Bettes um 30-45 ° (1B) angehoben werden.
• Zur Vorbeugung der Oropharynxkolonisation sollte eine adäquate Toilette des Oropharynx durchgeführt werden - Aspiration von Schleim durch einen speziellen Katheter sowie Behandlung mit Antiseptikum Lösungen (z. B. 2% Chlorhexidin-Bigluconat-Lösung) bei Patienten nach einer Herzoperation (2) und bei anderen Patienten mit einem hohen Risiko, eine Lungenentzündung zu entwickeln (3).

Bekämpfende exogene Infektion

Hygiene der Hände des medizinischen Personals

• Handhygiene ist eine allgemeine Bezeichnung für eine Reihe von Aktivitäten, einschließlich Händewaschen, Händedesinfektion und kosmetische Pflege für die Haut der Hände von medizinischem Personal.
• Im Falle einer Kontamination die Hände mit Wasser und Seife waschen, in anderen Fällen sollte ein hygienisches Händedesinfektionsmittel mit alkoholischem Antiseptikum (1A) verwendet werden. Hygienisches Handantiseptikum ist ein Antiseptikum der Hände von medizinischem Personal, dessen Ziel es ist, flüchtige Mikroflora zu entfernen oder zu zerstören.
• Es sollte hygienisch antiseptische Hände sein, auch wenn die Hände optisch unsauber sind (1A)

Hygienisches Handantiseptikum sollte durchgeführt werden:

• vor dem direkten Kontakt mit dem Patienten,
• vor dem Anlegen steriler Handschuhe beim Inszenieren eines zentralen intravaskulären Katheters,
• vor der Platzierung von Blasenkathetern, peripheren Gefäßkathetern oder anderen invasiven Geräten, wenn diese Eingriffe keinen chirurgischen Eingriff erfordern,
• nach Kontakt mit der intakten Haut des Patienten (z. B. beim Messen des Pulses oder des Blutdrucks, beim Verschieben des Patienten usw.),
• nach dem Entfernen der Handschuhe (1B).

Hygienisches Handantiseptikum in der Durchführung von Manipulationen für die Pflege des Patienten sollte am Übergang von kontaminierten Bereichen des Körpers des Patienten durchgeführt werden zu reinigen, sowie nach Kontakt mit Umweltobjekten (einschließlich medizinischer Ausrüstung) in der Nähe des Patienten (2).

Nicht auf antiseptische Handservietten / -kugeln auftragen, die mit Antiseptikum (1B) imprägniert sind.

Maßnahmen zur Verbesserung der Händehygiene sollten integraler Bestandteil des Infektionskontrollprogramms in einer Gesundheitseinrichtung sein und vorrangig gefördert werden (1B).

Pflege für Patienten mit Tracheostomie

Die Tracheostomie sollte unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden (1B).

Der Ersatz des Tracheotomietubus sollte unter sterilen Bedingungen erfolgen, die Tracheotomietuben sollten auf hohem Niveau sterilisiert oder desinfiziert werden (1B).

Atemwegshygiene

Bei der Sanierung des Tracheobronchialbaums (TBD) sollten sterile oder saubere Einmalhandschuhe getragen werden (3).

Bei Verwendung offener Systeme zur Aspiration des Sekrets der Atemwege sollten sterile Einmalkatheter (2) verwendet werden.

Pflege von Atemschutzgeräten

Es sollte nicht ohne besondere Hinweise (offensichtliche Verschmutzung, Fehlfunktionen usw.) ersetzt werden Atemkreislauf bei Verwendung in einem Patienten nur auf die Dauer der Verwendung basiert (1A).

Bevor Sie wiederverwendbare Beatmungsschläuche verwenden, sterilisieren oder desinfizieren Sie sie auf hohem Niveau (1B-B).

Es ist notwendig, jegliches Kondensat im Kreislauf (1A) rechtzeitig zu entfernen.

Bei maschineller Beatmung wird empfohlen, Bakterienfilter zu verwenden (2).

Zum Füllen der Reservoirs von Befeuchtern sollte steriles oder pasteurisiertes destilliertes Wasser (1B) verwendet werden.

Es wird empfohlen, Wärme- und Feuchtigkeitsfilter (TBE) (2) zu verwenden.

Geschlossene Absauganlagen (CAS) sind für die Sanierung und Spülung des Tracheobronchialbaums konzipiert und die Sammlung des getrennten Tracheobronchialbaums (TBD) für die mikrobiologische Analyse im geschlossenen Modus, e. in Bedingungen vollständig von der Umwelt getrennt. Der Zweck der Schaffung solcher Systeme bestand darin, die Kontamination der unteren Atemwege durch das Lumen des Endotrachealtubus mit der "traditionellen" Hygienisierung von LDP zu beseitigen und die negativen Auswirkungen des Verfahrens zu reduzieren Luftröhrenhygiene bei Beatmungsparametern unter "aggressiven" Beatmungsmodi Das geschlossene Aspirationssystem ist in die Kontur "Patient-Beatmungsgerät" zwischen Beatmungsfilter und Endotrachealtubus integriert. Wenn während der Beatmung eine aktive Befeuchtung mit einem stationären Befeuchter verwendet wird, wird das System zwischen dem Endotrachealtubus und dem V-förmigen Anschluss des Atemkreislaufs installiert.

Dadurch entsteht ein einziger geschlossener geschlossener Raum "Beatmungsgerät - Atemfilter - geschlossenes Aspirationssystem - Intubationsschlauch - Patient". Im distalen Teil des Systems befinden sich ein Vakuumkontrollknopf und ein Anschluss, an den das Vakuumsaugerrohr angeschlossen ist. wenn notwendig, eine Vorrichtung zur Aufnahme eines Tracheo-Bronchial-Aspirats zur Durchführung von Labor-und mikrobiologischen Forschung. Da das geschlossene Aspirationssystem den Schutz des Aspirationskatheters vor Kontakt mit dem Äußeren übernimmt Mittel, es ist mit einer speziellen Schutzhülle bedeckt, deren Anwesenheit den Kontakt der Hände des Personals mit der Oberfläche ausschließt Katheter. Gleichzeitig wird die Luft in der Schutzhülle (die potentiell mit der Flora des Patienten verunreinigt ist), wenn der Katheter in das Intubationsrohr eingeführt wird, nach außen entfernt Medium und Luft, die von der äußeren Umgebung in die Schutzhülle eintritt, wenn der Katheter aus der Luftröhre entfernt wird, kann wiederum mit einer für den Patienten fremden Flora kontaminiert sein. Die wiederholte ungehinderte Bewegung der Luft in beide Richtungen mit wiederholten Episoden der Reinigung der Luftröhre wird eine Quelle der gegenseitigen Infektion des Patienten und der Umgebung der Trennung. Idealerweise muss die Luft, die sich von der Schutzhülle und dem Rücken bewegt, idealerweise einer mikrobiologischen "Reinigung" unterzogen werden. Aus diesem Blickwinkel ist es unter den ICU-Bedingungen vorzuziehen, wirklich geschlossene Saugsysteme zu verwenden, die mit ihren eigenen eingebauten ausgestattet sind antibakterieller Filter, mit Ausnahme der Möglichkeit der gegenseitigen Kontamination der Umgebung der Intensivstation und des Patienten mit einer pathogenen Mikroflora Die Daten akkumuliert in der heutigen Zeit auf die Verwendung von ZAS mit einem eingebauten Filter zeigen eine signifikante Verringerung der Anzahl der nosokomialen Tracheobronchitis und Lungenentzündung im Zusammenhang mit Belüftung, eine signifikante Zunahme der durchschnittlichen Zeit vom Beginn der mechanischen Beatmung bis zum Beginn der Lungenentzündung, die ein wirksames Mittel zur Vorbeugung von Atemwegsinfektionen sein kann Patienten mit längerer Beatmung.

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Ursachen, Symptome und Behandlung von Nosokomialpneumonie

Nosokomiale Pneumonie ist eine Entzündung, die sich im Atmungssystem des Körpers entwickelt. Die Krankheit kann am zweiten oder dritten Tag in einem Krankenhaus auftreten. Patienten erkranken an pathogenen Bakterien, die in den Wänden von medizinischen Einrichtungen leben und bereits Resistenzen gegen verschiedene Medikamente entwickelt haben.

Merkmale und Klassifizierung der Krankheit

Pneumonie des nosokomialen Typs ist eine der häufigsten pulmonalen Beschwerden. Darüber hinaus führt diese Art von Krankheit am häufigsten zum Tod.Die Gefahr der Erkrankung besteht darin, dass der bereits geschwächte Patient unter stationären Bedingungen eine schwere Lungenentzündung bekommt.

Nach der bestehenden Klassifikation der Krankheit können mehrere Formen der Lungenentzündung unterschieden werden:

1. Vnehspitalnaya - wird vor dem Eintritt in eine medizinische medizinische Einrichtung erworben.
2. Nosokomial - erworben unter stationären Bedingungen.
3. Aspiration - tritt durch das Eindringen von Flüssigkeiten oder fester Nahrung in die Lunge auf.
4. Form der Lungenentzündung, die aufgrund einer schweren Beeinträchtigung der Immunität erworben wurde.

Pneumonie nosocomial wird Krankenhaus (oder Krankenhaus) genannt. Eine solche Krankheit wird nach der Schwere der Entwicklung klassifiziert. Unterteilt in leichte, mittlere und schwere Lungenentzündung. Meistens werden leichte und mittelschwere Lungenentzündungen zu einer Gruppe zusammengefasst, da der Behandlungsverlauf nahezu identisch ist.

Der schwere Verlauf der Krankheit hat recht lebhafte Symptome und ein komplexes heilendes Bild. Die Krankheit entwickelt sich sehr schnell, begleitet von Intoxikation des Körpers, septischem Schock, schwerem Atemversagen. Wenn diese Form der Krankheit nicht dringend eine intensive Therapie erfordert, wird der Patient sterben.

Die nosokomiale Lungenentzündung hat ihr eigenes helles symptomatisches Bild. Sein Hauptmerkmal ist das Auftreten von infiltrativen Foci auf dem Röntgenbild in 2-3 Tagen nach der Aufnahme des Patienten in das Krankenhausbett. Aber die Ausnahme ist die Tatsache, dass der Patient eine Infektion mitbringen konnte, die nicht entdeckt werden konnte, wie es in der Phase der Inkubationsentwicklung war.

Die Definition der nosokomialen Pneumonie ist insbesondere ihre Entwicklung. Diese Art von Krankheit entwickelt sich schnell, erscheint ziemlich schnell und hat Widerstand gegen viele Drogen.

Warum tritt die Krankheit auf?

Intrahospital Pneumonie erscheint in einer bestimmten Kategorie von hospitalisierten Patienten. Der Hauptfaktor, der die Entwicklung einer Krankheit provoziert, ist das Immunsystem, das wehrlos gegen ziemlich starke und gefährliche infektiöse Mikroorganismen ist. In der Risikogruppe sind ältere Patienten und Kinder, die im Laufe der Zeit die meisten Schutzfunktionen verloren haben oder nicht gekauft haben.

Die Hauptursachen für Krankenhauspneumonie, Experten sind in Kategorien unterteilt:

1. Mechanisch - Infektion in der Lunge und den Atemwegen aufgrund von Verletzungen, Hardware-Intervention (Beatmungsschläuche, Katheter, Sonden).
2. Aspirieren - Infektion durch nasale Sekrete der Atem Abteilung Körperflüssigkeit oder feste Nahrung gelangt.
3. Die Ausbreitung von Infektionen ist nicht von den Brennpunkten der Brust.

Die Krankenhauspneumonie wird bei stationären Patienten entwickelt, die hauptsächlich in den Abteilungen für Traumatologie und Chirurgie tätig sind. Lungenentzündungen dieser Art können bei Patienten, die Schädel-Hirn-Verletzungen erlitten haben, zu schweren Verletzungen des Bewegungsapparates führen. In den Abteilungen für Chirurgie und Reanimation sowie auf den Intensivstationen kann eine Krankenhauspneumonie auftreten Patienten mit Verletzungen des Lungensystems, Menschen mit der Ausrüstung verbunden, die Funktionen der Atemwege künstlich unterstützt System.

Jede Form von nosokomialer Pneumonie beruht auf einer Infektion. Abhängig von der Entwicklungszeit kann die Krankheit verschiedene infektiöse Faktoren haben, die ihr Aussehen hervorrufen. Eine frühe nosokomiale Pneumonie tritt am zweiten oder fünften Tag nach Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus auf.

Activators solche Formen sind multiresistente Bakterien mit dem Antibiotikum aus der Gruppe von Piperacillin, Ceftazidim und Cephalosporine und Fluorchinolonen.

Solche Erreger haben in den meisten Fällen eine Empfindlichkeit gegenüber völlig normalen und bezahlbaren Antibiotika. Daher ist die Prognose für den allgemeinen Behandlungsverlauf und die Genesung des Patienten günstig.

Die späte Form der nosokomialen Pneumonie beginnt sich am sechsten Tag des Aufenthalts im Krankenhaus zu entwickeln. Trotz der Tatsache, dass diese Form der Krankheit in der Regel durch infektiöse Infektion mit mutierten Viren verursacht wird, die Gesamtprognose recht günstig, da es eine Reihe von wirksamen und wirksamen Wirkstoffen gibt, für die diese Mikroorganismen einen hohen Wert haben Empfindlichkeit.

Spätere Formen der Krankenhauspneumonie haben einen schwierigen Verlauf und nicht solche optimistischen Vorhersagen von Spezialisten, da sie in den meisten Fällen entstehen aus besonders resistenten pathogenen Mikroorganismen, die gegenüber einer Vielzahl von wirksamen antimikrobiellen Wirkstoffen nicht empfindlich sind bedeutet.

Experten halten den gefährlichsten Mikroorganismus für Pseudomonas aeruginosa. Sie verursacht eitrige Beschwerden in den Lungen und anderen Organen. Dieses Bakterium ist gegen viele moderne antibakterielle Mittel am widerstandsfähigsten. Es kann sich schnell entwickeln, was zu einer starken Vergiftung des gesamten Körpers und zum Tod führt.

Wie manifestiert sich die Krankheit?

Die Krankenhausform der Lungenentzündung hat unausgesprochene Symptome, die sich nicht sehr von Manifestationen anderer Erkrankungen des Lungensystems unterscheiden. Solche Symptome können oft "ausgelöscht" werden und haben keine hellen Manifestationen, was die frühe Diagnose der Krankheit stark erschwert. Die offensichtlichsten Anzeichen einer Krankenhauspneumonie können in Betracht gezogen werden:

1. Temperaturanstieg.
2. Hustenanfälle
3. Der Beginn der Dyspnoe.
4. Eine Zunahme der Anzahl von Leukozyten im Blut.
5. Das Auftreten von Schleim.
6. Starke Müdigkeit und allgemeines Unwohlsein.
7. Das Auftreten von infiltrativen Foci auf dem Röntgenbild.

Jede Form der Krankheit hat spezifische Anzeichen, die sich als uncharakteristische Schmerzempfindungen manifestieren können. Wenn die Ursache der Infektion mehrere Arten von Mikroorganismen auf einmal sind, dann kann das gesamte klinische Bild verändert werden. In den ersten Phasen kann es zu Anzeichen von Atembeschwerden und erhöhtem Druck kommen. Dann entwickelt sich die allgemeine Intoxikation des Organismus, die nachfolgende Etappe bringt den Sauerstoffmangel der Käfige des Gehirns und den tödlichen Ausgang herbei.

Wie die Krankheit zu beseitigen?

Diagnose von Krankenhaus oder Krankenhaus, Lungenentzündung wird oft durch schwache oder verschiedene Symptome kompliziert. Die zuverlässigsten Methoden zur Feststellung der Krankheit sind Radiologie und Computertomographie des Atmungssystems. Sobald die Diagnose richtig gestellt ist, weist der Spezialist eine Reihe von Studien und Analysen zur Bestimmung des Erregers zu.

Die Behandlung dieser Art von Pneumonie wird oft durch die Unempfindlichkeit des Erregers, der die Krankheit hervorrief, erschwert.

Der allgemeine medizinische Kurs besteht aus einem phasenweisen Einsatz von Medikamenten und deren Auswahl entsprechend den Eigenschaften des Patienten wie der Arzt nicht genau sagen und bestimmen kann, welche der Antibiotika auf dem pathogenen gut funktionieren wird Mikroorganismus. Darüber hinaus ist die Behandlung schwierig zu diagnostizieren. Die Ergebnisse der Analyse der Empfindlichkeit gegenüber den Drogen können erst nach einigen Wochen erhalten werden.

Wenn die mikrobiologische Studie nicht zu positiven Ergebnissen führte, und der Erreger blieb unbekannt, sowie und seine Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten, ein Spezialist verschreibt starke Antibiotika mit einem breiten Spektrum Auswirkungen.

Darüber hinaus besteht die Hauptaufgabe des Arztes darin, das Immunsystem des Patienten zu unterstützen, so dass seine Abwehrkräfte aktiviert werden und die Infektion bekämpft werden kann. Daher sind die allgemeinen Empfehlungen von Spezialisten auf die Schaffung guter Bedingungen für den Patienten reduziert, um den Körper schnell wiederherzustellen.

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Der Patient wird empfohlen, gestärkt Mahlzeiten, Spaziergänge an der frischen Luft, Massage-Verfahren und spezielle Gymnastik, wenn der menschliche Zustand es erlaubt.

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Krankenhauspneumonie

Intrahospital Pneumonie entwickelt sich mindestens 48 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Bazillen und Staphylococcus aureus; Arzneimittelresistente Mikroorganismen sind ein signifikantes Problem. Die Ursachen sind dieselben wie bei der ambulant erworbenen Pneumonie, aber Lungenentzündung bei beatmeten Patienten kann auch mit einer Verschlechterung der Sauerstoffversorgung und einer Erhöhung der Trachealsekretion einhergehen. Die Diagnose wird auf der Grundlage von klinischen Manifestationen und Röntgenaufnahme des Bruchs vermutet und wird bestätigt bakteriologische Untersuchung von Blut oder Proben aus den unteren Atemwegen bei Bronchoskopie. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika. Krankenhausnosokomiale Pneumonie hat eine ungünstige Prognose, zum Teil ist dies aufgrund der begleitenden Pathologie.

Code für die ICD-10 J18 Pneumonie ohne Angabe des Erregers

Ursachen von Nosokomialpneumonie

Die häufigste Ursache für eine nosokomiale Pneumonie ist die Mikroaspiration von Bakterien, die bei kritisch kranken Patienten den Oropharynx und die oberen Atemwege besiedelten.

Krankheitserreger und der Umfang ihrer Antibiotikaresistenz variieren in verschiedenen Institutionen und können innerhalb derselben Institution in kurzer Zeit variieren (zum Beispiel monatlich). Im Allgemeinen ist der wichtigste Erreger Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa], der am häufigsten auftritt, wenn Lungenentzündung unter Bedingungen der intensiven Therapie, bei Patienten mit zystischer Fibrose, Neutropenie, frühen AIDS und Bronchiektase. Andere wichtige Mikroorganismen sind die intestinale gramnegative Flora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia E. coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) und dem sensitiven und Methicillin-resistenten Staphylococcus Aureus.

Staphylococcus aureus, Pneumococcus und Haemophilus influenzae treten häufiger auf, wenn sich eine Lungenentzündung entwickelt 4-7 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt, und intestinale gramnegative Mikroorganismen mit einer Verlängerung der Dauer Intubation.

Die vorausgehende antibiotische Therapie erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit einer polymikrobiellen Infektion erheblich resistente Organismen, insbesondere Methicillin-resistente Staphylococcus aureus, und Infektionen Pseudomonas. Die Infektion mit resistenten Organismen erhöht signifikant die Letalität und erschwert den Krankheitsverlauf.

Glukokortikoide in hohen Dosen erhöhen das Risiko einer Legionellen- und Pseudomonas-Infektion.

Risikofaktoren

Endotracheale Intubation mit künstlicher Beatmung ist das häufigste Risiko; gebunden mit Lungenentzündung Lungenentzündung ist mehr als 85% aller Fälle, Lungenentzündung tritt in 17-23% von denen auf Ventilator Patienten. Endotracheale Intubation stört den Schutz der Atemwege, verschlimmert den Husten und die Beseitigung von Zilienepithel und erleichtert die Mikroaspiration des bakterieninfizierten Geheimnisses, das sich über der aufgeblasenen Manschette der Intubation ansammelt Rohr. Darüber hinaus bilden Bakterien einen Biofilm auf und in der endotrachealen Röhre, der sie vor Antibiotika und Wirtsimmunität schützt.

Bei nicht intubierten Patienten sind Risikofaktoren eine vorangegangene Antibiotikatherapie, ein hoher pH-Wert des Magensaftes (aufgrund der vorbeugenden Behandlung von Stressulzera) und gleichzeitige kardiale, pulmonale, hepatische und renale Unzulänglichkeit. Die Hauptrisikofaktoren für eine postoperative Pneumonie sind ein Alter über 70 Jahre, ein chirurgischer Eingriff an der Bauch- oder Brustraumhöhle und ein Abhängigkeitsstatus.

Symptome einer nosokomialen Pneumonie

Im Allgemeinen sind die Symptome einer nosokomialen Pneumonie bei nicht intubierten Patienten die gleichen wie bei einer ambulant erworbenen Pneumonie. Im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung bei kritisch schweren, mechanisch beatmeten Patienten verursacht häufiger Fieber und erhöhte Häufigkeit Atmungsbewegungen und / oder Herzkontraktionen oder Änderungen der Atemfrequenz, wie eine erhöhte eitrige Entleerung oder Beeinträchtigung Hypoxämie. Nicht infektiöse Ursachen einer Verschlechterung der Lungenfunktion, wie zum Beispiel das akute Atemnotsyndrom (ARDS), Pneumothorax und Lungenödem, sollten ausgeschlossen werden.

Formulare

Im Krankenhaus erworbene Lungenentzündungen umfassen Lungenentzündungen, die mit Beatmung, postoperativer Pneumonie und Lungenentzündung assoziiert sind, welches sich bei Patienten ohne mechanische Beatmung entwickelt, aber in Krankenhäusern in einem Zustand mittlerer Schweregrade stationär oder stationär behandelt wird schwer.

Komplikationen und Konsequenzen

Die Mortalität, die mit einer Krankenhauspneumonie aufgrund einer Gram-negativen Infektion verbunden ist, beträgt ungefähr 25-50%, trotz der Verfügbarkeit von wirksamen Antibiotika. Es ist unklar, ob der Tod das Ergebnis einer schweren Krankheit oder einer Lungenentzündung selbst ist. Das Risiko des Todes bei Frauen ist höher. Die Sterblichkeit durch Staphylococcus aureus verursachte Lungenentzündung liegt zwischen 10 und 40%, teilweise aufgrund der Schwere der Komorbidität (zB die Notwendigkeit einer Beatmung, älteres Alter, Chemotherapie bei malignen Neoplasmen, chronischer Lungenkrebs) Krankheit).

Diagnose von nosokomialer Pneumonie

Die Diagnose ist nicht perfekt. Praktisch Krankenhaus-Pneumonie wird oft aufgrund des Auftretens eines neuen Infiltrats auf dem Röntgenbild der Brust oder Leukozytose vermutet. Jedoch sind keine Symptome von nosokomialen Pneumonien, Anzeichen oder radiologischen Befunden sensitiv oder spezifisch für Diagnose, da alle Symptome durch Atelektase, Lungenembolie oder Lungenödem hervorgerufen werden können und Teil einer klinischen Symptomatik sein können Gemälde von ARDS. Die Durchführbarkeit der Gram-Färbung, der Sputum-Analyse und der bakteriologischen Untersuchung von endotrachealen Aspiraten bleibt fraglich, da häufig Proben auftreten sind mit Bakterien kontaminiert, die entweder kolonisieren oder pathogen sind, so dass eine positive Kultur nicht immer die ätiologische Rolle des Isolierten anzeigt Mikroorganismus. Die bronchoskopische Fäkalsekretion aus den unteren Atemwegen wird wahrscheinlich zu zuverlässigeren Proben führen, aber die Wirksamkeit dieses Ansatzes ist umstritten. Die Untersuchung von Entzündungsmediatoren in der bronchoalveolären Spülflüssigkeit kann in der Zukunft eine Rolle bei der Diagnose spielen; zum Beispiel Konzentration löslicher Auslöserrezeptor, exprimiert durch Myeloidzellen (dieses Protein wird durch Immunzellen während der Infektion exprimiert), mehr als 5 pg / ml kann helfen, bakterielle und fungale Pneumonie von nicht-infektiösen Ursachen klinischer und radiologischer Veränderungen zu unterscheiden Patientenbeatmung. Dieser Ansatz erfordert jedoch weitere Forschung, und der einzige Fund, der zuverlässig identifiziert und Pneumonie und der Mikroorganismus, der sie verursacht hat, ist eine aus dem Blut oder aus dem Blut isolierte respiratorische Pathogenkultur Pleuraflüssigkeit.

Behandlung von nosokomialen Pneumonien

Bei einigen Patienten ist der Pneumonie-Risikoindex so niedrig, dass eine alternative Diagnose erforderlich ist. Die Behandlung der nosokomialen Pneumonie erfolgt jedoch mit Antibiotika, die empirisch ausgewählt werden, basierend auf der Art der Wahrnehmung bestimmter Risikofaktoren bei dem Patienten und den Bedingungen.

Der unkontrollierte Einsatz von Antibiotika ist der Hauptgrund für die Entwicklung antimikrobieller Resistenzen. Daher kann die Behandlung mit der Ernennung einer breiten Palette von Medikamenten beginnen, die durch die meisten ersetzt werden ein spezifisches Medikament, das gegen Mikroorganismen wirksam ist, die in Kultur. Alternative Strategien zur Begrenzung der Resistenz, die sich nicht als wirksam erwiesen haben, umfassen das Stoppen von Antibiotika nach 72 Stunden bei Patienten, deren Lungeninfektionsraten auf weniger als 6 zurückgegangen sind, und der regelmäßige Wechsel von empirisch verordneten Antibiotika (z. B. durch 3-6 Monate).

Inoziale Antibiotika

Es gibt viele Therapien, aber alle sollten Antibiotika enthalten, die resistente gramnegative und grampositive Mikroorganismen umfassen. Zur Auswahl stehen Carbapeneme (Imipenem-Cilastatin 500 mg intravenös alle 6 Stunden oder Meropenem 1-2 g intravenös alle 8 Stunden), Monobactame (Aztreonam 1-2 g intravenös alle 8 h) oder antipseudomonasale beta-Lactame (Ticarcillin 3 g intravenös mit oder ohne Clavulansäure alle 4 h, Piperacillin 3 g intravenös mit oder ohne Tazobactam alle 4-6 h, Ceftazidim 2 g intravenös alle 8 Stunden oder Cefepim 1-2 g alle 12 h), allein oder in Kombination mit Aminoglykoside (Gentamicin oder Tobramycin, mg / kg intravenös alle 8 Stunden oder , mg / kg 1 Mal pro Tag oder Amikacin 15 mg / kg alle 24 h) und / oder Vancomycin 1 g alle 12 Stunden. Linezolid kann bei einigen pulmonalen Infektionen eingesetzt werden, einschließlich Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), insbesondere bei Patienten, denen Vancomycin nicht verschrieben werden kann. Daptomycin sollte nicht zur Behandlung von Lungeninfektionen verwendet werden.

Prävention

Nicht-invasive Beatmung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) oder zweistufigem positivem Atemwegsdruck (BiPAP) verhindert eine Verletzung im Schutz der Atemwege, die bei endotrachealer Intubation auftritt, und beseitigt die Notwendigkeit einer Intubation in einigen Patienten. Eine halb-vertikale oder vertikale Position reduziert das Risiko von Aspiration und Pneumonie im Vergleich zur Bauchlage.

Die kontinuierliche Aspiration des sublingualen Sekrets durch ein spezielles, am Aspirator befestigtes Intubationsrohr verringert wahrscheinlich das Aspirationsrisiko.

Selektive Dekontamination des Oropharynx (Verwendung von lokalen Formen von Gentamicin, Colistin und Vancomycin-Creme) oder des gesamten Gastrointestinaltrakts (unter Verwendung von Polymyxin, Aminoglycoside oder Chinolon und / oder Nystatin oder Amphotericin) scheint ebenfalls wirksam zu sein, obwohl es das Risiko der Kolonisierung durch den Stall erhöhen kann Organismen.

Eine ambulant erworbene Lungenentzündung wird durch Überwachung der Kultur und routinemäßig austauschbarer Beatmungsschlaufen oder Endotrachealtuben verhindert.

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Nosokomiale Pneumonie: Krankheitserreger, Behandlung und Prävention

Nosokomiale Pneumonie ist ein akuter Infektionsprozess, der im Körper unter dem Einfluss der aktiven Vitalaktivität pathogener Bakterien auftritt. Die charakteristischen Merkmale der Krankheit sind die Infektion der Atemwege der Lungenabteilung mit innerer Ansammlung eines großen Flüssigkeitsvolumens. Das Exsudat sickert anschließend durch die Zellen und dringt in das Nierengewebe ein.

Aktualisierte nationale Empfehlungen für nosokomiale Pneumonie

Seit 2014 hat die Respiratory Society der Welt klinische Empfehlungen vorgelegt. Sie basieren auf dem Algorithmus der Diagnose und Therapie in Situationen, in denen der Verdacht besteht, dass der Patient eine nosokomiale Pneumonie durchmacht. Nationale Empfehlungen wurden von Fachleuten, praktizierenden Ärzten, entwickelt, um medizinischem Personal zu helfen, das an akuten Atemwegsinfektionen leidet.

Kurz gesagt, der Algorithmus besteht aus vier Punkten.

1. Bestimmung des Krankenhausbedarfs des Patienten. Eine positive Entscheidung wird getroffen, wenn der Patient eine deutlich geäusserte respiratorische Insuffizienz hat Reduktion der Gewebedurchblutung, akute Autointoxikation, Bewusstseinsstörungen, instabile Arterien Druck. Für die Unterbringung in einem Krankenhaus genügt es, mindestens ein Symptom zu bestimmen.
2. Bestimmen Sie die Ursache der Krankheit. Zu diesem Zweck erhält der Patient eine Reihe von Laboruntersuchungen von biologischen Materialien: Kultur Aussaat von Blut aus einer Vene, Sputum Bacillus, High-Speed-Test zur Bestimmung der Antigenität eines Bakteriums Charakter.
3. Definition des Behandlungsbegriffs. Vorausgesetzt, dass die Krankheit bakteriellen Ursprungs ist, aber die wahre Ursache nicht nachgewiesen ist, wird die Therapie für zehn Tage durchgeführt. Bei verschiedenen Komplikationen oder extrapulmonaler Lokalisation des Fokus kann der therapeutische Verlauf bis zu 21 Tage betragen.
4. Notwendige Maßnahmen des stationären Aufenthaltes. In schwerem Zustand benötigen Patienten eine Beatmung oder nicht-invasive Beatmung.

Präventive Maßnahmen sind auch in nationalen Empfehlungen vorgeschrieben. Am wirksamsten ist die Impfung gegen Influenza und Pneumokokken, die vor allem bei Patienten mit chronischer Pneumonie und Personen der älteren Altersgruppe verschrieben wird.

Merkmale der ambulant erworbenen Pneumonie

Ambulant erworbene nosokomiale Pneumonie hat einen anderen gebräuchlichen Namen - außerhalb des Krankenhauses. Die Krankheit wird durch eine Infektion bakterieller Ätiologie verursacht. Der Hauptweg der Infektion ist die Umwelt. Dementsprechend wird die Definition wie folgt lauten: entzündliche Läsion der Lungenabteilung, erhalten Tröpfchen in der Luft, während vor dem Kontakt mit Trägern der Infektion in medizinischen Einrichtungen in einem Patienten nicht ist war.

In der Gemeinschaft erworbene und nosokomiale Pneumonie bakteriellen Ursprungs wird häufiger bei Patienten mit reduziertem diagnostiziert Immunität, wenn der Körper pathogenen Mikroorganismen (Pneumokokken, Hämophilie, klebsiella). Sie dringen durch den Nasopharynx in die Lungenhöhle ein.

Die Risikogruppe umfasst Kinder jüngeren Alters und Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen. In diesem Fall ist der Erreger Staphylococcus aureus.

In der Gemeinschaft erworbene nosokomiale Pneumonie: Prinzipien der Klassifizierung der Krankheit

Um die richtige Behandlung zu entwickeln, wird Pneumonie nach folgenden Parametern klassifiziert:

• Krankheit, nicht begleitet von einer Abnahme der Schutzfunktion des Körpers;
• eine Krankheit, die vor einem Hintergrund geringer Immunität entstanden ist;
• eine Krankheit, die im akuten Stadium von AIDS aufgetreten ist;
• eine Krankheit, die in Verbindung mit anderen Krankheiten gebildet wird.

Üblicherweise wird die Diagnose bei Patienten bestätigt, die ein Problem in Form von reduzierter Immunität vor dem Hintergrund der Onkologie oder Hämatologie haben. Auch in der Risikogruppe, Einnahme von Steroiden für eine lange Zeit hohe Dosierung Patienten. Es gibt auch Situationen, in denen die Krankheit bei Patienten mit chronischen Immunpathologien auftritt.

Darüber hinaus umfasst eine separate Kategorie diese Art von Lungenentzündung, Aspiration.

Ärzte beachten Sie, mit der an dieser Stelle in dem Mechanismus der Entstehung von jeder Art von Aspirationspneumonie sind Fremdkörper in Kontakt, dass die Krankheit entwickelt.

Merkmale der nosokomialen Pneumonie

Dieses Konzept ist die medizinischen Zustand des Patienten gelegt, wenn eine Entzündung in der Lunge Abschnitt wird nach etwa 72 Stunden nach der Infektion gezeigt. Die Gefahr liegt in der Tatsache, dass nosokomiale nosokomiale Pneumonie durch die Art des Kurses ist kompliziert und oft endet im Tod. Es wird durch Bakterien verursacht, die in den Wänden der medizinischen Einrichtung, beständig gegen die meisten Medikamente leben, so ist es sehr schwierig, das erste Mal, das richtige Antibiotikum zu finden.

Intrahospital Nosocomial Pneumonia: Prinzipien der Klassifizierung von Krankheiten

Priorität Art des Krankenhaus nosokomiale Pneumonie ist in dem Infektionsschritt klassifiziert:

1. Frühstadium - in den ersten fünf Tagen nach Eingang eines Patienten in einem Krankenhaus zu finden, beginnen offensichtliche Anzeichen von Krankheit zu zeigen.
2. Spätstadium - die Manifestation der Symptome um mehr als fünf Tage verzögert.

Abhängig von der Ätiologie der Entwicklung der Krankheit werden drei Arten unterschieden:

1. Aspiration nosokomiale Pneumonie.
2. Postoperativ.
3. Fan-assoziiert.

Es ist erwähnenswert, dass die Klassifizierung nach Art präsentiert bedingt ist, und in den meisten Fällen eine Lungenentzündung in gemischter Form diagnostiziert. Dies wiederum verschärft stark den Zustand des Patienten und reduziert die Chancen auf Heilung.

Aspiration

Die vorgestellte Form der Krankheit ist am häufigsten. Wenn der infizierten Nasenschleim in die Lungenabteilung bekommt, gibt Autoinfektion Körper.

Die Nasopharyngealflüssigkeit ist ein idealer Ort für die Fütterung pathogener Bakterien, daher beginnen Mikroorganismen aktiv in die Lunge einzudringen, was zur Entwicklung von Aspirationspneumonie beiträgt.

Postoperativ

Die vorgestellte Art der Pneumonie wird in 18 klinischen Fällen von 100 diagnostiziert und findet sich ausschließlich bei Patienten, die operiert wurden.

In diesem Fall tritt die Infektion auf dieselbe Weise wie bei der Aspirationspneumonie auf, nur das Magengeheimnis wird der nasopharyngealen Flüssigkeit hinzugefügt, die nicht weniger gefährlich ist. Schließen Sie die Infektion des Patienten auch nicht mit medizinischen Instrumenten und Geräten aus. Durch eine Sonde oder einen Katheter kann sich die Infektion leicht auf die unteren Atemwege ausbreiten.

Ventilator-assoziiert

Diagnostiziert bei Patienten, die längere Zeit unter künstlicher Beatmung stehen. Eine sichere Periode ist nicht mehr als 72 Stunden Aufenthalt in diesem Zustand, und dann steigt das Risiko, eine Lungenentzündung zu entwickeln, jeden Tag.

Krankheitserreger der nosokomialen Pneumonie

Nosokomiale Krankenhauspneumonie wird häufiger durch Pneumokokken verursacht. Solche Diagnosen reichen von 30 bis 50 Prozent aller klinischen Fälle.

Die am wenigsten aggressiven Bakterien sind Chlamydien, Mycoplasmen und Legionellen. Unter ihrem Einfluss entwickelt sich Pneumonie in nicht mehr als 30% der Fälle, aber nicht weniger als 8%.

Am wenigsten verbreitet ist eine Krankheit, die vor dem Hintergrund aktiver Aktivität entstanden ist: ein hämophiler Stäbchen, Staphylococcus aureus, Klebsiella und Enterobakterien.

Ein anderer Erreger der nosokomialen Pneumonie ist Influenza A und B, Parainfluenza, Adenovirus, Respiratory Syncytial Virus.

Die häufigsten Erreger nosokomialer Pneumonie aggressive Art, die zu epidemische Ausbrüche geben kann, - Mycoplasma und Legionellen. Im ersten Fall sind Jugendliche und junge Menschen bis zu 25 Jahren am häufigsten krank. Und die Legionelleninfektion erfolgt durch Wasser, zum Beispiel in der öffentlichen Dusche, im Schwimmbad und so weiter.

Methoden der modernen Diagnostik

Wenn ein Patient eine Lungenentzündung außerhalb des Krankenhauses hat, wird es oft während der medizinischen Untersuchung diagnostiziert. In jedem klinischen Fall wird zur Erleichterung der Überwachung des Zustands des Patienten und der Krankheitssymptome eine separate Karte oder Vorgeschichte der Krankheit erstellt.

Schritt-für-Schritt-Diagnose ambulant ist wie folgt:

• Radiographie der Brust - die Methode der Strahlungsdiagnose, die in den Bildern den Zustand der Lungen in mehreren Ebenen projiziert. In Gegenwart von dunklen, dichten Flecken wird die Diagnose bestätigt. Die Diagnose wird zweimal angezeigt: zu Beginn der Behandlung und nach der Antibiotikatherapie.

• Labortests - Der Patient muss Blut für eine allgemeine Analyse und Bestimmung der Anzahl der Leukozyten, Glukose und Elektrolyte spenden.
• Mikrobiologische Studien - die Analyse der Pleuraflüssigkeit und die Färbung der unteren Atemwege wird durchgeführt, und das Vorhandensein von Antigenen im Urin wird bestimmt.

Die Ergebnisse dieser Diagnoseverfahren reichen aus, um eine definitive Diagnose zu stellen und einen Behandlungsplan zu entwickeln.

Empfehlungen für die Behandlung von Patienten

Klinische Empfehlungen zur Behandlung von nosokomialer Pneumonie sind der primäre Zweck eines breit angelegten Antibiotikums.

Nach Erhalt der Ergebnisse der Untersuchungen in der Kompetenz des Arztes, das zuvor verschriebene Medikament zu einem effektiveren zu ändern. Die Art der pathogenen Mikroorganismen wird zugrunde gelegt.

Therapieprinzipien für Patienten mit nosokomialer Pneumonie

Die Behandlung der nosokomialen Pneumonie besteht in der Auswahl des richtigen Antibiotikums, des Regimes für seine Verabreichung, der Art der Verabreichung und der Dosierung. Dies ist nur der behandelnde Arzt. Ein integraler Bestandteil der Therapie ist auch das Verfahren zur Sanierung der Atemwege (Ausscheidung der angesammelten Flüssigkeit).

Ein wichtiger Punkt ist, den Patienten in einem motorischen Zustand zu finden. Es ist notwendig, Atemgymnastik und kleine körperliche Aktivitäten in Form von Kniebeugen durchzuführen. Patienten in ernstem Zustand werden von Krankenschwestern unterstützt. Sie sind in einer regelmäßigen Änderung der Position des Patienten beschäftigt, die es erlaubt, Flüssigkeiten an einem Ort nicht zu stagnieren.

Verhindern, dass eine wiederkehrende Krankheit nosokomiale Pneumonie verhindert, die im Detail dem behandelnden Arzt sagen wird.

Antibiotische Therapie

Die Behandlung zur Bekämpfung von Bakterien hat zwei Arten: zielgerichtet und empirisch. Zu Beginn werden alle Patienten einer empirischen Behandlung unterzogen, und die gerichtete wird nach der Bestimmung des Pathogens zugeordnet.

Die wichtigsten Voraussetzungen für die Genesung sind:

1. Entwicklung der richtigen antibakteriellen Behandlung.
2. Verringerung des Einsatzes von antimikrobiellen Mitteln.

Die Aufnahme antibakterieller Medikamente und deren Dosierung ist nur dem behandelnden Arzt, selbstständiger Ersatz von Präparaten, nicht gestattet.

Prognose für die Genesung

Abhängig von der Richtigkeit der ausgewählten Medikamente, der Schwere der Erkrankung und dem Allgemeinzustand des Patienten, das Ergebnis der Behandlung kann Folgendes sein: Erholung, leichte Verbesserung des Zustands, ineffektive Therapie, Rückfall, Tod.

Bei nosokomialer Pneumonie ist die Wahrscheinlichkeit eines tödlichen Ausganges signifikant höher als bei einer ambulant erworbenen Form.

Vorbeugende Maßnahmen

Die Prävention der nosokomialen Pneumonie wird durch einen Komplex von medizinischen und epidemiologischen Maßnahmen repräsentiert:

• rechtzeitige Behandlung von Begleiterkrankungen;
• Einhaltung der Hygienevorschriften und -normen;
• Empfang von Immunmodulatoren;
• Impfung.

Es ist sehr wichtig, den Zustand des Patienten zu verbessern - um einen Rückfall zu verhindern - um die Einhaltung zu überwachen einfache Regeln: regelmäßige Sanierung der Mundhöhle, Auswurf der angesammelten Flüssigkeit, körperlich Aktivität.

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