Autoimmun Hepatitis

Hepatitis (inflammation) i leveren af ​​autoimmun etiologi blev først beskrevet i 1951 i en gruppe af unge kvinder. Derefter var dets vigtigste kendetegn en høj grad af gamma globuliner og en god reaktion på terapi med adrenokortikotrop hormon.

Moderne synspunkter om autoimmun hepatitis udvides betydeligt takket være offentliggørelsen af ​​immunologiens hemmeligheder. Den oprindelige årsag til sygdommen, der fører til produktion af antistoffer i serum, forbliver imidlertid uklar.

Sygdommen er karakteriseret ved et kronisk forløb med perioder med eksacerbationer og en betydelig risiko for overgang til levercirrhose. Cure det er endnu ikke muligt, men kombinationen af ​​cytostatika og steroidhormoner kan forlænge patienternes liv.

prævalens

Autoimmun hepatitis refererer til sjældne sygdomme. I europæiske lande er der 16-18 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Ifølge data fra 2015, når det i nogle lande 25. Kvinder er syge 3 gange oftere end mænd (nogle forfattere tror at 8 gange). For nylig er sygdommens vækst i både mænd og kvinder blevet dokumenteret.

Statistikker afslørede to "peak" detektionshastigheder:

• blandt unge 20-30 år;
• tættere på alderdom i 50-70 år.

Undersøgelser viser, at i Europa og Nordamerika, er andelen af ​​autoimmun hepatitis, en femtedel af alle kronisk hepatitis B, og i Japan den vokser til 85%. Måske skyldes dette et højere niveau af diagnose.

Den forenklede ordning med patogenese er betydeligt forældet og svarer ikke på mange spørgsmål

Hvordan ændrer levervæv?

Histologisk analyse bestemmer tilstedeværelsen i leveren af ​​betændelse og nekrosearealer omkring venerne (periportal). Billedet af hepatitis er udtrykt ved bro nekrose af leveren parenchyma, en stor ophobning af plasmaceller i infiltrater. Lymfocytter kan danne follikler på portalen, og de omkringliggende leverceller bliver til kirtelstrukturer.

Lymfocytisk infiltration er placeret i midten af ​​loberne. Inflammation omfatter galdegangene og cholangioles portal tarmkanalen, men ikke ændrer septale og interlobulære bevægelser. I hepatocytter detekterede fedtvæv og hydropisk degeneration af cellerne er fyldt med fedt vakuoler og inklusioner fra væsken.

Hvilke forstyrrelser i immunresponsen forårsager hepatitis?

Forsknings- immunologer fandt, at slutresultatet af immune omlejringer er en kraftig nedgang i immunregulering processer på niveauet af vævsceller. Som et resultat fremkommer antinukleære antistoffer mod glatte muskelceller, lipoproteiner i blodet. Ofte findes overtrædelser, der ligner systemiske ændringer i rød lupus erythematosus (LE-fænomen). Derfor kaldes sygdommen også "lupoid hepatitis."

En masse humane antigener er involveret i reaktionen med antistoffer. De er udpeget af immunologer alfabetiske og digitale forkortelser. Navne kan kun betyde noget for specialister:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Det antages, at den udløsende årsag til en autoimmun proces kan være yderligere faktorer-vira:

• hepatitis A, B, C;
• Epstein-Barr virus;
• herpes (HHV-6 og HSV-1).

Denne rolle er også spillet af forfald produkter af nogle medicin

Symptomer på autoimmun hepatitis

I halvdelen af ​​tilfældene vises de første symptomer på autoimmun sygdom i en alder af 12 til 30 år. Den anden "top" ses hos kvinder efter etableringen af ​​overgangsalderen overgangsalderen. 1/3 del er kendetegnet ved akut kursus og manglende evne til at skelne fra andre akutte former for hepatitis i de første 3 måneder. I 2/3 tilfælde har sygdommen en gradvis udvikling.

Patienterne bemærker:

• den voksende tyngde i hypokondrium til højre;
• svaghed og træthed
• i 30% af de unge kvinder stopper menstruationen
• muligvis gulvning af huden og sclera;
• udvidelse af leveren og milten.

Karakteristiske tegn på leverskade kombination med immunlidelser udtrykt i følgende: hududslæt, kløe, colitis ulcerosa med smerte og nedsat afføring progressiv thyroiditis (betændelse i skjoldbruskkirtlen), mavesår.

Pathognomoniske symptomer på hepatitis af allergisk art er fraværende, derfor er det under diagnostik nødvendigt at udelukke:

• viral hepatitis;
• Wilson-Konovalovs sygdom;
• Andre alkoholiske og ikke-alkoholiske leverskader (lægemiddel hepatitis, hæmokromatose, feddystrofi);
• unormal levervæv, som forekommer i autoimmun mekanisme (primær biliær cirrhose, skleroserende cholangitis).

Start af autoimmun hepatitis hos børn er ledsaget af den mest aggressive kliniske forløb og tidlig skrumpelever. Allerede på tidspunktet for diagnosen halvdelen af ​​børnene har dannet skrumpelever.

En af komplikationerne af den patologiske proces

For nogle analyser dømme den sandsynlige patologi?

I analysen af ​​blodvisningen:

• Hypergammaglobulinæmi med et fald i andelen af ​​albuminer;
• stigningen i transferaseaktivitet er 5-8 gange;
• positiv serologisk test for LE celler
• stof og antinukleære antistoffer i skjoldbruskkirtlen væv, slimhinderne i maven, nyrerne, glat muskulatur.

Typer af autoimmun hepatitis

Afhængigt af de serologiske responser registreres autoantistoffer, der er tre typer af sygdomme. Det viste sig, at de adskiller sig på, naturligvis prognose respons på terapeutiske foranstaltninger og valg af optimal behandling af autoimmun hepatitis.

Type I- blev kaldt "anti-ANA positiv, anti-SMA." I 80% af patienterne har antinukleære antistoffer (ANA) eller antigladkomyshechnye (SMA), mere end halvdelen af ​​tilfældene giver en positiv reaktion på anti-neutrofile cytoplasmatiske autoantistoffer af p-type (ranca). Slående alder. Ofte - 12-20 år og kvinder i overgangsalderen.

For 45% af patienterne vil sygdommen i 3 år uden medicinsk intervention ende med cirrose. Tidlig behandling giver et godt svar på kortikosteroidbehandling. Hos 20% af patienterne opretholdes langvarig remission selv ved afskaffelse af immunosupplementeringsbehandling.

Type II- kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​antistoffer til celle mikrosomer og hepatocytter nyre, kaldet "anti-LKM-1 positive". De findes hos 15% af patienterne, oftere i barndommen. Kan kombineres i kombination med et specifikt leverantigen. Adrift er mere aggressiv.

Cirrose under den treårige observation udvikler sig 2 gange oftere end i den første type. Mere resistente over for medicin. Afskaffelsen af ​​stoffer ledsages af en ny forværring af processen.

Type III- "anti-SLA-positiv" til det leveropløselige antigen og til lever-pankreatisk "anti-LP". Kliniske tegn ligner viral hepatitis, hepatisk galde cirrhose, skleroserende cholangitis. Giver tværserologiske reaktioner.

Hvorfor forekommer krydsreaktioner?

Forskellen i typer tyder på, at den skal anvendes til diagnosticering af autoimmun hepatitis. Dette er alvorligt hæmmet af krydsreaktioner. De er typiske for forskellige syndromer, hvor immunsystemer er involveret. Essensen af ​​reaktioner - ændrer stabil forbindelse af visse antigener og autoantistoffer, forekomsten af ​​nye og supplerende reaktioner på andre stimuli.

Oprindelsen af ​​krydsreaktioner forbliver ukendt

Forklaret en særlig genetisk disponering og fremkomsten af ​​en uafhængig sygdom, mens den ikke udforskes. For autoimmun hepatitis frembyder krydsreaktioner alvorlige vanskeligheder ved differentialdiagnose med:

• viral hepatitis;
• hepatisk galde cirrhose;
• skleroserende cholangitis;
• kryptogen hepatitis.

I praksis er tilfælde af overgangen af ​​hepatitis til skleroserende kolangitis efter flere år kendt. Tværsnitsyndrom med galdehudbetændelse er mere typisk for voksne patienter og med kolangit for børn.

Hvordan vurderes forholdet til kronisk hepatitis C?

Det er kendt, at forløb af kronisk viral hepatitis C er præget af udtalte auto-allergiske egenskaber. På grund af dette insisterer nogle forskere på hans identitet med autoimmun hepatitis. Desuden opmærksom på forholdet af hepatitis C med forskellige ekstrahepatiske immune symptomer (23% af patienterne). Mekanismerne i denne forening er stadig uforklarlige.

Men det konstateret, at det spiller en rolle af proliferation respons (stigning i antal) lymfocytter, frigivelse af cytokiner, autoantistofdannelse og aflejring i organer af antigen + antistof. En klar afhængighed af hyppigheden af ​​autoimmune reaktioner på genstrukturen af ​​virusen blev ikke afsløret.

Det mest acceptable synspunkt er, at viruset er en aktivator (trigger) af dannelsen af ​​autoimmune processer

På grund af dets egenskaber ledsager hepatitis C ofte mange forskellige sygdomme. Disse omfatter:

• herpes dermatitis;
• autoimmun thyroiditis;
• rød systemisk lupus erythematosus;
• ulcerativ ikke-specifik colitis;
• nodal erythema;
• vitiligo;
• nældefeber;
• glomerulonephritis;
• fibrosering alveolitis;
• tandkødsbetændelse;
• lokal myositis;
• hæmolytisk anæmi;
• trombocytopenisk idiopatisk purpura;
• flad lav
• perniciøs anæmi
• reumatoid arthritis og andre.

Typiske ændringer i hænderne på reumatoid arthritis

diagnostik

De metodologiske anbefalinger, som den internationale ekspertgruppe har vedtaget, fastsætter kriterier for sandsynligheden for at diagnosticere autoimmun hepatitis. Betydningen af ​​markørerne af antistoffer i patientens serum er vigtig:

• antinuclear (ANA);
• til mikrosomer af nyrer og lever (anti-LKM);
• til glatte muskelceller (SMA);
• leveropløselig (SLA);
• hepatisk pankreas (LP);
• asialoglycoprotein til receptorer (hepatisk lectin);
• til plasmamembranen af ​​hepatocytter (LM).

Det er nødvendigt at fjerne patientens forhold til anvendelse af hepatotoksiske lægemidler, blodtransfusion, alkohol. Listen indeholder også et link til infektiøs hepatitis (ved serumaktivitetsmarkører).

Niveauet af immunoglobulin type G (IgG) og γ-globulin bør ikke overstige de normale mindre end 1,5 gange, det er fundet i blodet forhøjede transaminaser (asparaginsyre og alanin) og alkalisk phosphatase.

Anbefalinger tager højde, at 38 til 95% af patienter med biliær cirrhose og cholangitis giver samme reaktion på markørerne. Det foreslås at kombinere dem med diagnosen "cross syndrom". I dette tilfælde er det kliniske billede af sygdommen blandet (10% af tilfældene).

Til galde cirrhose er indikatorerne for cross-syndrom to af følgende:

• IgG overskrider normen med 2 gange;
• Alaninaminotransaminase øges 5 eller flere gange;
• antistoffer mod glat muskelvæv opdages i titer (fortynding) mere end 1:40;
• i biopsi af leveren er bestemt trinvis periportal nekrose.

Anvendelsen af ​​den indirekte immunofluorescens teknik kan teknisk give et falsk positivt respons på antistoffer. Reaktionen på glasset (invitro) er ikke i stand til fuldt ud at svare til ændringer i kroppen. Dette skal tages i betragtning i undersøgelserne.

For syndromet af klæbende cholangitis er karakteristiske:

• tegn på kolestase (galdretention) med fibrosering af rørformede vægge;
• ofte er der samtidig tarmbetændelse;
• cholangiografi - biliær åbenhed undersøgelse foretaget af magnetisk resonans billeddannelse og perkutant chrespochechno, retrograd måde afslørede indsnævring ringformet struktur inde i galdegangen.

Leverbiopsi viser ændringer i de tidlige stadier af små intrahepatiske kanaler (hævelse og spredning eller fuldstændig forsvinden), galde stasis

Diagnostiske kriterier for tværsnitssyndrom med cholangitis er:

• væksten af ​​transaminaser og alkalisk phosphatase;
• hos halvdelen af ​​patienterne er niveauet af alkalisk fosfatase normal;
• stigning i koncentrationen af ​​immunglobuliner af type G;
• påvisning af serumantistoffer SMA, ANA, pANCA;
• Typisk bekræftelse ved kolangiografi, histologisk undersøgelse;
• associering med Crohns sygdom eller ulcerøs colitis.

Behandling af autoimmun hepatitis

Opgaven med terapi - forebyggelse af progression af den autoimmune proces i leveren, normalisering af alle typer af stofskifte, indhold immunoglobulinov.Patsientu alle aldre tilbydes gennem kost og livsstil for at mindske byrden på leveren. Fysisk arbejde bør begrænses, den syge skal have lov til at hvile ofte.

Stærkt forbudt modtagelse:

• alkohol;
• chokolade og slik
• fede sorter af kød og fisk;
• Produkter, der indeholder fedtstoffer af animalsk oprindelse
• røget og skarpe produkter;
• bælgfrugter;
• skovsyre;
• spinat.

anbefales:

• magert kød og fisk;
• korn;
• supper, mejeri og grøntsager;
• Salater klædt med vegetabilsk olie;
• yoghurt, cottage cheese;
• frugt.

Metoden til stegning er udelukket, alle retter koges i kogt form eller dampes. Ved en exacerbation anbefales det at organisere seks måltider om dagen, i eftergivelsesperioden er der nok rutine.

Problemer med medicinsk behandling

Den komplekse patogenetiske mekanisme af sygdommen tvinger os til at regne med den mulige indflydelse af stofferne selv. Derfor har internationale eksperter udviklet kliniske anbefalinger, hvor indikationer for behandling er blevet bestemt.

Behandlingsordningen vælges individuelt

For at starte et behandlingsforløb skal patienten have tilstrækkelige kliniske symptomer og laboratorie tegn på patologi:

• Alanintransaminase er højere end normalt;
• asparagin - 5 gange højere end den normale værdi
• gamma globuliner i serum øges 2 gange;
• karakteristiske ændringer i biopsier af levervæv.

Relative indikationer er: Fravær af symptomer eller svage udtryk, gamma globulin niveau under dobbelt norm, koncentration af asparagintransaminase når 3-9 normer, histologisk billede af periportal hepatitis.

Målrettet behandling er kontraindiceret i følgende tilfælde:

• sygdommen har ikke specifikke symptomer på nederlag
• ledsaget af dekompenseret levercirrhose med blødning fra spiserøret på spiserøret;
• Aspartisk transaminase er mindre end tre normer;
• histologisk, inaktiv cirrhosis, reduceret antal celler (cytopeni), portal type hepatitis.

Som en patogenetisk behandling anvendes glukokortikosteroider (methylprednisolon, prednisolon). Disse lægemidler har en immunosuppressiv (understøttende) virkning på T-celler. Øget aktivitet reducerer autoimmune reaktioner mod hepatocytter. Behandling med kortikosteroider ledsages af en negativ effekt på endokrine kirtler, udviklingen af ​​diabetes;

• syndrom af "Cushing's";
• hypertension;
• osteoporose af knogler;
• overgangsalder hos kvinder.

Budesonid er mere følsomt overfor cellereceptorer, mindre forbundet med negative manifestationer

En type lægemiddel er ordineret (monoterapi) eller en kombination med cytostatika (Delagil, Azathioprine). Kontraindikationer for brug af azathioprim er individuel intolerance, mistanker for ondartet neoplasma, cytopeni, graviditet.

Behandlingen udføres i lang tid, først ved anvendelse af store doser, så skifter de til understøttende. Afbestilling anbefales efter 5 år, med forbehold af bekræftelse af vedvarende remission, herunder biopsi resultater.

Det er vigtigt at overveje, at positive ændringer i den histologiske undersøgelse forekommer 3-6 måneder efter klinisk og biokemisk genopretning. Det er nødvendigt at fortsætte med at tage stoffer hele tiden.

Med en stabil sygdom af sygdommen indbefatter hyppige exacerbationer i behandlingsregimen:

• Cyclosporin A,
• Mycophenolatmofetil,
• infliximab,
• Rituximab.

Ved identifikation af en forbindelse med cholangitis er Ursosan ordineret med Prednisolon. Nogle gange mener eksperter, at det er muligt at anvende interferonpræparater til behandling af autoimmun hepatitis ved beregning af den antivirale effekt:

• Roferon A,
• Pegasys,
• IFN,
• Alfaferon,
• Intron A,
• PegIntron.

Præparaterne indeholder aminosyrer, som er tættest i sammensætning til human interferon

Bivirkninger omfatter depressiv tilstand, cytopeni, thyroiditis (hos 20% af patienterne), spredning af infektion i organer og systemer. I mangel af terapiens effektivitet i en fireårsperiode og forekomsten af ​​hyppige tilbagefald er den eneste behandlingsmetode levertransplantation.

Hvilke faktorer bestemmer sygdommens prognose?

Prognosen for autoimmun hepatitis forløb bestemmes primært af aktiviteten af ​​den inflammatoriske proces. Hertil anvendes traditionelle biokemiske blodprøver: aktiviteten af ​​aspartataminotransferase er 10 gange højere end normalt, et signifikant overskud af gamma-globulintællingen observeres.

Det blev fundet, at hvis niveauet af asparagintransaminase overstiger det normale niveau med 5 gange, og immunglobulinerne af type E er dobbelt så høje, kan 10% af patienterne håbe på en tiårig overlevelsesrate.

Med lavere kriterier for inflammatorisk aktivitet er indikatorerne mere fordelagtige:

• I 15 år kan 80% af patienterne i løbet af denne periode leve halverdannet levercirrhose;
• Med involvering af centrale åre i betændelse og leverlober, dør 45% af patienterne inden for fem år, 82% af dem har cirrose.

Dannelsen af ​​cirrose i autoimmun hepatitis betragtes som en ugunstig prognostisk faktor. 20% af disse patienter dør inden for to år efter blødning, 55% kan leve 5 år.

Sjældne tilfælde, som ikke er kompliceret med ascites og encephalopati, giver gode resultater ved behandling med kortikosteroider hos 20% af patienterne. På trods af mange undersøgelser anses sygdommen uhelbredelig, selv om der er tilfælde af selvhelbredelse. Der er en aktiv søgning efter metoder til forsinkelse af leverskade.