التهاب الكبد المناعي الذاتي

تم وصف التهاب الكبد (التهاب) من الكبد من مسببات المناعة الذاتية لأول مرة في عام 1951 في مجموعة من النساء الشابات. بعد ذلك ، كانت ميزته المميزة الرئيسية هي مستوى عالٍ من الجلوبيولين gamma والتفاعل الجيد مع العلاج بهرمون adrenocorticotropic.

اتسعت بشكل كبير وجهات النظر الحديثة على التهاب الكبد الذاتية ، وذلك بفضل الكشف عن أسرار علم المناعة. ومع ذلك ، فإن السبب الأصلي للمرض ، والذي يؤدي إلى إنتاج الأجسام المضادة في مصل الدم ، لا يزال غير واضح.

يتميز المرض بدورة مزمنة مع فترات التفاقم وخطر كبير للانتقال إلى تليف الكبد. علاج ذلك غير ممكن بعد ، ولكن الجمع بين التخلاء وهرمونات الستيرويد يمكن أن يطيل عمر المرضى.

انتشار

التهاب الكبد ذاتي المناعة يشير إلى الأمراض النادرة. في الدول الأوروبية ، هناك 16-18 حالة لكل 100.000 من السكان. وفقا لبيانات عام 2015 ، في بعض البلدان يصل إلى 25. النساء مريضات 3 مرات أكثر من الرجال (بعض المؤلفين يعتقدون أن 8 مرات). في الآونة الأخيرة ، تم توثيق نمو المرض في كل من الرجال والنساء.

كشفت الاحصاءات عن اثنين من معدلات "الذروة" للكشف:

• بين الشباب 20-30 سنة ؛
• أقرب إلى الشيخوخة في 50-70 سنة.

تشير الدراسات إلى أنه في أوروبا وأمريكا الشمالية ، يمثل التهاب الكبد المناعي الذاتي خُمس إجمالي التهاب الكبد المزمن ، وفي اليابان يرتفع إلى 85٪. ربما يرجع ذلك إلى مستوى أعلى من التشخيص.

المخطط المبسط للإمراض عفا عليه الزمن إلى حد كبير ولا يجيب على العديد من الأسئلة

كيف يتغير نسيج الكبد؟

يحدد التحليل النسيجي وجود كبد في مناطق الالتهاب والنخر حول الأوردة (حولية). يتم التعبير عن صورة التهاب الكبد عن طريق نخر الجسر في جراب الكبد ، وهو تراكم كبير لخلايا البلازما في الارتشاح. يمكن أن تشكل الخلايا اللمفية بصيلات في طرق المدخل ، وتتحول خلايا الكبد المحيطة إلى هياكل غدية.

يقع التسلل اللمفاوي في وسط الفصوص. يمتد الالتهاب إلى القنوات الصفراوية و cholangiols من القناة البوابية ، على الرغم من أن الحواجز الحاجزة و interlobular لا تتغير. في الخلايا الكبدية ، تم العثور على الدهون والحثل المائي ، وتمتلئ الخلايا مع شوائب الدهنية والحويصلات مع السوائل.

ما اضطرابات الاستجابة المناعية تسبب التهاب الكبد؟

كشفت تحقيقات من علماء المناعة أن النتيجة النهائية لإعادة بناء المناعة هو انخفاض حاد في عمليات immunoregulation على مستوى الخلايا الليمفاوية الأنسجة. نتيجة لذلك ، تظهر الأجسام المضادة النواة لتنعيم الخلايا العضلية ، البروتينات الدهنية في الدم. في كثير من الأحيان ، تم العثور على انتهاكات ، على غرار التغييرات النظامية في الذئبة الحمامية الحمراء (ظاهرة LE). لذلك ، يسمى المرض أيضا "التهاب الكبد الوبائي."

ويشارك الكثير من المستضدات البشرية في التفاعل مع الأجسام المضادة. يتم تعيينها من قبل المختصين أبجدية والرقمية immunologists. يمكن أن تعني الأسماء شيئًا فقط للمتخصصين:

• HLA،
• MHC،
• B14،
• DQ2،
• DR4،
• DR3،
• C4AQ0،
• AIRE-1.

من المعتقد أن السبب الرئيسي وراء عملية المناعة الذاتية قد يكون عوامل فيروسات إضافية:

• التهاب الكبد A ، B ، C ؛
• فيروس ابشتاين بار.
• الهربس (HHV-6 و HSV-1).

لعبت هذا الدور أيضا من منتجات اضمحلال بعض الأدوية

أعراض التهاب الكبد الذاتية

في نصف الحالات ، تظهر الأعراض الأولية لمرض المناعة الذاتية في سن 12 إلى 30 سنة. الثانية "ذروة" تظهر في النساء بعد إنشاء انقطاع الطمث سن اليأس. يتميز الجزء 1/3 من مسار حاد وعدم القدرة على التمييز من الأشكال الحادة الأخرى من التهاب الكبد في الأشهر الثلاثة الأولى. في 2/3 حالات المرض لديه تطور تدريجي.

ملاحظة المرضى:

• الثقل المتزايد في الميبوكندريوم على اليمين ؛
• الضعف والتعب.
• في 30 ٪ من النساء الشابات توقف الحيض ؛
• ربما اصفرار الجلد والصلبة.
• تضخم الكبد والطحال.

تركيبة مميزة من علامات تلف الكبد مع اضطرابات المناعة ، معبرا عنها في ما يلي: الطفح الجلدي ، والحكة ، والتهاب القولون التقرحي مع ألم واضطراب البراز ، التهاب الغدة الدرقية التدريجي (التهاب الغدة الدرقية) ، وقرحة المعدة.

لا توجد أعراض تشوهية للالتهاب الكبدي ذات طبيعة حساسية ، لذلك من الضروري عند التشخيص أن يستبعد:

• التهاب الكبد الفيروسي.
• داء ويلسون-كونوفالوف
• غيرها من أضرار الكبد الكحولية وغير الكحولية (التهاب الكبد ، داء ترسب الأصبغة الدموية ، الضمور الدهني) ؛
• الأنسجة غير الطبيعية الكبد، والذي يحدث في آلية المناعة الذاتية (تليف الكبد الصفراوي الأولي، المصلب الأقنية الصفراوية).

ويصاحب ظهور التهاب الكبد المناعي الذاتي لدى الأطفال الدورة السريرية الأكثر عدوانية وتليف الكبد الباكر. بالفعل في مرحلة التشخيص في نصف الحالات ، طور الأطفال تليف الكبد.

واحدة من مضاعفات العملية المرضية

ما هي التحليلات التي يحكم على الأمراض المحتملة؟

في تحليل عرض الدم:

• فرط غاماغلوبين الدم مع انخفاض في نسبة الألبومين.
• الزيادة في نشاط ترانسفيراز هي 5-8 مرات ؛
• اختبار مصلى ايجابى لخلايا LE.
• الأنسجة والأجسام المضادة antibodies لأنسجة الغدة الدرقية ، الغشاء المخاطي في المعدة والكلى والعضلات الملساء.

أنواع من التهاب الكبد الذاتية

اعتمادا على الاستجابات المصلية ، تم الكشف عن الأجسام المضادة ، ويتم تمييز ثلاثة أنواع من المرض. واتضح أنها تختلف على، بطبيعة الحال، استجابة التشخيص إلى التدابير العلاجية واختيار العلاج الأمثل لالتهاب الكبد المناعي الذاتي.

النوع الأول- كان يسمى "مكافحة ANA إيجابية ، ومكافحة SMA." في 80٪ من المرضى لديهم الأجسام المضادة للنواة (ANA) أو antigladkomyshechnye (SMA)، وأكثر من نصف الحالات إعطاء رد إيجابي على الأجسام المضادة هيولي مكافحة العدلات من نوع ف (rANCA). ضرب أي عمر. في معظم الأحيان - 12-20 سنة والنساء في سن اليأس.

بالنسبة لـ 45٪ من المرضى ، ينتهي المرض لمدة 3 سنوات دون تدخل طبي بالتليف الكبدي. يوفر العلاج في الوقت المناسب استجابة جيدة للعلاج كورتيكوستيرويد. في 20 ٪ من المرضى ، والحفاظ على مغفرة على المدى الطويل حتى مع إلغاء العلاج مناعي.

النوع الثاني- يختلف وجود الأجسام المضادة إلى microsomes الخلوية من الخلايا الكبدية والكلى ، ويسمى "مكافحة LKM-1 إيجابية". تم العثور عليها في 15 ٪ من المرضى ، في كثير من الأحيان في مرحلة الطفولة. يمكن دمجه مع مستضد كبد معين. Adrift أكثر عدوانية.

يتطور تليف الكبد خلال الملاحظة لمدة ثلاث مرات مرتين في أكثر من النوع الأول. أكثر مقاومة للأدوية. ويقترن إلغاء العقاقير بتفاقم جديد لهذه العملية.

النوع الثالث- "Anti-SLA positive" إلى مستضد قابل للذوبان في الكبد وإلى الكبد-البنكرياس "anti-LP". تشبه العلامات السريرية التهاب الكبد الفيروسي وتليف الكبد الصفراوي الكبدي والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب. يعطي التفاعلات عبر المصلية.

لماذا تحدث ردود الفعل المتصالبة؟

يشير الاختلاف في الأنواع إلى أنه يجب استخدامه في تشخيص التهاب الكبد المناعي الذاتي. هذا يعوق بشكل خطير من ردود الفعل عبر. فهي نموذجية للمتلازمات المختلفة التي تشارك فيها آليات المناعة. جوهر ردود الفعل - يتغير اتصال مستقرة لبعض المضادات والأجسام المضادة، وحدوث تفاعلات جديدة وإضافية للمؤثرات أخرى.

لا يزال أصل التفاعلات المتقاطعة غير معروف

شرح استعداد وراثي خاص وظهور مرض مستقل ، في حين لم يتم استكشافها. لالتهاب الكبد الذاتية المناعة ، ردود الفعل عبر وجود صعوبات خطيرة في التشخيص التفريقي مع:

• التهاب الكبد الفيروسي.
• تشمع الكبد الصفراوي.
• التهاب الأقنية الصفراوية المصلب ؛
• التهاب الكبد الخلقي.

من الناحية العملية ، حالات انتقال التهاب الكبد إلى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب بعد عدة سنوات معروفة. متلازمة المستعرضة مع التهاب الكبد الصفراوي هي أكثر نموذجية للمرضى البالغين ، ومع التهاب القناة الصفراوية للأطفال.

كيف يتم تقييم العلاقة مع التهاب الكبد الوبائي المزمن؟

من المعروف أن مسار الالتهاب الكبدي الفيروسي C المزمن يتميز بميزات الحساسية التلقائي. وبسبب هذا ، يصر بعض العلماء على هويته مع التهاب الكبد المناعي الذاتي. بالإضافة إلى ذلك ، تولي اهتماما لعلاقة التهاب الكبد الفيروسي C مع مختلف علامات المناعة خارج الكبد (في 23 ٪ من المرضى). آليات هذه الجمعية لا تزال غير قابلة للتفسير.

ولكن وجدت أنه يلعب دور استجابة انتشار (زيادة في عدد) الخلايا الليمفاوية، وإطلاق سراح السيتوكينات، وتشكيل الأجسام المضادة وترسب في أجهزة مستضد + الأجسام المضادة. لم يتم الكشف عن اعتماد واضح لتكرار تفاعلات المناعة الذاتية على البنية الجينية للفيروس.

الرأي الأكثر قبولا هو أن الفيروس هو المنشط (المشغل) لتشكيل عمليات المناعة الذاتية

بسبب خصائصه ، غالباً ما يصاحب التهاب الكبد C العديد من الأمراض المختلفة. وتشمل هذه:

• التهاب الجلد الهربس.
• التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي
• الذئبة الحمامية الجهازية الحمراء.
• التهاب القولون غير النوعي التقرحي ؛
• الحمامي العقدي
• البهاق.
• خلايا؛
• التهاب كبيبات الكلى.
• التهاب الأسناخ الليفي
• التهاب اللثة.
• التهاب العضلات المحلي
• فقر الدم الانحلالي
• فرفرية مجهول السبب نقص الصفيحات.
• الحزاز المسطح
• فقر الدم الخبيث
• التهاب المفاصل الروماتويدي وغيرها.

التغيرات النموذجية في أيدي التهاب المفاصل الروماتويدي

التشخيص

وتضع التوصيات المنهجية التي اعتمدها فريق الخبراء الدولي معايير لاحتمال تشخيص التهاب الكبد المناعي الذاتي. أهمية علامات الأجسام المضادة في مصل المريض أمر مهم:

• antinuclear (ANA) ؛
• إلى microsomes من الكلى والكبد (anti-LKM) ؛
• لتنظيف خلايا العضلات (SMA) ؛
• لذوبان الكبد (جيش تحرير السودان) ؛
• الكبد والبنكرياس (ليرة لبنانية) ؛
• اسيالو - جليكوبروتين للمستقبلات (الكبريت الكبدي) ؛
• لغشاء البلازما من خلايا الكبد (LM).

في هذه الحالة ، من الضروري استبعاد المريض من العلاقة مع استخدام الأدوية السمية الكبدية ، وعمليات نقل الدم ، وإدمان الكحول. وتشمل القائمة أيضا صلة مع التهاب الكبد المعدية (عن طريق علامات نشاط المصل).

يجب أن يتجاوز مستوى الغلوبولين المناعي G (IgG) و γ-globulins الطبيعي ما لا يقل عن 1.5 مرة ، في الدم هناك زيادة في transaminases (الأسبارتيك والألانين) والفوسفاتيز القلوية.

تأخذ التوصيات في الحسبان أن من 38 إلى 95٪ من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي والتهاب الأقنية الصفراوية تعطي ردود فعل متطابقة للعلامات. يقترح دمجها مع تشخيص "متلازمة الصليب". في هذه الحالة ، يتم خلط الصورة السريرية للمرض (10 ٪ من الحالات).

بالنسبة لتليف الكبد الصفراوي ، تكون مؤشرات متلازمة التصالب المتقاطع من التاليين:

• تتجاوز IgG القاعدة بمقدار 2 مرات ؛
• يتم زيادة Alanine aminotransaminase 5 مرات أو أكثر ؛
• تم الكشف عن الأجسام المضادة لتنعيم الأنسجة العضلية في العيار (التخفيف) أكثر من 1:40 ؛
• في الخزعة من الكبد يتم تحديد نخر حول البطن متدرجة.

يمكن لتطبيق تقنية المناعي غير المباشر إعطاء استجابة إيجابية كاذبة للأجسام المضادة. رد الفعل على الزجاج (invitro) غير قادر على التوافق التام مع التغيرات في الجسم. هذا يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار في الدراسات.

لمتلازمة التهاب الأقنية الصفراوية لاصقة مميزة:

• علامات ركود صفراوي (احتجاز الصفراء) مع fibrosing من الجدران الأنبوبية ؛
• في كثير من الأحيان هناك ما يصاحب ذلك التهاب الأمعاء.
• تصوير الأقنية الصفراوية - يتم تنفيذ دراسة سالكية القناة الصفراوية بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي ، عبر الأضلاع عبر الجلد ، عبر الأوعية الدموية.

تظهر خزعة الكبد في مرحلة مبكرة تغيرات في القنوات الصغيرة داخل الكبد (وذمة وانتشار أو اختفاء كامل) ، والركود الصفراوي

المعايير التشخيصية لمتلازمة المستعرضة مع التهاب الأقنية الصفراوية هي:

• نمو الترانساميناسات والفوسفاتيز القلوية ؛
• في نصف المرضى مستوى الفوسفاتيز القلوي أمر طبيعي ؛
• زيادة تركيز الغلوبولينات المناعية من النمط G ؛
• الكشف عن الأجسام المضادة في مصل الدم SMA، ANA، pANCA؛
• تأكيد نموذجي عن طريق تصوير الأقنية الصفراوية ، الفحص النسيجي.
• ارتباط مع مرض كرون أو التهاب القولون التقرحي.

علاج التهاب الكبد الذاتية

الهدف من العلاج هو منع تطور عملية المناعة الذاتية في الكبد ، وتطبيع مؤشرات جميع أنواع التمثيل الغذائي ، ومحتوى الغلوبولين المناعي ، ويتم تقديم المريض في أي عمر لتقليل الحمل على الكبد مع اتباع نظام غذائي ونمط حياة. يجب أن يكون العمل البدني محدودًا ، يجب السماح للشخص المريض بالاستراحة بشكل متكرر.

استقبال ممنوع بشكل صارم:

• الكحول.
• الشوكولاته والحلويات.
• الأصناف الدهنية من اللحوم والأسماك ؛
• أي منتجات تحتوي على دهون من أصل حيواني ؛
• منتجات مدخنة وحادة.
• البقوليات.
• حميض.
• السبانخ.

أوصت بما يلي:

• اللحوم الخالية من الدهون والسمك؛
• حبوب،
• الحساء ومنتجات الألبان والخضروات.
• سلطات يرتدون الزيوت النباتية ؛
• اللبن ، الجبن.
• الفاكهة.

يتم استبعاد طريقة تحميص ، يتم طهي جميع الأطباق في شكل مغلي أو على البخار. في حالة تفاقم من المستحسن تنظيم ست وجبات يوميا ، في فترة مغفرة هناك ما يكفي من الروتين.

مشاكل العلاج الدوائي

إن الآلية الإمراضية المعقدة للمرض تجبرنا على حساب التأثير المحتمل للعقاقير نفسها. لذلك ، طور الخبراء الدوليون توصيات سريرية تم فيها تحديد مؤشرات العلاج.

يتم اختيار نظام العلاج بشكل فردي

لبدء دورة العلاج ، يجب أن يكون لدى المريض أعراض سريرية كافية وعلامات مخبرية لعلم الأمراض:

• Alanine transaminase أعلى من المعتاد.
• الأسبارتيك - 5 مرات أعلى من القيمة العادية ؛
• يتم زيادة الجلوبيولين في مصل الدم 2 في المصل.
• التغييرات المميزة في الخزعات من أنسجة الكبد.

مؤشرات النسبية هي: عدم وجود أعراض أو ضعف التعبير ، ومستوى غلوبولين غاما أقل من ضعف المعايير ، وتركيز الأسبارتيناز الأسبارتيريز تصل إلى 3-9 المعايير ، الصورة النسيجية لالتهاب الكبد حول بلفورتيال.

هو بطلان العلاج المستهدف في الحالات التالية:

• المرض ليس لديه أعراض محددة للهزيمة ؛
• يرافقه تليف الكبد اللا تعويضي مع نزيف من المريء من الدوالي ؛
• الأسبارتيك transpartase هو أقل من ثلاثة معايير ؛
• هيستولوجيًا ، تليف الكبد غير النشط ، وانخفاض عدد الخلايا (قلة الكريات) ، ونوع المدخل من التهاب الكبد.

كعلاج إمراضي ، يتم استخدام جلايكورتيكويدويدات (ميثيل بريدنيزولون ، بريدنيزولون). هذه الأدوية لها تأثير مثبط للمناعة على الخلايا التائية. زيادة النشاط يقلل من ردود الفعل الذاتية ضد خلايا الكبد. يرافق العلاج بالكورتيكوستيرويز تأثير سلبي على الغدد الصماء ، تطور مرض السكري.

• متلازمة "كوشينغ" ؛
• ارتفاع ضغط الدم.
• هشاشة العظام في العظام.
• انقطاع الطمث عند النساء.

بوديزونيد أكثر حساسية لمستقبلات الخلية ، أقل ارتباطاً بالمظاهر السلبية

يوصف نوع واحد من المخدرات (وحيد) أو مجموعة مع التخلاء (Delagil ، الآزوثيوبرين). موانع لاستخدام Azathioprim هي التعصب الفردي ، والاشتباه في ورم خبيث ، قلة الكريات الحلق ، والحمل.

يتم تنفيذ العلاج لفترة طويلة ، وفي البداية يتم تطبيق جرعات كبيرة ، ثم يتحول إلى جرعات داعمة. ينصح بالإلغاء بعد 5 سنوات ، رهناً بتأكيد المغفرة المستمرة ، بما في ذلك نتائج الخزعة.

من المهم أن نعتبر أن التغيرات الإيجابية في الفحص النسيجي تظهر بعد 3-6 أشهر من الاستشفاء السريري والكيميائي الحيوي. من الضروري الاستمرار في تناول المخدرات كل هذا الوقت.

مع مسار ثابت من المرض ، تشمل التفاقم المتكرر في نظام العلاج:

• السيكلوسبورين A ،
• Mycophenolate mofetil،
• [إينفليإكسيمب،
• ريتوكسيماب.

عند تحديد اتصال مع التهاب القناة الصفراوية ، يوصف Ursosan مع بريدنيزولون. يعتقد الخبراء في بعض الأحيان أنه من الممكن استخدام الاستعدادات للفيروسات لعلاج التهاب الكبد المناعي الذاتي في حساب التأثير المضاد للفيروسات:

• روفرون أ ،
• بيغاسيس،
• IFN،
• Alfaferon،
• Intron A ،
• PegIntron.

تحتوي المستحضرات على أحماض أمينية هي الأقرب في التركيب للانترفيرون البشري

وتشمل الآثار الجانبية حالة الاكتئاب ، قلة الكريات الحلق ، التهاب الغدة الدرقية (في 20 ٪ من المرضى) ، وانتشار العدوى إلى الأجهزة والأنظمة. في غياب فعالية العلاج لمدة أربع سنوات ووجود الانتكاسات المتكررة ، فإن الطريقة الوحيدة للعلاج هي زراعة الكبد.

ما هي العوامل التي تحدد تشخيص المرض؟

يتم تحديد التشخيص من مسار التهاب الكبد الذاتية في المقام الأول من خلال نشاط العملية الالتهابية. لهذا ، يتم استخدام اختبارات الدم البيوكيميائية التقليدية: نشاط الأسبارتات aminotransferase هو 10 مرات أعلى من المعتاد ، لوحظت زيادة كبيرة في عدد غلوبولين الغاما.

وجد أنه إذا كان مستوى الأسبارتيراز الأسبارنيزي يتعدى المستوى الطبيعي بمقدار 5 مرات وأن الغلوبولين المناعي من النمط E مرتفعا مرتين ، فإن 10٪ من المرضى يأملون في البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات.

مع انخفاض معايير النشاط الالتهابي ، تكون المؤشرات أكثر ملاءمة:

• لمدة 15 عاما ، يمكن أن يعيش 80 ٪ من المرضى ، خلال هذه الفترة ، نصف تشكيل تليف الكبد.
• ومع تورط الأوردة المركزية في الالتهاب وفصوص الكبد ، يموت 45٪ من المرضى في غضون خمس سنوات ، 82٪ منهم مصابون بالتليف الكبدي.

يعتبر تشمع الكبد في التهاب الكبد المناعي الذاتي عاملا مشجعا غير موات. 20 ٪ من هؤلاء المرضى يموتون في غضون عامين من النزيف ، 55 ٪ يمكن أن يعيش 5 سنوات.

حالات نادرة ، ليست معقدة من الاستسقاء واعتلال الدماغ ، تعطي نتائج جيدة على العلاج مع الكورتيكوستيرويدات في 20 ٪ من المرضى. على الرغم من العديد من الدراسات ، يعتبر المرض غير قابل للشفاء ، على الرغم من وجود حالات الشفاء الذاتي. هناك بحث نشط عن طرق تأخير تلف الكبد.