Comas: klasifikace, znaky, zásady léčby

Kóma je stav úplné absence vědomí, když člověk na něco nereaguje. V kómatu není žádný podnět (ani vnější ani vnitřní) schopen přivést člověka k životu. Toto je život ohrožující resuscitace, protože kromě ztráty vědomí má koma abnormality ve funkci vitálních orgánů (dýchání a srdeční činnost).

Ve stavu komatu si člověk neuvědomuje ani svět kolem sebe, ani sám sebe.

Koma je vždy komplikací jakéhokoli onemocnění nebo patologického stavu (otravy, trauma). Všechny kómy mají řadu společných znaků, bez ohledu na příčinu jejich výskytu. Existují však také rozdíly v klinických příznacích u různých typů kom. Léčba komatu by se měla provádět v podmínkách resuscitačního oddělení. Je zaměřena na udržení vitálních funkcí těla a prevenci úmrtí mozkové tkáně. Z tohoto článku se dozvíte, jaké jsou kóma, co jsou charakterizovány a jaké jsou základní principy léčby kómatu.

Jaký je základ komatu?

Na základně komatu leží dva mechanismy:

• bilaterální difúzní léze mozkové kůry;
• primární nebo sekundární lézi mozkového kmenu, v němž je umístěna síťová struktura. Retikulární formace udržuje tón a aktivní stav mozkové kůry. Když retikulární forma "vypne", v mozkové kůře se vyvine hluboká inhibice.

Primární léze mozkového kmene je možná za podmínek, jako je mrtvice, kraniocerebrální trauma a nádorový proces. Sekundární poruchy se objevují během metabolických změn (otravy, endokrinní onemocnění atd.).

Kombinace obou mechanismů vývoje kómatu je možná, což je nejčastěji pozorováno.

V důsledku těchto poruch je normální přenos nervových impulzů mezi mozkovými buňkami nemožný. Současně dochází ke ztrátě koordinace a koordinované činnosti všech struktur, jsou převedeny na autonomní režim. Mozok ztrácí své řídící funkce po celém organismu.

Klasifikace kom

Komatózní stavy jsou obvykle rozděleny do různých znaků. Nejoptimálnější jsou dvě klasifikace: kauzální faktor a stupeň útlaku vědomí (hloubka kómatu).

Při rozdělení podle kauzativního faktoru jsou všechny kosti klasicky klasifikovány do kómatu s primárními neurologickými poruchami (kdy byl základem pro vývoj kéma proces v nervový systém) a sekundární neurologické poruchy (když se poškození mozku objevilo nepřímo během jakéhokoli patologického procesu mimo nervový systém). Znalost příčiny komatu umožňuje správně určit taktiku léčby pacienta.

Takže v závislosti na příčině, která vedla ke vzniku kómatu, existují takové typy neurologické (primární) a sekundární geneze.

Neurologická (primární) geneze:

• traumatické (s kraniocerebrálním traumatem);
• cerebrovaskulární (s akutními vaskulárními poruchami krevního oběhu v mozku);
• epileptický (výsledek epi-záchvatů);
• meningoencefalitida (výsledek zánětlivých onemocnění mozku a jeho membrán);
• hypertenzní (kvůli nádoru v mozku a lebce).

Sekundární geneze:

• endokrinní (diabetika u diabetes mellitus (několik z nich), hypotyroidní a tyreotoxická při onemocnění štítné žlázy žláza, hypokortikoid s akutní adrenální nedostatečností, hypofýza s celkovým deficitem hormonů hypofýzy);
• (při renální nebo jaterní nedostatečnosti, při otravě látkami (alkoholem, drogy, oxid uhelnatý a podobně), s cholerou, s předávkováním léky);
• hypoxické (s těžkým srdečním selháním, obstrukční plicní chorobou, anémií);
• Kóma pod vlivem fyzických faktorů (tepelné přehřátí nebo přechladnutí, zásah elektrickým proudem);
• koma s významným deficitem vody, elektrolytů a jídla (hlad, s nezdravým zvracením a průjem).

Podle statistických údajů je nejčastější příčinou vzniku komatu mrtvice, následovaná předávkováním léky, třetí - komplikace diabetu.

Nutnost druhé klasifikace je způsobena skutečností, že kauzální faktor sám o sobě neodráží závažnost stavu pacienta v kómatu.

V závislosti na závažnosti stavu (hloubka útlaku vědomí) je obvyklé rozlišit následující druhy komunity:

• Stupeň I (mírný, subkortikální);
• Stupeň II (střední, anterolaterální, "hyperaktivní");
• Stupeň III (hluboký, posterolaterální, "ochablý");
• IV stupeň (transcendentální, terminál).

Ostré oddělení stupňů kómatu je poměrně obtížné, protože přechod z jednoho stupně do druhého může být velmi rychlý. Tato klasifikace je založena na různých klinických příznacích, které odpovídají určitému stadiu.

Příznaky kómatu

Kódu I

Nazývá se to subkortikum, protože v tomto stadiu je inhibována činnost mozkové kůry a vyloučení hlubších lživých částí mozku, nazývaných subkortikální formace. Je charakterizován takovými projevy:

• pocit, že pacient je ve snu;
• úplná dezorientace pacienta na místě, čas, osobnost (nelze pacienta vyloučit);
• nedostatek odpovědí na položené otázky. Možná nepravděpodobné zvuk, publikace různých zvuků mimo komunikaci s tím, co se děje zvenčí;
• nedostatek normální reakce na stimulaci bolesti (tj. slabá a velmi pomalá reakce, například s bodnutím jehly pacient ji neodstoupí najednou, ale po nějaké době po aplikaci bolestivého podráždění se slabým ohybem nebo okyslením);
• spontánní aktivní pohyby prakticky chybí. Někdy se mohou vyskytovat sání, žvýkání a polykací pohyby jako projev mozkových reflexů, které jsou normálně potlačeny kůrou mozkových hemisfér;
• svalový tonus zvýšený;
• hluboké reflexy (koleno, Achilles a další) se zvyšují a povrchní (rohovky, plantar a další) jsou depresivní;
• možné patologické symptomy karpálního a nožního ústrojí (Babinský, Žukovský a další);
• reakce žáků na světlo se zachovává (zúžení), strabismus, spontánní pohyby očních kouli;
• nedostatečná kontrola pánevních orgánů;
• obvykle dochází k izolaci dýchání;
• ze strany srdeční aktivity dochází ke zvýšení srdeční frekvence (tachykardie).

Stupeň Coma II

V této fázi je činnost subkortikálních útvarů inhibována. Poruchy klesají na přední části kostí. Tato fáze se vyznačuje:

• výskyt tonických křečí nebo pravidelných otřesů;
• absence řeči, verbální kontakt je nemožný;
• prudké oslabení reakce na bolest (mírné otřesy končetiny při aplikaci prick);
• útlak všech reflexů (jak povrchních, tak hlubokých);
• zúžení žáků a jejich slabá reakce na světlo;
• zvýšená tělesná teplota;
• zvýšené pocení;
• prudké kolísání krevního tlaku;
• výrazná tachykardie;
• porušení dýchání (s pauzy, se zastávkami, hlučné, s různou hloubkou dechu).

Stupeň Coma III

Patologické procesy dosahují medulla oblongata. Riziko pro život se zvyšuje a prognóza zotavení se zhoršuje. Stadium je charakterizováno následujícími klinickými příznaky:

• Ochranné reakce v reakci na podnět k bolesti jsou úplně ztraceny (pacient se v reakci na injekci ani nepohybuje končetinou);
• neexistují žádné povrchní reflexy (zejména rohovkové reflexy);
• prudký pokles svalového tonusu a reflexů šlach;
• žáci jsou rozšířeni a nereagují na světlo;
• dýchání se stane povrchním a arytmickým, není příliš produktivní. Při dýchání se jedná o další svalstvo (svaly ramenního pletence), které se normálně nepozoruje;
• krevní tlak je snížen;
• jsou možné periodické křeče.

Coma IV stupeň

V této fázi nejsou známky aktivity mozku. Toto se projevuje:

• nepřítomnost všech reflexů;
• co nejširší rozšíření žáků;
• svalová atony;
• nedostatek nezávislého dýchání (pouze umělé větrání podporuje zásobování kyslíkem tělem);
• krevní tlak klesá na nulu bez léků;
• pokles tělesné teploty.

Dosažení komatu IV. Stupně má vysoké riziko úmrtí, blížící se 100%.

Je třeba poznamenat, že některé příznaky různých fází kómatu se mohou lišit v závislosti na příčině kómatu. Navíc některé typy komatu mají další příznaky, v některých případech jsou diagnostické.

Klinické rysy některých druhů kómatu

Cerebrovaskulární kóma

Stává se vždy výsledkem globální vaskulární katastrofy (ischemické nebo hemoragické mrtvice, prasknutí aneuryzmatu), takže se náhle objevuje bez prekurzorů. Obvykle dochází ke ztrátě vědomí téměř okamžitě. Současně má pacient červenou tvář, chraplavé dýchání, vysoký krevní tlak, napjatý tep. Vedle neurologických příznaků, které jsou pro komatu charakteristické, existují ohniskové neurologické příznaky (např. Zkosená tvář, inflace jedné tváře během dýchání). První stupeň komatu může být doprovázen psychomotorickou agitací. Pokud došlo k subarachnoidálnímu krvácení, jsou stanoveny pozitivní příznaky meningeie (tuhé svaly krku, příznaky Kerniga, Brudzinskyho).

Traumatické koma

Vzhledem k tomu, že se obvykle vyskytuje v důsledku vážného zranění hlavy, je možné zjistit poškození kůže na hlavě pacienta. Může dojít k krvácení z nosu, uší (někdy únik mozkomíšního moku), otlačení kolem očí (příznak "brýlí"). Často často žáci mají jinou velikost vpravo a vlevo (anisocoria). Stejně jako u cerebrovaskulární kómy existují ohniskové neurologické příznaky.

Epileptický kóma

Obvykle je to důsledek opakování jednoho po jednom epimetaile. S touto kóma získává pacientova obličej kyanotický odstín (pokud byl útok velmi nedávno), žáci se stanou širokými a nereagují na světlo, mohou se objevit stopy po kousnutí jazyka, pěna na rtech. Když se útoky zastaví, žáci jsou stále široci, svalový tonus se snižuje, reflexy nejsou volány. Existuje tachykardie a rychlé dýchání.

Meningoencephalitická kóma

Vyskytuje se na pozadí stávajícího zánětlivého onemocnění mozku nebo jeho membrán, takže je zřídka náhlý. Vždy dochází ke zvýšení tělesné teploty s různými stupni meningeálních příznaků. Vyrážka na těle je možná. V krvi dochází k významnému zvýšení obsahu leukocytů a ESR a v mozkomíšním moku se zvyšuje množství bílkovin a leukocytů.

Hypertenzní kóma

Vyskytuje se v důsledku výrazného zvýšení intrakraniálního tlaku v přítomnosti dalšího vzdělávání v lebeční dutině. Kóma se rozvíjí v důsledku komprese určitých částí mozku a jejího porušení v klíční komoře cerebrálního nervu nebo ve velkém okcipitálním otevírání. Tato koma je doprovázena bradykardií (zpomalením srdeční frekvence), snižováním rychlosti dýchání, zvracením.

Jaterní kóma

Postupně se vyvíjí na pozadí hepatitidy nebo cirhózy jater. Od pacienta pochází specifický zápach jater (zápach "surového masa"). Kryty pokožky jsou žluté, s přesným krvácením a místa poškrábání. Zvětšují se šlachy, mohou se objevit křeče. Arteriální tlak a srdeční frekvence jsou nízké. Žáci jsou rozšířeni. Pacientova játra jsou zvětšeny. Mohou se vyskytnout známky portální hypertenze (např. "Medúza hlavy" - expanze a zkřivení podkožní žíly břicha).

Renální kóma

Rovněž se rozvíjí postupně. Pacient vydává pach moči (čpavek). Kryty pokožky jsou suché, světle šedé (jako by byly špinavé), se stopami poškrábání. V zóně spodního zadního a dolního končetin je otok, podpaží tvář. Arteriální tlak je nízký, reflexe šlach jsou vysoké, žáci jsou úzká. Může dojít k nedobrovolnému svalovému záškubu v oddělených svalových skupinách.

Alkoholický koma

Rozvíjí se postupně, když zneužíváte alkohol a vezmete příliš mnoho. Přirozeně je pach alkoholu (ale měli byste mít na paměti, že pokud se objeví tento příznak komatu, může to být další, například traumatický. Jeden člověk mohl konzumovat alkohol před zraněním). Zvýší se srdeční frekvence a krevní tlak se snižuje. Kryty pokožky jsou červené, vlhké potu. Svalový tón a reflexy jsou nízké. Žáci jsou úzká.

Komára v otravách oxidem uhelnatým

Tato kóma je doprovázena tachykardií s nízkým arteriálním tlakem, mělkým dýcháním (možná paralýza dýchacích cest). Charakterizováno širokými žáky bez odezvy na světlo. Velmi specifickým příznakem je pleť a sliznice: třešňově červená (tato barva dává karboxyhemoglobin), končetiny mohou být současně modravá.

Kóma pro otravu spacími prášky (barbituráty)

Kóma se postupně rozvíjí, je to pokračování spánku. Typická bradykardie (nízká srdeční frekvence) a nízký krevní tlak. Dýchání se stane povrchním a vzácným. Kůže je bledá. Reflexní činnost nervového systému je tak utlačována, že neexistuje žádná reakce na bolest, reflexe šlach nejsou volány (nebo jsou ostře oslabeny). Zvýšené slinění.

Kóma s předávkováním léky

Je charakterizován poklesem krevního tlaku, poklesem srdeční frekvence, slabým pulsem a mělkým dýcháním. Pysky a prsty mají kyanotickou barvu, pokožka je suchá. Svalový tón je ostře oslabený. Charakterizované takzvanými "bodovými" žáky, tak zúženými. Z injekcí se mohou vyskytovat stopy (i když to není nutné, protože způsob užívání drog může být například intranazální).

Diabetická kóma

Je pravděpodobné, že neříkáme komatu, ale komatu. Protože mohou mít několik diabetes. Tento ketoatsidoticheskaya (stohovaných produktů metabolismu krevních tuků a zvyšující glukóza), hypoglykémie (je-li hladina klesá glukóza a přebytek inzulínu), hyperosmolární (s těžkou dehydratací) a laktacidemickou (s přebytkem kyseliny mléčné v krvi). Každý z těchto druhů má své vlastní klinické příznaky. Takže například s ketoacidotickou kómou je od pacienta vůně acetonu, kůže je bledá a suchá, žáci jsou zúženi. U hypoglykemického kómatu nejsou cítit cizí pachy od pacienta, pokožka je bledá a vlhká a žáci jsou rozšířeni. Samozřejmě, že při určování druhů diabetického komatu hrají významnou roli další výzkumné metody (množství glukózy v krvi v moči, přítomnost acetonu v moči, a tak dále).

Principy léčby kómatu

Kóma je podmínkou, která vyžaduje především naléhavá opatření k udržení životně důležité činnosti těla. Tato opatření jsou přijata bez ohledu na důvod, který způsobil komatu. Nejdůležitější je nechat pacienta umřít a udržet mozkové buňky co nejvíce od poškození.

Opatření, která zajišťují životně důležité funkce těla, zahrnují:

• podpořit dýchání. V případě potřeby se provádí sanace dýchacího ústrojí, aby se obnovila jejich průchodnost (cizí tělesa jsou odstraněna, narovnána zapuštěný jazyk), vzduchové potrubí, kyslíková maska ​​je instalována, umělá ventilace je prováděna;
• podpora oběhového systému (užívání léků, které zvyšují krevní tlak při hypotenzi, a snížení s hypertenzí; znamená normalizaci srdečního rytmu; normalizace objemu cirkulující krve).

Symptomatická opatření se také používají k odstranění stávajících porušení:

• velké dávky vitaminu B1 pro podezření na otravu alkoholem;
• antikonvulzivy v přítomnosti záchvatů;
• antiemetika;
• sedativa během buzení;
• intravenózně vstřikovaná glukóza (i když není známa příčina kómu, protože riziko poškození mozku způsobené nízkým obsahem glukózy v krvi je vyšší než u vysokých. Zavedení určitého množství glukózy při vysokém obsahu krve v tom nijak neškodí);
• výplach žaludku v případě podezření na otravu léky nebo špatně kvalitní potraviny (včetně hub);
• léky ke snížení tělesné teploty;
• pokud jsou známky infekčního procesu, je indikováno použití antibiotik.

Při nejmenším podezření na traumu na krční páteř (nebo pokud to není možné vyloučit) je nutná stabilizace této oblasti. Obvykle se k tomuto účelu používá pneumatika ve tvaru límce.

Po zjištění příčiny, která způsobila někoho, ošetřují základní onemocnění. Pak je již předepsána specifická terapie zaměřená proti určitému onemocnění. To může být hemodialýza v selhání ledvin, předávkování naloxon drog a dokonce i chirurgie (například mozková hematomu). Druh a množství léčby závisí na zjištěné diagnóze.

Kóma je život ohrožující komplikace mnoha patologických stavů. Vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc, protože může vést k smrti. Existuje velké množství druhů kvůli velkému počtu patologických stavů, které je mohou komplikovat. Léčba komatu se provádí v podmínkách jednotky intenzivní péče a je zaměřena na záchranu života pacienta. Současně by všechna opatření měla zajistit zachování mozkových buněk.