Hemoragická mrtvice mozku: příčiny, příznaky a léčba

Hemoragická mrtvice je krvácení do látky mozku nebo pod membránami mozku. Toto onemocnění se týká akutních poruch mozkové cirkulace. Morbidita a úmrtnost z akutních poruch cerebrálního oběhu v Rusku ve většině regionů zaujímá vedoucí pozici. Úmrtnost s hemoragickou mrtvicí je 75-90%. Každých jeden a půl minut ruský vyvíjí mrtvici.

Tyto ukazatele mluví samy za sebe: naléhavost problému není pochyb. Podívejme se podrobněji, jaká nemoc je, co ji způsobuje, jaké jsou jeho hlavní důvody. Také si vzpomeňte, že jmenovat léčbu by měl pouze lékař dostatečné dovednosti.

Příčiny

Mezi nejčastější příčiny patří:

• v první řadě je hypertenze (lze kombinovat s aterosklerózou), tj. vysoký krevní tlak;
• symptomatická arteriální hypertenze (způsobená onemocněním ledvin, endokrinními orgány);
• systémové alergické onemocnění a infekční-alergické povahy (systémový lupus erythematodes, periarteritis nodosa, vaskulitidy, arteritidy a další.);
instagram viewer
• aneuryzma mozkových cév, malformace (vrozené, zřídka získané patologické spojení žil a tepen);
• hemoragická diatéza (koagulopatie);
• trauma mozku;
• zhoubných nádorů;
• sepse;
• uremia.

Krvácení nastává různými mechanismy.

V jednom případě s nárůstem krevního tlaku (obvykle ostrými, náhlými a vysokými číslicemi) je nádoba roztrhaná, jejíž stěna je ztenčena patologickým procesem a krev je masivně nalita do okolních tkání s tvorbou intracerebrálního hematomu.

Hematom je dutina s krví, je tvořena během několika minut. U tohoto typu hemoragické mrtvice se často objevuje průlom v komorách mozku nebo v subarachnoidním prostoru. Důsledkem toho může být porušení venózního odtoku, cirkulace alkoholu, edému mozku, zvýšeného intrakraniálního tlaku. A to zase vede k dislokaci (vytažení) mozku, kompresi důležitých struktur mozku, zodpovědné za regulaci dýchání a srdeční činnosti. Všechny tyto nebezpečné komplikace hemoragické mrtvice mohou vést k smrtelnému výsledku, což vysvětluje závažnost procesu.

V jiném případě se pomalu a postupně kvůli jedné z výše popsaných onemocnění mění propustnost cévních stěn, krev se "impregnuje" sama s přilehlou tkání mozku. Pak se tyto krve nasáklé ohniská slučují. Tento typ hemoragické mrtvice byl nazván diapedesis krvácení. Zvýšení krevního tlaku může v tomto případě také sloužit jako spouštěcí mechanismus.

Symptomy

K dispozici jsou dva typy hemorrhagic mrtvice: parenchymu krvácení (tj., V tloušťce mozkové tkáně) a subarachnoidální krvácení (tj. Pod mozkových blan).

Parenchymální krvácení

Parenchymální krvácení může být doprovázeno porušením vědomí.

Častěji se onemocnění týká lidí v produktivním věku (40-60 let). Začátek je obvykle náhlý. Neočekávaně na pozadí nějakého provokativního faktoru (fyzické, emocionální napětí, konzumace alkoholu) dochází k ostrému bolesti hlavy. Pacienti nazývají to "náhlá mrtvice". Někdy, současně s bolestí, se okamžitě ztratí vědomí a pacient spadne. Hloubka poruchy vědomí je odlišná: od ohromení až po kóma. V některých případech je před mrtvicí pociťována mrtvice krve, objekty jsou vidět červeně nebo "přes mlhu".

Bolest hlavy je často doprovázena zvracením, psychomotorickou agitací. Kryty pokožky jsou hyperemické (naplněné krví), často výrazné hluboké pocení, puls je napjatý, tachykardie, krevní tlak je zvýšený na 180-200 mm Hg. Art. a vyšší. Dech je rušený: stává se častým, chrápáním, s namáhavým výdechem nebo vdechováním. Mohou existovat patologické typy dýchání: Cheyne-Stokes, Kussmaul.
Symptomy, které jsou charakteristické pro onemocnění, jako je meningitida, se objevují. Při parenchymálním krvácení jsou mírně exprimovány, občas chybějí.

Snad začátek ve formě epileptického fit.

Současně s mozkovými, vegetativními, meningeálními příznaky také vzniká tzv. Fokální příznaky. Tato symptomatologie indikuje lokalizaci krvácení. Každá oblast mozku je zodpovědná za konkrétní funkci. Tyto oblasti jsou studovány a porušení funkcí umožňuje určit polohu léze, která se používá v topické diagnostice.

Existují tři typy krvácení.

1. Hemispherické krvácení.Tam je hemiparéza (slabost v jedné polovině těla - vlevo nebo vpravo) nebo hemiplegie (úplná absence síly) na protější straně krvácení. Ve stejných končetinách dochází ke ztrátě citlivosti, změnám svalového tónu (může se snížit nebo může vzrůst). Rozvíjí paralýzu oka odstraněním očí ve směru opačné k paralyzovaným končetinám. Tento příznak se říká - "pacient se dívá na krb." Tedy. oči nevypadají přímo vpřed, ale jsou otočeny doleva nebo doprava. Pokud není vědomí pacienta narušeno, může se objevit porucha řeči - afázie (může být porušena jako porozumění řeči, takže a jeho reprodukce), porušení zorného pole - hemianopsie (pacient nevidí levou nebo pravou polovinu obrazu). Schopnost číst a počítat může být narušena. Možná nedorozumění pacienty jejich stavu: pacient popírá existenci slabosti v končetinách, ačkoli to nelze přesunout. Pokud je vědomí pacienta ztraceno, pak během počátečního vyšetření je možné identifikovat příznaky, které mohou naznačovat mrtvici: inflace líce při vydechování (příznak "plachty") na straně paralýzy, otočení nohy směrem ven na straně paralýzy, příznak "bičů" (paralyzované končetiny klesají rychleji při ohýbání) nízké reflexe na paralyzované straně, přítomnost specifických patologických příznaků (Babinsky, Rossolimo, Žukovský, Gordon, Poussep a další. - při vyšetření neuropatologem).
2. Krvácení v kůži mozku.Objeví se příznaky léze kraniálních nervů (změna obličeje, konvergentní nebo divergentní strabismus, jazyk se odchyluje od prostřední linky je nasální hlas, člověk se může udusit jídlem atd.), činnost srdce a dýchání jsou okamžitě narušeny. Charakteristickým znakem jsou tzv. Střídavé syndromy: na jedné straně obličeje jsou známky porážky některých kraniální nerv a na druhé straně těla se detekuje hemiparéza a / nebo porucha citlivosti. Je možné tetraparézu - tj. paralýza všech čtyř končetin. Při krvácení dochází v mozku mozku k paralýze oka s otočením očí směrem k paralyzovaným končetinám: "pacient se odvrátí od krbu." Může jít buď o zúžení žáků, o rozšiřování, o neměnnost pohledu obecně, nebo o "plovoucí pohyby očních bulvů", možná porušení polykání, cerebrální příznaky: značné nestabilitě a otřesy, pacient může při pokusu o přijetí předmětu chybět. Určitě symptomologie závisí na tom, která část mozkového kmene je pokryta krvácením.
3. Krvácení v cerebellum.Zdá se, že je závrat se smyslem otáčení okolních předmětů, nevolnosti, opakovaného zvracení, které nepřináší úlevu. Pacienti si stěžují na bolesti na zátylku, někdy i na krk. Prakticky vždycky dochází k meningeálním příznakům, zvláště jasně vyjádřeným tuhým svalům krku. Rozptýlená ztráta svalového tónu se rozvíjí až do atony (úplná absence svalového tonusu), cerebellární ataxie, nystagmusu. Nystagmus je nedobrovolný pohyb očních bulvy oscilační povahy. Pacienti nemohou podporovat pózu, stíhat, jako opilí. Možná vzhled skandální řeči: přerušovaný, trhavý, jako by se rozdělil na oddělené fragmenty.

U velkých hematomů (jejichž objem přesahuje 30 centimetrů), umístěných hluboko v mozkové tkáni, je možný průlom krve do komorového systému mozku. Také krvácení v mozkovém kmeni a cerebellum má tendenci k rozdrcení krve do komor mozku. Tento stav ohrožuje život pacienta. Klinicky je to doprovázeno prudkým zhoršením celkového stavu, okamžitým vývojem komatu. Objevuje se charakteristická vlastnost, grometonie (pseudokoncus). Tento termín se týká pravidelného zvyšování svalového tonusu v končetinách trvajícím několik sekund až několika minut. Vitálně důležité funkce jsou porušeny: dýchání a srdeční činnost. Obvykle se tyto příznaky velmi rychle projeví smrtelným následkem.

Existuje několik variant vývoje hemoragie v mozku, pokud jde o rychlost vývoje patologického procesu:

• ostře - nejčastěji. Po několika sekundách nebo minutách se vyvinou neurologické příznaky. Je doprovázena průnikem krve do ventrikulárního systému mozku nebo vývojem edému mozku s dislokací a kompresí mozkových struktur. Pravděpodobnost smrtelného výsledku je vysoká;
• subakutní - začátek také během několika minut, pak se klinické projevy poněkud stabilizují, neexistují žádné příznaky klínu a dislokace. Po 2-3 dnech vzniká edém mozku nebo je možné opakované krvácení, které je doprovázeno zhoršením stavu;
• Chronická - vzácná možnost, zejména s impregnací diapedesis.

Subarachnoidní krvácení

Bolest hlavy se subarachnoidálním krvácením se porovnává s "úderem dýky".

Tento typ hemoragické mrtvice se rozvíjí s pronikáním krve do subarachnoidního prostoru. Je umístěn mezi membránami mozku. Obvykle se naplní cerebrospinální tekutinou (cerebrospinální tekutinou).

Tento typ krvácení je typický pro mladé dospělé (25-40 let), a dokonce i děti, jako nejčastější příčina toho je mozek aneurysma.

Mezi faktory, které vyvolávají subarachnoidní krvácení, patří:

• ostrý a rychlý nárůst krevního tlaku;
• náhlý fyzický stres (zvedání gravitace, zácpa s zácpou, těžký kašel, pohlavní styk);
• psycho-emocionální napětí (negativní i pozitivní emoce);
• výrazné zhoršení venózního odtoku v noci u pacientů s výraznou aterosklerotickou lézí mozkových cév;
• rychle se rozvíjející dekompenzace krevních nemocí;
• kraniocerebrální trauma.

Zpravidla je výskyt onemocnění akutní. Existuje ostrý bolest hlavy ("úder v zadní části hlavy"), nevolnost a zvracení, může se objevit epileptický záchvat. Obvykle se před vznikem krvácení pacienta neobtěžuje vůbec. Vzácně může být předzvěstí, ale oni jsou nespecifické bolesti hlavy, bolest v oku, blikající mouchy před očima, hučení v uších, závratě.

Velmi charakteristickým příznakem tohoto typu hemoragické mrtvice je psychomotorická agitace. Objevuje se současně s krvácením a trvá několik dní, pak si pacienti tuto dobu dobře nepamatují. V prvních hodinách jsoumeningeální příznakyVyjádřili větší, než když parenchymového krvácení: přecitlivělost smyslových orgánů a kůže, ztuhlé šíjové svaly, příznaky Kernig Brudzinskogo, Kehrer, spondylitidy, a další. Teplota těla se zvýší na 38-39 ° C.

Ohnisko neurologických příznaků však chybí, protože krvácení přímo nezachycuje mozkovou tkáň. Toto subarachnoidní krvácení se klinicky liší od parenchymálního krvácení.

Subarachnoidní krvácení je doprovázeno rozvojem reflexního křeče. Typicky se angiospasmus vyskytuje 2-3 dny, 7-10 dní a vzácně 14-21 dnů. To vede ke zhoršení stavu pacienta a výskytu ohniskových příznaků.

Krevní sraženiny v subarachnoidálním prostoru může překrývat cestu k odtoku mozkomíšního moku (jako originální podložky), které mohou vedou k okluzivnímu hydrocefalusu, tj. k akumulaci nadměrného množství cerebrospinální tekutiny z meningů. Jedná se o život ohrožující stav, neboť vede také k dislokaci struktur mozku s možným smrtelným následkem. Později krevní sraženiny v mozkomíšním moku mohou vést k tvorbě srůsty kůže Mozek s podkladovou tkání mozku zahrnující cévy, kraniocerebrální nervy (leptomeningitida).

Velmi často se objevuje opakované subarachnoidní krvácení.

Diagnostika

Pro stanovení diagnózy pacienta, pokud to stav dovoluje, pečlivě shromažďujte stížnosti a anamnézu, proveďte neurologické vyšetření. Obvykle stačí k potvrzení přítomnosti poruchy cerebrálního oběhu. K potvrzení hemoragické povahy procesu je však zapotřebí provést další vyšetření. Patří k nim CT nebo MRI mozku, punkce mozkomíšního moku na úrovni bederní oblasti. Kromě toho se u takových pacientů projevuje celý minimální soubor diagnostických testů: EKG, laboratorní vyšetření krve, moči atd. Seznam výzkumů se může lišit, je vybrán jednotlivě.

Léčba

Léčba hemoragické mrtvice je rozdělena do dvou typů: základní a specifická.
Základem je stabilizace a udržování životních funkcí:

• léčba dýchacích potíží: po stanovení složení plynu v krvi se provádí korekce těchto parametrů. Zobrazují se inhalace kyslíku. Pokud je dýchání významně narušeno, může být možná intubace průdušnice a umělá ventilace;
• normalizace funkcí kardiovaskulárního systému: zahrnuje korekci krevního tlaku a srdečního rytmu. U pacientů s hemoragickou mrtvicí by měl být krevní tlak udržován na hodnotě nejvýše 150/90 mm Hg. Pro snížení krevního tlaku lze použít metoprolol, captopril, klonidin, síran hořečnatý (tj. Krátkodobě působící léky). Pokud je arteriální tlak snížen, je infuzní terapie prováděna fyziologicky roztok chloridu sodného, ​​rheopolyglucinu, hydroxyethylškrobu, dopaminu, norepinefrinu, dobutaminu. Pokud jsou zjištěny poruchy srdečního rytmu, je nutná konzultace kardiologa a stanovení vhodných léků;
• přináší do obvyklých dávek rovnováhy vody a elektrolytů: udržování reologické parametry na příslušné úrovni, aby se zabránilo snížení objemu cirkulující krve, mozku prevence edém;
• snížení tělesné teploty: pokud teplota stoupne nad 3, ° C, použijte paracetamol, ibuprofen, analgin s dimedrol;
• normalizace hladin glukózy v krvi: pokud je index vyšší než 10 mmol / l (diabetes mellitus), použijte inzulín. Pokud je koncentrace glukózy nižší než , mmol / l, intravenózně se podává 10% roztok glukózy;
• adekvátní výživa: je-li pacient vědomý a schopný jíst, je prokázáno, že potraviny mají vysoký obsah kalorií. Pokud je pacient v kómatu, jsou indikovány speciální intravenózní roztoky. Pokud dojde k porušení polykání, je pacientovi nasogastrická trubice zavedena a předávána (prevence aspirační pneumonie);
• léčba edému mozku: usnadňuje to dostatečné větrání plic. Vzhledem k tomu, léků používaných kortikosteroidy (dexamethason), osmotická diuretika (manitol), v kombinaci s lasix nebo furosemid, L-lysinu aescinat síranem hořečnatým. Pro prevenci edému mozku je nutné, aby se hlava a horní část těla pacienta neustále zvyšovaly o 20-30 °;
• léčba komplikací: protože pacienti s hemoragickou cévní mozkovou příhodou - je to těžký pacient v nemocnici, nucený k dlouhému časovému uchopení mají vyšší riziko vzniku pneumonie, hluboké žilní trombózy, plicní embolie, infekce močových cest, tlakové vředy. Všechny tyto stavy vyžadují diferencovaný přístup k léčbě.

Specifickou léčbou hemoragické mrtvice je léčba i chirurgická intervence. Operace jsou ukázány pacientům s krvácením v cerebellum, se subarachnoidálním krvácením v důsledku prasknutí aneuryzmatu. V jiných případech se rozhoduje individuálně o otázce chirurgického zákroku.

Léčba:

• stimulace hemostázy: dicycin, kyselina aminokapronová, kyselina tranexamová;
• zavedení protipěnivých přípravků: protikrytý, gordoks;
• léčba vasospasmu vedoucí ke snížení průtoku krve (vazospasmu) se subarachnoidálním krvácením: nimodipin, síran hořečnatý.

Mnoho aspektů léčby pacientů s hemoragickými mrtvami je projednáváno lékaři dodnes. Lékařství pokračuje v hledání účinných léků a metod pro odstranění takové společné patologie mozku jako hemoragické mrtvice.

Video o mrtvici, jejích příčinách a důsledcích