Progressiv supranuklear parese: symptomer, behandling

Progressiv supranukleær (supranuclear) lammelse - en forholdsvis sjælden neurodegenerativ sygdom tauopati gruppe, også kaldet sygdommen Steele-Richardson-Olszewski. Dens symptomer er en konsekvens af akkumulering i hjernen af ​​et patologisk protein. Processen er irreversibel og progressiv, og i et væsentligt stadium dannes et ret karakteristisk klinisk billede.

Studiehistorie

Indtil midten af ​​XX århundrede, er denne sygdom ikke ses som en selvstændig nosology, fejlagtigt tolkes som en konsekvens af spændet på tidspunktet for epidemi encephalitis. Faktum er, at et stort antal tilfælde af polymorf postencephalitisk parkinsonisme maskerede mere sjældne patologier, der blev betragtet som atypiske former. Og da der ikke var nogen historie om data til neuroinfektion, blev det antaget, at patienter overførte encephalitis i en slettet (subklinisk) og ikke diagnosticeret form.

Progressiv supranuklear parese som en uafhængig neuropatologi blev isoleret i 1963-1964. en gruppe canadiske læger: neurologer J. Steel og J. Richardson og patolog J. Olszewski. De beskrev og analyserede 7 tilfælde af neurodegeneration med et karakteristisk klinisk billede. I USSR blev progressiv supranukleær parese først nævnt i 1980 af læger Clinic af nervesygdomme, Moscow Medical Academy. IM Sechenov, der observerede to patienter.

Senere blev sygdommen fortsat undersøgt, den blev identificeret i hjemmeklassificeringen som en separat nosologisk enhed. I ICD-10 refererer progressiv supranukleær parese til sygdomme i nervesystemet (sektion af ekstrapyramidale og andre impellente lidelser, et underafsnit af andre degenerative sygdomme i de basale ganglier), kodes af G23.1.

prævalens

I hjertet af sygdommen er den progressive degenerering af neuroner, der opstår ved akkumulering af et patologisk protein i dem.

Ifølge moderne medicinske statistikker forårsager progressiv supranukleær parese 4-7% af tilfælde af diagnosticeret parkinsonisme. Men selv nu har nogle patienter med denne sygdom fejlagtige diagnoser, især i de tidlige stadier. Den generelle forekomst af progressiv supranuklear parese i befolkningen er i gennemsnit 5 tilfælde pr. 100 tusind. af befolkningen, fra , til , tilfælde i forskellige lande.

Sygdommen opdages hovedsageligt hos personer i den ældre aldersgruppe, selv hereditært betingede former forekommer normalt i en alder af 50 år.

Etiologi: hvorfor denne sygdom udvikler sig

Årsagerne til udviklingen af ​​progressiv supranuklear parese er ikke kendt pålideligt. Denne sygdom er ikke forbundet med nogen infektioner, traumatiseret eller udsat for eksterne negative faktorer.

Fremskridt med supranuklear parese betragtes som en sporadisk patologi (manifesteret i befolkningen tilfældigt). Samtidig er der siden 1995 offentliggjort oplysninger om forekomsten af ​​sjældne familiefejl af sygdommen med autosomal dominerende arv. Denne variant af sygdommen er forbundet med en heterozygot mutation af genet, som koder for tau-protein og er placeret på 17q21.31.

Pathogenese: Hvad sker der i hjernen?

Udviklingen af ​​symptomerne på progressiv supranukleær parese er forbundet med irreversibel og støt stigende degeneration af neuroner i bestemte områder i hjernen. Grundlaget for denne proces er destruktiv overdreven intracellulære akkumulering af neurofibrillære sammenfiltringer og tabte strukturering neyropilevyh filamenter. De forstyrrer neurons funktion, fremmer deres for tidlige apoptose (programmeret selvdestruktion).

Neurofibrillære tråde i cytoplasmaet af neuroner i hjernen udgørende en bestemt τ-protein (tau), som er i patologisk hyperphosphoryleret tilstand. Normalt er det bundet til mikrotubuli af tubulin, der er ansvarlig for deres polymerisering og stabilisering af mikrotubuli og fiksering af nogle intracellulære enzymer.

Hovedfunktionerne af normal tau-protein er:

1. deltagelse i processerne til at opretholde det neuronale cytoskelet (rammerne af nervecellen);
2. dannelse og forlængelse af aksonale processer;
3. genoprettelse af neuroner efter skade
4. regulering af intracellulær transport af vesikler (cytoplasmatiske vesikler) med syntetiserede neuropeptider.

Hyperphosphoryleret tau-protein er ikke længere i stand til at bevare mikrotubulstrukturen. De desintegrerer, og det unormale protein danner uregelmæssigt formede filamenter (tubuli), der samler i cytoplasmaet ind i neurofibrillære tangles. Den berørte celle forstyrres biokemisk kontakt med andre neuroner, evnen til at danne og tilbageholdelse af aksonale forbindelser, bliver cytoskelettet ustabilt, levetiden er signifikant forkortet. En sådan neurodegenerering er irreversibel og progressiv og spredes gradvist fra de karakteristiske primærzoner til hele hjernen.

Neurofibrillære tangler i neuroner dannes ikke kun med progressiv supranuklear parese. Lignende degenerative ændringer i hjernen findes også i Alzheimers, corticobasal degeneration, frontotemporal demens og i nogle andre mere sjældne sygdomme. De har en række almindelige symptomer og kombineres i en gruppe af taupaties med parkinsonisme. De kaldes også "parkinsonism plus" sygdomme, hvilket indebærer den obligatoriske tilstedeværelse af ekstrapyramidale lidelser i klinikken i kombination med andre symptomer.

Undersøgelsen af ​​forskellige taupatii, udviklingen af ​​spørgsmål om deres differentialdiagnose og specifikationen af ​​nosologiske kriterier er en specielt oprettet Reisensburg Arbejdsgruppe (Reisensburg Arbejdsgruppe for Tauopatier Med Parkinsonisme).

Hvad påvirker den fremadskridende supranukleære parese

Med fremskridt af supranukleær parese begynder neurodegenerering i de fleste tilfælde i de subkortiske og stammeformationer. Cortexen af ​​cerebrale halvkugler er oprindeligt indfanget i mindre grad, men som sygdommen skrider frem, spredes processen uendeligt til den. De forreste afsnit af cerebral halvkugler påvirkes hovedsageligt.

Lokalisering af de vigtigste ændringer:

• sort stof
• subthalamiske og pedunculære kerner;
• bleg ballon;
• thalamus;
• midterste hjerne;
• stamme del af den retikulære formation;
• tidlige og præfrontale zoner i hjernehalvfrekvensen.

Den primære læsion af disse områder forklarer den karakteristiske sekvens af symptombegyndelsen og den typiske parkinsonlignende debut af sygdommen. En obligatorisk tilstedeværelse af oculomotoriske lidelser er forbundet med degenerering af den dorsale del af midterbenet, hvilket fører til en adskillelse af centrene mellem blikcentrene i cortex og hjernestammen. Kernerne i kranierne, der er ansvarlige for øjenkuglens muskler, forbliver intakte. Derfor kaldes lammelse supranukleær.

Klinisk billede

Tremmen af ​​hvile for at udvikle supranukleær parese er ikke typisk.

Alle symptomer på progressiv supranuklear parese er grupperet i flere grupper:

• Oculomotoriske forstyrrelser i form af lammelse af øjet og en række andre symptomer ledsaget af tilbagetrækning (løft) af de øvre øjenlåg med dannelsen af ​​en karakteristisk "overrasket" ansigtsudtryk.
• Parkinsonisme (aketisk-stiv form). Desuden har ekstrapyramidale lidelser i det klassiske forløb af progressiv supranuklear lammelse en række funktioner, der muliggør korrekt differentialdiagnose. Karakteristisk er overvejelsen af ​​stivhed i musklerne i nakke og skulderbælte med dannelsen af ​​en karakteristisk "stolt" kropsholdning, bradykinesi (langsomme bevægelser), symmetri af forstyrrelser selv i de indledende faser, tidlig udseende af postural ustabilitet. Denne ekstrapyramidale symptomatologi korrigeres ikke af anti-paskinsoniske lægemidler. Tremmen af ​​hvile, fald, åbenlyse vegetative og bækkenforstyrrelser er ikke karakteristiske.
• Disorders of walking, normalt ved typen af ​​subkortisk astasi med udtalt indflydelse af postural ustabilitet. Samtidig ændres trinets længde, støttens område og bevægelsens indledningsvis ikke i første omgang, venlige bevægelser af hænder og fødder bevares. Mennesker med progressiv supranuklear parese taber allerede nemt stabiliteten i de tidlige stadier af sygdommen under bøjninger, ændringer i hastighed, jerks, gå på en skrånende overflade. I sygdommens første år falder der tilbage, og uden at forsøge at holde balancen.
• Kognitiv svækkelse, med en temmelig hurtig udvikling af demens af den frontale subkortiske type. Tale dør, abstraktionsevne og generalisering er tabt, apati, feltadfærd, lav taleaktivitet, ekkopraxi er karakteristisk.
• Pseudobulbar syndrom forårsaget af skader på frontal cortex og de regulatoriske veje der kommer fra det. Tidlig udvikling af dysartri (fuzzy sound), dysfagi (synkeforstyrrelser og med en sikker og endda en øget pharyngeal reflex), symptomer på oral automatisme, voldelig latter og græd.

Til progressiv supranuklear parese, illusioner, hallucinatorisk-delusional syndrom, kvalitative og kvantitative lidelser af bevidsthed er lyse affektive lidelser ikke karakteristiske.

Der er også atypiske kliniske former for progressiv supranuklear parese: med overvejende grad af Parkinsonisme og udseendet af en asymmetrisk dystoni i ekstremiteterne, med en debut i form af hurtigt stigende kognitiv svækkelse, med overvejende primær progressiv afasi.

Oculomotoriske forstyrrelser med progressiv supranuklear parese

De er en obligatorisk manifestation af sygdommen og er karakteriseret ved en karakteristisk kombination af symptomer:

• Tab af evne til vilkårligt at flytte øjenkuglerne: Normalt i første omgang i vandret og derefter i lodret plan. Resultatet er en komplet out-palmoplergy med manglende evne til målrettet at oversætte visningen.
• Konvergensreduktion, som allerede i de tidlige stadier af sygdommen ledsages af klager over sløret syn og dobbeltsyn i øjnene, når man oversætter udseendet på uensartede objekter.
• Bevarelse af refleks venlige bevægelser af øjenkugler.
• Udseendet af fænomenet dukketejne, når øjnene fortsætter med at frivilligt rette objektet, mens du flytter hovedet. Dette skyldes manglen på undertrykkelse af vestibulo-okulært syndrom. På tidligere stadier noteres diskontinuiteten og "lagring" af sporing ved blikket af et bevægeligt objekt (når det ses - neurologisk malleus), som fører til udseende af pludselige "indfangning" bevægelser af øjenkugler.
• Gradvis udryddelse af amplitude og hastighed af vilkårlige saccadiske bevægelser af øjenkugler. Under en neurologisk undersøgelse afsløres dette, når man kontrollerer opfølgende bevægelser, hvert gentaget udseende i ekstrem-laterale ledninger ledsages af en stigende begrænsning af øjnernes mobilitet (hypometri).
• Fravær af spontan nystagmus.

En metode til provokation af en optokinetisk nystagmus kan anvendes med rotation af den stribede tromle foran patientens ansigt. Med progressiv supranukleær parese nedsættes den hurtigt fase af nystagmusen i første omgang i det vertikale plan, og i senere stadier af sygdommen er det slet ikke forårsaget.

De første tegn på oftalmopati forekommer normalt allerede i de tidlige stadier af sygdommen. Endvidere påvises ofte et fald i konvergens, ændringer i den optokinetiske nystagmus og en reduktion i vilkårlig vertikale saccades i mangel af klager af synsforstyrrelse hos patienten. For at lave en presumptiv diagnose er det nødvendigt at have mindst en begrænsning af blikket nedad i kombination med andre tegn på den neurodegenerative proces.

diagnostik

Ved diagnosticering af progressiv supranukleær parese anvendes en neurologisk undersøgelse og en kontrol af kognitive funktioner. På trods af tilstedeværelsen af ​​et stort antal instrumentteknikker forbliver klinisk analyse af symptomer den vigtigste måde at diagnosticere fremgang på supranuklear parese.

Yderligere metoder:

• MR - tillader at bekræfte tilstedeværelsen af ​​cerebral atrofi i de forreste dele af hjernehalvfæerne, dækket af midterbenet. Anvendes hovedsagelig til differentiel diagnose, for at udelukke en række andre sygdomme, der forekommer med Parkinsonisme og kognitiv svækkelse.
• EEG. Det tjener som en hjælpediagnostisk teknik, selvom den er i stand til at opdage ret karakteristiske ændringer i form af en generel afmatning af rytmen med dominans af D-bølger i front- eller frontotemporale regionen.
• EMG og ENMG - med progressiv supranukleær lammelse er ikke informativ, afslører ikke nogen specifikke ændringer, viser sikkerheden ved neuromuskulær transmission.
• Generelle kliniske laboratorietest af blod og urin er ikke informativ.

Fremskridt med supranukleær parese skal differentieres med andre sygdomme fra tau-patium-gruppen (corticobasal degeneration, Alzheimers sygdom, frontal-temporal demens), Parkinsons sygdom, multipel systemisk atrofi, post-encephalitic og toksisk Parkinsonisme, Whipples sygdom mv.

behandling

Behandlingen er udelukkende symptomatisk og ordineres til patienten under hensyntagen til de individuelle kendetegn ved sygdommens forløb.

Desværre er der i øjeblikket ingen virkelig effektive metoder til helbredelse, indeslutning af sygdommens udvikling eller endog en konkret lindring af tilstanden. Fremskridt med supranuklear parese henviser til kroniske, stadigt fremskredende og uhelbredelige cerebrale patologier. Og den foreskrevne terapi er rettet mod nogle begrænsninger af symptomerne.

Følgende anvendes til behandling:

• Forberedelser af levodopa, i nogle tilfælde op til 1500-2000 mg / dag. Ca. 50% af patienterne letter denne terapi til en vis grad manifestationen af ​​Parkinsonisme, selv om den ikke er i stand til radikalt at påvirke oligoboradikinesi og gangforstyrrelser.
• Forberedelser af amantadin (op til 200 mg / dag). De giver en midlertidig delvis virkning i omkring 20% ​​af tilfældene.
• SSRI'er og SSRI'er. De er ordineret af nogle specialister for at lindre postural ustabilitet og nogle andre symptomer. Nogle gange anvendes også antidepressiva med en ikke-selektiv virkningsmekanisme.
• Mediciner til memantin for at påvirke kognitive underskud.

Generelt er ingen af ​​de anvendte lægemidler og deres kombinationer tilstrækkeligt effektive til at udvikle supranukleær parese.

outlook

Fremskyndelse af supranuklear parese karakteriseres af en stabil fremgang i den neurodegenerative proces og en stigning i symptomer. Den mest invaliderende faktor er i første omgang posturale sygdomme, og i mere alvorlige stadier bliver konsekvenserne af inaktivitet og slugningsforstyrrelser stadig vigtigere. Den samlede levetid efter udseendet af indlysende symptomer på sygdommen overstiger ikke 10-15 år, og en række patienter, der allerede i 5-7 år efter debuten, er faktisk semi-hurtige.

Dødsårsagen i forbindelse med supranuklear parese er sædvanligvis sammenfaldende infektioner, aspirationspneumoni, søvnapnø.