Progresivní supranuclearní obrna: příznaky, léčba

Progresivní supranuclearní (supranukleární) paralýza je poměrně vzácné neurodegenerativní onemocnění skupiny taupathies, také nazývané Steele-Richardson-Olszewskiho choroba. Jeho příznaky jsou důsledkem akumulace patologického proteinu v neuronech mozku. Proces je nevratný a progresivní a ve významné fázi se vytváří spíše charakteristický klinický obraz.

Historie studia

Až do poloviny XX. Století tato nemoc nebyla považována za samostatnou nosologii, byla mylně interpretována jako důsledky tehdejší rozšířené epidemické encefalitidy. Faktem je, že velké množství případů polymorfního postencefalitického parkinsonismu maskovalo vzácnější patologie, které byly považovány za atypické formy. A při absenci jakýchkoli údajů o neuroinfekci se předpokládalo, že pacienti přenesli encefalitidu ve vymazané (subklinické) a ne diagnostikované formě.

Progresivní supranukleární paralýza jako samostatná neuropatologie byla izolována v letech 1963-1964. skupina kanadských lékařů: neurologové J. Ocel a J. Richardson a patolog J. Olszewski. Popsali a analyzovali 7 případů neurodegenerace s charakteristickým klinickým obrazem. V SSSR byla progresivní supranukleární obrna poprvé zmíněna v roce 1980 lékaři kliniky nervových onemocnění moskevské lékařské akademie pojmenované podle A.Ya. I.M. Sechenov, který pozoroval dva pacienty.

Později se choroba nadále zkoumala, byla v domácí a světové klasifikaci identifikována jako samostatná nosologická jednotka. V ICD-10 se progresivní supranukleární paralýza týká onemocnění nervového systému (část extrapyramidové a jiné impulsní poruchy, podkapitola jiných degenerativních onemocnění bazálních ganglií), je kódován G23.1.

Prevalence

V srdci onemocnění je progresivní degenerace neuronů, která vznikají v důsledku akumulace patologického proteinu v nich.

Podle moderních lékařských statistik způsobuje progresivní supranukleární paralýza 4-7% případů diagnostikovaného parkinsonismu. Ale i dnes někteří pacienti s touto chorobou mylně diagnostikovali, a to zejména v raných fázích. Celková prevalence progresivní supranukleární obrny v populaci je v průměru 5 případů na 100 tisíc. populace, od , do , případů v různých zemích.

Onemocnění se objevuje hlavně u lidí starší věkové skupiny, dokonce i hereditárně podmíněné formy se obvykle objevují ve věku 50 let.

Etiologie: proč se tato nemoc vyvíjí

Důvody vzniku progresivní supranuclearní paralýzy nejsou spolehlivě známy. Toto onemocnění není spojeno s žádnými infekcemi, traumatizováno nebo vystaveno vnějším nepříznivým faktorům.

Progresivní supranukleární paralýza je považována za sporadickou patologii (projevenou náhodně v populaci). Současně od roku 1995 byly zveřejněny informace o výskytu vzácných rodinných případů onemocnění autosomálně dominantním typem dědičnosti. Tato varianta onemocnění je spojena s heterozygotní mutací genu kódujícího protein tau a nachází se na 17q21.31.

Patogeneze: co se děje v mozku?

Vývoj příznaků progresivní supranukleární paralýzy je spojen s nevratnou a neustále rostoucí degenerací neuronů v určitých oblastech mozku. Tento destruktivní proces je založen na nadměrné intracelulární akumulaci neurofibrilových glomerulů a neuropilních vláken, které ztrácejí strukturu. Přeruší fungování neuronů, podpoří jejich předčasnou apoptózu (naprogramovanou sebezničení).

Neurofibrilární spleti v cytoplazmě neuronů mozku tvoří speciální t-protein (tau-protein), který je v patologickém hyperfosforylovaném stavu. Obvykle je připojen k mikrotubulům tubulinu, které jsou odpovědné za jejich polymeraci a stabilizaci mikrotubulů a fixaci některých intracelulárních enzymů.

Hlavní funkce normálního proteinu tau jsou:

1. účast v procesech udržování neuronálního cytoskeletu (kostra nervových buněk);
2. vytváření a prodlužování axonálních procesů;
3. obnovení neuronů po poškození;
4. regulace intracelulárního transportu vezikul (cytoplazmatické vezikuly) se syntetizovanými neuropeptidy.

Hyperfosforylovaný tau protein již není schopen udržet strukturu mikrotubulů. Rozpadají se a abnormální protein tvoří nepravidelně tvarované vlákna (tubuly), které se v cytoplazmě shromažďují do neurofibrilárních spletech. Dotčená buňka je narušena biochemickým kontaktem s jinými neurony, schopností tvořit a udržení axonálních vazeb, cytoskeleton se stává nestabilní, životnost je podstatně zkrácena. Tato neurodegenerace je nevratná a postupná, postupně se šíří z charakteristických primárních zón do celého mozku.

Neurofibrilární splete v neuronech jsou tvořeny nejen progresivní supranukleární obrnou. Podobné degenerativní změny v mozku jsou také zjištěny u Alzheimerovy choroby, kortikobazální degenerace, frontotemporální demence a některých dalších, vzácnějších onemocnění. Mají řadu společných příznaků a jsou kombinováni do skupiny pacientů s parkinsonismem. Jsou také nazývány nemoci "parkinsonismus plus", což naznačuje povinnou přítomnost extrapyramidových poruch v klinice v kombinaci s dalšími příznaky.

Studium různých taupatii, vývoj otázek jejich diferenciální diagnózy a specifikace nosologických kritérií je speciálně vytvořená pracovní skupina Reisensburg (Reisensburgova pracovní skupina pro tauopatie s parkinsonismem).

Co ovlivňuje postupující supranuclear paralýzu

S pokročilou supranukleární obrnou začíná neurodegenerace ve většině případů v subkortikálních a kmenových formacích. Kůra mozkových hemisfér je zpočátku zachycena v menší míře, ale jak probíhá onemocnění, proces se neustále rozšiřuje. Přední části mozkových hemisfér jsou ovlivněny hlavně.

Lokalizace hlavních změn:

• černá látka;
• subthalamické a pedunkulární jádra;
• bledý balón;
• thalamus;
• střední mozok;
• kmenová část retikulární formace;
• časových a prefrontalových zón kůry mozkových hemisfér.

Primární léze v těchto oblastech vysvětluje charakteristickou sekvenci nástupu příznaků a typický parkinsonický debut onemocnění. A povinnou přítomnost poruchy okohybných souvisí s degenerací hřbetní středního mozku, což vede k disociaci vztahů mezi centry dohledu v kortexu a mozkového kmene. Jádra kraniálních nervů zodpovědných za svaly očních bulvů zůstávají nedotčené. Paralýza se proto nazývá supranukleární.

Klinický obraz

Chvění odpočinku pro postupující supranukleární paralýzu není typické.

Všechny příznaky progresivní supranukleární obrny jsou seskupeny do několika skupin:

• poruchy okohybných ve formě obrny pohledu a řadou dalších symptomů, doprovázené zatažením (nárůst) z horních víček s tvorbou charakteristikou „překvapen“ výrazem.
• Parkinsonismus (akineticky tuhá forma). Kromě toho extrapyramidové poruchy v klasickém průběhu progresivní supranukleární paralýzy mají řadu vlastností, které umožňují správnou diferenciální diagnostiku. Charakteristická je převaha tuhosti svalů krku a ramenního pletence s vytvořením charakteristické "hrdé" polohy bradykinézy (pomalost pohybů), symetrie poruch i v počátečních stádiích, brzký výskyt posturální nestability. Tato extrapyramidová symptomatologie není korigována anti-paskinsonovými léky. Chvění odpočinku, pádů, zřejmé vegetativní a pánevní poruchy nejsou charakteristické.
• Poruchy chůze, obvykle podle druhu subkortikální astazie s výrazným vlivem posturální nestability. Současně se délka kroku, plocha podpory a zahájení pohybu nezmění, přetrvávají přátelské pohyby rukou a nohou. Lidé s progresivní supranukleární obrnou v raných stádiích nemoci snadno ztratí stabilitu při zatáčení, rychlost změny pohybu, třes, chůzi dolů šikmou plochu. Během prvního roku onemocnění spadnou zpět a bez snahy udržet rovnováhu.
• Kognitivní poruchy, s poměrně rychlým rozvojem demence, fronto-subkortikální typu. Řeč umírá, abstraktní schopnost a generalizace jsou ztraceny, apatie, chování v terénu, nízká řečová aktivita, echopraxie jsou charakteristické.
• Pseudobulbarový syndrom způsobený poškozením frontální kůry a regulačními cestami z ní. Předčasný vývoj dysartrie (fuzzy zvuk), dysfagie (poruchy polykání a bezpečný a dokonce i zvýšený faryngální reflex), příznaky orálního automatizmu, násilný smích a pláč.

Pro progresivní supranukleární paralýza nejsou typické iluze, halucinace, bludy syndrom, kvalitativní a kvantitativní porucha vědomí, živý afektivní poruchy.

Možné i atypické klinické formy progresivní supranukleární obrna: s převahou asymetrického vzhledu a parkinsonismu končetina dystonie, s debutem rychle rostoucí kognitivní poruchou, s převahou primární progresivní afázie.

Oculomotorické poruchy s progresivní supranukleární obrnou

Jsou to povinné projevy nemoci a jsou charakterizovány charakteristickou kombinací příznaků:

• Ztráta náhodného pohybu oční bulvy: první, v podstatě vodorovně a svisle. Výsledek je úplný out-palmoplergy s neschopností cílevědomě překládat pohled.
• Snížení konvergence, který je již v časných stádiích onemocnění je doprovázeno stížností na rozmazané vidění a dvojité vidění, když se podíval na několika různých objektů na dálku.
• Zachování reflexních přátelských pohybů očních bulvy.
• Vznik fenoménu panenky očí, když oční bulvy s pohyby hlavy pokračovat nedobrovolně pevný objekt. To je způsobeno nedostatkem potlačení vestibulo-okulárního syndromu. V dřívějších fázích výraznou diskontinuitu a „zpoždění“ sledování očí pohybujícího se objektu (při pohledu - neurologické kladivo), což vede ke vzniku náhlé „catch-up“ pohybu oční bulvy.
• Postupné vyhynutí amplitudy a rychlosti libovolných saccadic pohybů očních bulvy. Během neurologického vyšetření se to projevuje při kontrole následných pohybů, opakovaného vzhledu v extrémně-laterálním vedení je doprovázeno narůstajícím omezením pohyblivosti očí (hypometrie).
• Absence spontánního nystagmusu.

Může být použit způsob vyvolání optokinetického nystagmusu, přičemž otáčení pruhovaného bubnu je před obličejem pacienta. S progresivní supranukleární obrna zpočátku zpomalí nystagmus rychlé fáze ve vertikální rovině a v pozdějších stadiích onemocnění se nazývá není.

První známky oftalmopatie se objevují obvykle již v raných stádiích onemocnění. Přičemž snížení konvergence mění optokinetický nystagmus a snížení libovolné svislé saccades často zjištěné v nepřítomnosti stížností jater pacienta. Aby bylo možné předpokládat diagnózu, je nutno mít alespoň omezení výhledu dolů v kombinaci s jinými příznaky neurodegenerativního procesu.

Diagnostika

Při diagnostice progresivní supranukleární obrny se používá neurologické vyšetření a kontrola kognitivních funkcí. Navzdory přítomnosti velkého množství instrumentálních technik zůstává klinická analýza symptomů hlavním způsobem diagnostiky pokroku v supranuclearní paralýze.

Další metody:

• MRI - umožňuje potvrdit přítomnost cerebrální atrofie v předních částech mozkových hemisfér, krytu středního mozku. Používá se hlavně pro diferenciální diagnostiku, vyloučí řadu dalších onemocnění, které se vyskytují u parkinsonismu a kognitivních poruch.
• EEG. Slouží jako pomocný diagnostický postup, i když zcela schopen identifikovat specifické změny v společném zpomalování rychlosti s dominancí D-vln v čelní nebo frontotemporální oblasti.
• EMG a ENMG - s progresivní supranukleární paralýzou nejsou informativní, neodhalují žádné konkrétní změny, ukazují bezpečnost nervosvalového přenosu.
• Obecné klinické laboratorní testy krve a moči nejsou informativní.

Progresivní supranukleární obrna je třeba odlišit od jiných nemocí ze skupiny tau-paty (kortiko-bazální degenerace, Alzheimerova choroba, frontotemporální demence), Parkinsonova choroba, roztroušená systémová atrofie, a toxický postencefalitický parkinsonismus, Whippleova nemoc, a další.

Léčba

Léčba je výlučně symptomatická a je předepsána pacientovi s přihlédnutím k individuálním charakteristikám průběhu jeho onemocnění.

Bohužel momentálně neexistují skutečně účinné metody léčení, omezení vývoje nemoci nebo dokonce hmatatelné úlevy od stavu. Progresivní supranukleární paralýza se týká chronických, trvale progresivních a nevyléčitelných mozkových patologií. Předepisovaná léčba je zaměřena na zmírnění příznaků.

Při léčbě se používá následující:

• Přípravky levodopy, v některých případech do 1500-2000 mg / den. Přibližně 50% pacientů na tuto léčbu, několik zmírňuje symptomy Parkinsonovy choroby, i když není schopen radikálně ovlivnit oligobradikineziyu a poruchy chůze.
• Přípravky amantadinu (do 200 mg / den). Dávají dočasný částečný účinek v přibližně 20% případů.
• SSRI a SSRI. Jsou předepsány některými specialisty k zmírnění posturální nestability a některých dalších příznaků. Někdy se používají také antidepresiva s neselektivním mechanismem účinku.
• Léky na memantin ovlivňují kognitivní deficity.

Obecně platí, že žádné z použitých léků a jejich kombinace nejsou dostatečně účinné při pokračování supranukleární obrny.

Předpověď počasí

Progresivní supranukleární paralýza je charakterizována trvalým vývojem neurodegenerativního procesu a nárůstem symptomů. Nejvíce postiženým faktorem jsou nejprve posturální poruchy a v přísnějších stadiích jsou důsledky neaktivity a poruch polykání stále důležitější. Celkové přežití po nástupu zjevných příznaků onemocnění ne více než 10-15 let a počet pacientů v rámci 5-7 roky po debutu jsou vlastně polupostelny režim.

Příčinou úmrtí při postupné supranukleární paralýze jsou obvykle interkurentní infekce, aspirační pneumonie, spánková apnoe.