الالتهاب الرئوي المستشفوي

الالتهاب الرئوي المستشفوي

وفقا للمعايير المقبولة حاليا لالتهاب الرئوي المستشفوي (المرادفات: الالتهاب الرئوي في المستشفى ، المرتبط التنفس الاصطناعي تشمل فقط حالات العدوى في الرئتين والتي لم تحدث قبل 48 ساعة. بعد دخول المريض إلى مؤسسة طبية. الالتهاب الرئوي المستشفوي (NP) ، المرتبط بالتهوية (NIIV) ، هو مرض رئوي التهابي لم يتطور قبل 48 ساعة من لحظة التنبيب وبداية التهوية ، في غياب علامات العدوى الرئوية في وقت التنبيب. ومع ذلك ، في كثير من الحالات ، يمكن أن يكون مظاهر الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى الجراحيين ممكنة في وقت سابق.

علم الأوبئة من الالتهاب الرئوي Nosocomial

يحتل الالتهاب الرئوي المستشفوي المرتبة الثانية في هيكل جميع المضاعفات المعدية بالمستشفى ويبلغ 15-18٪. معدل حدوث تطور غير جراحي في المرضى الجراحيين بعد العمليات المخطط لها هو 6 ٪ ، بعد عمليات البطن في حالات الطوارئ (الأمراض الالتهابية والتدميرية) - 15 ٪ NP هو المضاعفات المعدية الأكثر شيوعا في وحدة العناية المركزة. NPIVL يشكل 36 ٪ من جميع حالات الالتهاب الرئوي بعد العملية الجراحية. وتيرة تطوير NRIVV هو 22-55 ٪ في الجراحة المخطط لها مع التهوية الميكانيكية لأكثر من 2 أيام ، في جراحة البطن في حالات الطوارئ - 34.5 ٪ ، في ARDS - 55 ٪. لا تتعدى نسبة الإصابة بالتهاب الرئوي المستشفوي في مرضى العناية المركزة الذين لا يتم تهويتهم 15٪. الفتك مع NP هو 19-45 ٪ (يعتمد على شدة المرض الأساسي وحجم العملية). معدل الوفيات في PNIVL في جراحات البطن الصرف الصحي القيحي تصل إلى 50-70 ٪ ، وهذا يتوقف على المرض الأساسي ، والعامل المسبب ومدى كفاية التكتيكات العلاجية. القدرة على القتل مع NPIVL هي 23٪ أو أكثر. يتم احتساب انتشار NRIVs في وحدة العناية المركزة محددة لفترة معينة من الزمن من خلال الصيغة:

معدل تطور NPIVL x 1000 / العدد الإجمالي لأيام IVL

تعتمد القاتلة في سياق NRIV على العامل الممرض المكتشف في القسم.

القاتلة مع الالتهاب الرئوي المستشفوي المرتبطة التهوية الاصطناعية ، وهذا يتوقف على الممرض

مسببات الأمراض	وفيات٪
فرع فلسطين. الزنجارية	70-80
البكتيريا موجبة الجرام	5-20
البكتيريا الهوائية سالبة الجرام	20-50

البنية المسببة لالتهاب الرئوي المستشفوي

يعتمد طيف الممرضات NP على "المشهد الميكروبيولوجي" لمؤسسة طبية معينة و ICU. بالإضافة إلى ذلك ، يتأثر الهيكل المسبب للإصابة بالتهاب الرئوي المستشفوي بالأمراض المصاحبة (وبخاصة COPD) وطبيعة المرض المرضي الأساسي. عملية تتطلب استخدام التهوية الميكانيكية (صدمة مؤلمة بالشفط ، إنتان شديد ، تدخلات جراحية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية). بشكل عام، عندما تسود NPIVL المرضى لعمليات جراحية الميكروبات السلبية الزائفة الزنجارية، atsinetobakter ممثلي Enterobactriaceae الأسرة، ناهيك عن تحديد H. النزلية. بين الكوس إيجابية الجرام في تطوير pemmonias nosocomial ، شغل مكان خاص من قبل المكورات العنقودية الذهبية ، وهو دور المسببات أعلى بكثير من S. الرئوية. في عدد من الحالات (4-6 ٪) ، تلعب الفطريات من جنس المبيضات دوراً في الحفاظ على الالتهاب الرئوي.

مرضية الالتهاب الرئوي المستشفوي المرتبط بالتهوية الاصطناعية للرئتين

هناك مصدران للعدوى للمريض مع ICU:

• الخارجية،
• الذاتية.

المصادر الخارجية للعدوى في الرئتين تشمل الكائنات البيئية بشكل مباشر أو غير مباشر في اتصال مع الجهاز التنفسي للمريض الهواء ، والغازات الطبية المستنشقة ، ومعدات للتهوية (أنابيب الرغامي والقصبة الهوائية ، وأجهزة التنفس ، والدوائر التنفس ، القسطرة ل sanation من شجرة tracheobronchial ، bronchoscopes) ، فضلا عن البكتيريا الدقيقة للمرضى الآخرين والموظفين الطبيين.

الذاتية مصدر العدوى الرئوية - النباتات في البلعوم والجهاز الهضمي والجلد والمسالك البولية، والجيوب الأنفية، البلعوم الأنفي، وتفعيل المواقع البديلة للعدوى.

يخترق سر البلعوم الفموي الملوث بشدة الشجرة الرغامى من خلال ميكروسبيرشن. يزيد خطر طموح إفراز البلعوم الفموي في المرضى الذين يخضعون للتهوية بسبب وجود أنبوب التنبيب الذي يدمر الغشاء المخاطي المغلف من الطعوم والقصبة الهوائية ، والتي تعطل وظيفة ظهارة الهدبية ويمنع كلا من فحص البلغم العفوي والفعل البلع. الاستعمار البكتيري من البلعوم يزيد من خطر تطوير NPIVL بسبب إمكانية هجرة البكتيريا بالقرب من صفعة أنبوب التنبيب.

لعبت دورا رئيسيا في التسبب في الالتهاب الرئوي المستشفوي من خلال نقل البكتيريا الانتهازية من الجهاز الهضمي. في الجهاز الهضمي للشخص السليم ، هناك الكثير من الميكروبات - سواء اللاهوائية أو الهوائيات الهوائية - التي تدعم وظائف كافية في السيارات والفرز والتمثيل الغذائي. الجهاز الهضمي هو الجزء اللاهوائي من البكتيريا المعوية التي توفر مقاومة الاستعمار ويقمع نمو البكتيريا البكتيرية الهوائية الممرضة المحتملة. ومع ذلك ، تحت تأثير الصدمة ، واضطرابات الدورة الدموية والتمثيل الغذائي أو غيرها من الحالات المرضية يتطور نقص التروية من جدار الأمعاء وتعطل السيارات ، إفرازات الحاجز إفرازي والأمعاء. هناك استعمار رجعي من الأمعاء الدقيقة من الجهاز الهضمي العلوي ، و وظيفة الحاجز من enterocytes ، ونقل البكتيريا وسمومها في البوابة ومجرى الدم النظامية. أكد التحليل البكتريولوجي متعدد العوامل polysystemic في المرضى الذين يعانون من ICU أن ديناميات تلوث البطن الجوف ، والجهاز الهضمي ، وتدفق الدم ، والأنسجة الرئوية أيضا يعتمد على القصور morphofunctional من الأمعاء.

يمكن رؤية تطور العملية المعدية في الرئتين كنتيجة لانتهاك التوازن بين عوامل العدوان التي تعزز الدخول إلى الجهاز التنفسي عددًا كبيرًا من الكائنات الدقيقة شديدة العدوى وعوامل الحماية ضد العدوى. فقط في ظروف الضعف الحرج لعوامل الحماية ، تكون الممرضات قادرة على إظهار قدرتها المرضية وتتسبب في تطور عملية معدية.

ملامح Nosocomial Pneumonia في الجراحة

• التطور المبكر (في أول 3-5 أيام من فترة ما بعد الجراحة - 60-70 ٪ من جميع حالات الالتهاب الرئوي المستشفوي)
• العد متعدد العوامل.
• صعوبات التشخيص الفسيولوجي والتفاضلي.
• تعقيد وصف العلاج التجريبي.
• الإصابة IVPVL في المرضى الذين يعانون من بؤر التهابي قيحي في تجويف البطن هو 64 ٪.

أسباب ارتفاع معدل حدوث NT في المرضى الذين يعانون من الإنتان البطن:

• التهوية المطولة ،
• العمليات المتكررة والتخدير ،
• تطبيق الإجراءات الطبية والتشخيصية "الغازية" ،
• متلازمة وضوحا من عدم كفاية الأمعاء ، وتهيئ لنقل الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض والسموم من الجهاز الهضمي ،
• إمكانية حدوث العدوى الدموية والليمفاوية من البؤر الإنتانية في التجويف البطني ،
• متلازمة الأضرار الرئوية الحادة المرتبطة الإنتان البطني - "خصبة" للتربة من الالتهاب الرئوي المستشفوي.

العوامل التي تساهم في التطور المبكر للالتهاب الرئوي المستشفوي:

• شدة الحالة (درجة عالية حسب APACHE II) ،
• إنتان البطن ،
• طموح ضخم
• فوق 60 سنة
• يرتبط مرض الانسداد الرئوي المزمن ،
• ضعف الوعي ،
• التنبيب في حالات الطوارئ ،
• تنفيذ تهوية طويلة (أكثر من 72 ساعة) ،
• استخدام التقنيات الطبية والتشخيصية الغازية ، مما يزيد من خطر العدوى الخارجية ،
• تطوير متلازمة الضائقة التنفسية الحادة كرد غير محدد للرئتين ،
• عدم كفاية العلاج بالمضادات الحيوية السابقة ،
• المستشفى المتكرر لمدة 6 أشهر ،
• عمليات الصدر أو البطن ،
• التنبيب الأنبوبية الأنبوبية و الأنبوبية ،
• موقف على ظهره مع رأس السرير خفضت (زاوية أقل من 30 درجة).

تشخيص الالتهاب الرئوي المستشفوي

التوصيات الصحية. A. السياسة العلمية للكلية الأمريكية لفسيحي الصدر ، 2000.

يجب أن يحدث الشك في الالتهاب الرئوي المستشفوي في سلوك التهوية إذا كان هناك اثنان أو أكثر من الأعراض التالية:

• الطابع البلغم قيحي ،
• حمى> 38 درجة مئوية أو انخفاض حرارة الجسم
• كثرة الكريات البيضاء> 11x109 / مل أو الكريات البيض 9 / مل ، تحويل صيغة الكريات البيض إلى اليسار (> 20 ٪ من الطعنة أو أي عدد من الأشكال الشابة) ،
• paO2 / FiO2 (مؤشر تنفسي)

في غياب الأعراض المذكورة أعلاه ، ليست هناك حاجة لمزيد من الفحص ، فمن المستحسن إجراء المراقبة (دليل المستوى الثاني).

في وجود اثنين أو أكثر من الأعراض المذكورة أعلاه ، فإن فحص الأشعة السينية ضروري. باستخدام صورة شعاعية عادية - من الضروري البحث عن أسباب بديلة للأعراض (دليل المستوى الثالث).

في وجود تسلل على roentgenogram ، هناك خياران تكتيكيان ممكنان (دليل على المستوى الثالث).

في وجود تسربات على roentgenogram ، يجب إجراء فحص الميكروبيولوجية (الأساليب الكمية من نضح داخل القصبة الهوائية ، BAL ، وفرش المحمية ، القصبات الهوائية أساليب) وصف العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية (ABT) ABT التجريبية الكافية في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المشتبه في زيادة البقاء على قيد الحياة (دليل المستوى الثاني). في غياب تأكيد البكتريولوجية في حالة مستقرة للمريض ، يمكن إيقاف ABT.

لتوضيح تقييم المعطيات السريرية والمخبرية والإشعاعية في المرضى المشتبه في إصابتهم بالـ NIVIL ، يُنصح باستخدام CPIS (نقاط العدوى الرئوية السريرية)

• درجة الحرارة ، درجة مئوية
  • 36،5-38،4 - 0 نقطة ،
  • > 38.5 أو
  • > 39 أو
• كريات الدم البيضاء ، x109
  • 4-11 - 0 نقطة ،
  • 11 - 1 نقطة + 1 نقطة ، في وجود أشكال الشباب
• إفراز الشعب الهوائية
  • ضرورة الصرف الصحي من LDP
  • ضرورة تطهير TBD> 14 = 1 نقطة + 1 نقطة ، إذا كانت الإفرازات قيحية
• paO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 أو PLA / ARDS - 0 نقطة ،
• التصوير الشعاعي للرئتين
  • غياب التسلل - 0 نقطة ،
  • انتفاخات منتشرة - 1 نقطة ،
  • التسلل المترجم - 2 نقطة.
• التحليل الميكروبيولوجي لنضح الرغامي (الطريقة شبه الدقيقة ، + ، + ، + + + +)
  • لا يوجد نمو أو 0 - + - 0 نقطة.
  • +++++ - نقطة + نقطة واحدة ، عندما يتم تخصيص نفس الكائن الدقيق (تلوين جرام).

يعتبر تشخيص NIVIL مؤكدًا عند 7 نقاط أو أكثر على مقياس CPIS.

مع الأخذ بعين الاعتبار أن نظام CPIS غير ملائم في الممارسة الروتينية ، أصبحت النسخة المعدلة أكثر قبولا - الدوبلر (مقياس التشخيص وتقييم شدة الالتهاب الرئوي) ، والذي يتم عرضه في الجدول.

حساسية المقياس هي 92٪ ، النوعية هي 88٪ ، النتيجة 6-7 نقاط تقابل الشدة المعتدلة للالتهاب الرئوي ، 8-9- شديدة ، 10 وأكثر- التهاب رئوي حاد جداً. أثبتت القيمة التشخيصية للدوبلر. استخدامه مفيد للرصد الديناميكي للمرضى ، وكذلك لتقييم فعالية العلاج

مقياس التشخيص وتقييم شدة الالتهاب الرئوي

مؤشر	قيمة	نقاط
درجة حرارة الجسم ، С	3, -3, 3, -3, 3,	0 1 2
عدد كريات الدم البيضاء ، x109	, -1, 11 0-17 0 أو > 20 العصي > 17.0 أو وجود أي عدد من الأشكال الشباب	0 1 2
مؤشر التنفس من PO2 / FiO2	>300 300-226 225-151	0 1 2 3
إفراز الشعب الهوائية	+/-	0
+++	2
يتسلل إلى الرئتين (بناءً على نتائج التصوير الشعاعي)	غياب	0
محلي	1
الصرف ، ثنائي ، مع خراج	2

بين المرضى مع الاشتباه في NPIVL ، ثلاث مجموعات التشخيص

• المجموعة الأولى - تشخيص الالتهاب الرئوي موثوق به في وجود المعايير السريرية والأشعة السينية والميكروبيولوجية كما تظهر التجارب السريرية ، يمكن الكشف عن مجموعة كاملة من علامات التشخيص في 31 ٪ من المرضى.
• المجموعة الثانية هي تشخيص محتمل للالتهاب الرئوي ، في وجود المعايير السريرية والمخبرية أو السريرية والإشعاعية ، أو المختبرية و rentgenological. يمكن الكشف عن هذه "المجموعة التشخيصية" في 47 ٪ من المرضى.
• المجموعة الثالثة - تشخيص مشكوك فيه للالتهاب الرئوي - هناك فقط علامات سريرية ، أو المختبر فقط ، أو علامات الإشعاع فقط من الالتهاب الرئوي. هذه المجموعة التشخيصية هي 22 ٪ بين جميع المرضى الذين يشتبه في NPIVL.

العلاج المضاد للميكروبات هو إلزامي للمرضى مع مجموعات التشخيص الأول والثاني. مع تشخيص مشكوك فيه من الالتهاب الرئوي المستشفوي ، فمن المستحسن مراقبة ديناميكية إضافية.

ملامح التشخيص الميكروبيولوجي لالتهاب الرئوي المستشفوي

يجب إجراء أخذ العينات من المواد للفحص الميكروبيولوجي قبل بدء (أو استبدال) من العلاج المضاد للبكتيريا.

بالنسبة إلى المجموعة والفحص الميكروبيولوجي للمادة من الشجرة الرغامية ، يتم استخدام الطرق التالية الأكثر شيوعًا.

تنظير القصبات التشخيصي وغسل البروم الصمامات

وتسبق الدراسة قبل الأكسجة مع FiO2 = 1.0 لمدة 10-15 دقيقة. يتم تنفيذ الإجراء في ظل ظروف التخدير الكلي في الوريد ، حيث أن استخدام التخدير الموضعي محدود ، نظراً لتأثيرها الجرثومي المحتمل. يتم أخذ العينات من منطقة أكبر قدر من الضرر ، وتحدد من بيانات التصوير الشعاعي وبصريًا. في حالة الارتشاح الرئوي المنتشر ، تؤخذ عينات من المادة من الفص الأوسط للرئة اليمنى أو من جزء الرباط في الرئة اليسرى. يتم وضع السائل القابل للانفصال (السوائل) من الجهاز التنفسي السفلي من القسطرة الداخلية في أنبوب عقيم ويتم تسليمه على الفور إلى مختبر الميكروبيولوجي.

تقنية استخدام قسطرة محمية "أعمى"

بعد 5 دقائق قبل الأوكسجين مع FiO2 = 1.0 ، يتم إدخال القسطرة بشكل أقصى عن طريق الأنبوب الرغامي أو أنبوب الرغامي. بعد ذلك ، ضع القسطرة الداخلية (مع تدمير الفيلم ، الذي يحمي القسطرة الداخلية من تلوث الطرق). يتم تنفيذ الطموح باستخدام 20 مل من حقنة معقمة مرتبطة بالنهاية القريبة للقسطرة الداخلية. ثم يتم إزالة الجهاز من الأنبوب الرغامي ، والجهاز التنفسي السفلي القابل للانفصال من الداخل يتم وضع القسطرة في أنبوب معقّم وتوصيلها على الفور إلى مختبر الميكروبيولوجي.

تعتمد الأهمية التشخيصية للثقافات الكمية من الرشح الرغامي على درجة التلوث البكتيري والاستخدام السابق للمضادات الحيوية.

حساسية وخصوصية الطرق الكمية لتشخيص الالتهاب الرئوي المستشفوي المرتبط بتهوية الرئة الاصطناعية

تقنية	قيمة تشخيصية ، cfu / ml	مشاعر معدل التدفق،٪	خصوصية،٪
الشفط الرغامى الكمي	105-106	67-91	59-92
خزعة الفرشاة "المحمية"	>103	64-100	60-95
BAL	>104	72-100	69-100
"المحمي" BAL	>104	82-92	OT-97
قثطار "أعمى محمي"	>104	100	8,

تتطلب أساليب القصبات الهوائية (الغازية) استخدام معدات خاصة ، وجذب المزيد من الأفراد وانخفاض استنساخها. لا يؤدي التشخيص "الغازية" لـ NPIVL إلى تحسن كبير في نتائج العلاج على المدى الطويل.

معايير للطبقة الحادة من الالتهاب الرئوي المستشفوي

• فشل تنفسي حاد (BH> 30 دقيقة).
• تطوير فشل القلب والأوعية الدموية (SBP
• درجة حرارة الجسم> 39 درجة مئوية أو
• انتهاك الوعي.
• الضرر المتعدد الجنسي أو الثنائي.
• علامات سريرية من ضعف الجهاز.
• كثرة الكريات (> 30x109 / L) أو الكريات البيض (9 / لتر).
• نقص التأكسج (pao2)

العلاج بالمضادات الحيوية من الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى الجراحية

لتعيين العلاج التجريبي الكافي ، يجب أن تؤخذ العوامل الأساسية التالية بعين الاعتبار:

• التأثير على المسببات المزعومة لمرض المرض من إقامة المريض في وحدة العناية المركزة ومدة التهوية ،
• السمات المحددة للتركيبة المحددة لمسببات الأمراض NPIVD وحساسيتها للأدوية المضادة للميكروبات في مؤسسة طبية معينة ،
• تأثير السابقة العلاج المضاد للبكتيريا على نطاق NPIVL المسبب للمرض والحساسية للمضادات الحيوية.

مخططات العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية من الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى الجراحية

الوضع السريري	طريقة العلاج بالمضادات الحيوية
الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى الذين يعانون من قسم الجراحة	السيفالوسبورين الجيل II (سيفوروكسيم)، III جيل السيفالوسبورين وجود أي نشاط antipsevdomonadnoy (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم)، فلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، بي فلوكساسين، الليفوفلوكساسين)، أموكسيسيلين / clavulanate
الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى الذين يعانون من ICU دون التنفس الصناعي	III جيل السيفالوسبورين تمتلك antipsevdomonadnoy النشاط (السيفنازيديم، السيفنازيديم)، السيفالوسبورينات من الجيل الرابع الفلوروكينولونات سيفوبيرازون + sulbactam
الالتهاب الرئوي المستشفوي بدون SPON (APACHE II أقل من 15)	III السيفالوسبورين الجيل جود النشاط antipsevdomonadnoy (السيفنازيديم، السيفنازيديم) + أميكاسين السيفالوسبورينات من الجيل الرابع (سيفبيمي) سيفوبيرازون + sulbactam الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين)
NPivl + SPON (APACHE II أكثر من 15)	Imipenem + cilastatin الميروبينيم السيفالوسبورينات من الجيل الرابع (cefepime) ± amikacin سيفوبيرازون + sulbactam

الملاحظات

• مع شك معقول من MRSA ، يمكن استكمال أي من نظم مع vancomycin أو linezolid.
• في خطر كبير من الطموح أو التحقق منه عن طريق طرق التشخيص السريري ، والأدوية المضادة للبكتيريا التي لا تمتلك النشاط ضد مسببات الأمراض اللاهوائية ، فمن المستحسن أن ندمج مع ميترونيدازول أو كلينداميسين.

أسباب عدم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية من الالتهاب الرئوي المستشفوي:

• التركيز غير الصحي للعدوى الجراحية ،
• شدة حالة المريض (APACHE II> 25) ،
• مقاومة عالية للمضادات الحيوية من مسببات الأمراض NPIVL ،
• استمرار مسببات الأمراض (MRSA، R. aeruginosa، Acinetobacter spp، S. المالتوزية)،
• الكائنات الحية الدقيقة "هو طيف من" خطوات العلاج التجريبي (المبيضات النيابة، الرشاشيات النيابة، النيابة البكتيريا.، P. carinnii)،
• عدوى تنمية (الأمعائية النيابة، الزائفة، الفطريات، المطثية العسيرة)،
• عدم كفاية اختيار المخدرات ،
• في وقت متأخر من العلاج بالمضادات الحيوية الكافية ،
• عدم مراعاة نظام الجرعات للعقاقير (مسار الإعطاء ، الجرعة المفردة ، الفاصل الزمني بين الإدارات) ،
• الجرعات المنخفضة وتركيز المضادات الحيوية في البلازما والأنسجة.

الوقاية من الالتهاب الرئوي المستشفوي

لا يمكن أن تكون الوقاية من NRIV فعالة إلا إذا تم تنفيذها في سياق نظام شائع للتحكم في العدوى يشمل جميع عناصر العلاج وعملية التشخيص وتهدف إلى الوقاية من أنواع مختلفة من العدوى المستشفيات. هنا فقط بعض الأنشطة التي تهدف مباشرة إلى الوقاية من الالتهاب الرئوي المستشفوي فقط. أنشطة مثل، على سبيل المثال، وعزل المرضى الذين يعانون من مضاعفات معدية، وإدخال مبدأ "أخت واحدة - مريض واحد"، والحد من قبل الجراحة فترة ، والكشف في الوقت المناسب والصرف الصحي الجراحية المناسبة من بؤر العدوى البديلة ، وبالتأكيد تلعب دورا هاما في منع المستشفيات والالتهاب الرئوي ، بالإضافة إلى أشكال أخرى من العدوى المكتسبة ، ولكنها أكثر عالمية في طبيعتها ولم يتم أخذها في الاعتبار في هذه الوثيقة.

وتستند جميع المتطلبات المنصوص عليها في هذا القسم الفرعي على نتائج البحث العلمي والعملي اﻟﺘﺠﺎرب ، ﻣﻊ ﻣﺮاﻋﺎة ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت ﺗﺸﺮﻳﻌﺎت اﻻﺗﺤﺎد اﻟﺮوﺳﻲ وﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﻤﺎرﺳﺎت اﻟﺪوﻟﻴﺔ. هنا ، يتم استخدام نظام الترتيب التالي لمدى صلاحيتها.

المتطلبات التي تكون إلزامية للتنفيذ ويتم إثباتها بشكل مقنع ببيانات التجريبية أو السريرية أو الوبائية من الناحية المنهجية المتقدمة دراسات (التحليلات الوصفية ، مراجعات منهجية للتجارب العشوائية ذات الشواهد (RCTs) ، مضبوطات RCT جيدة التنظيم). في النص يتم وضع علامة عليها - 1A.

المتطلبات التي تعتبر إلزامية للأداء وتستند إلى عدد من الدراسات التجريبية أو السريرية أو الوبائية الجديرة بالملاحظة مع احتمال ضعيف لمنهجية الأخطاء واحتمالية عالية لوجود علاقة سببية (دراسات أترابية بدون التوزيع العشوائي ودراسات السيطرة على الحالات ، وما إلى ذلك) والحصول على تبرير نظري مقنع. في النص يتم وضع علامة عليها - 1B.

المتطلبات التي يجب إنفاذها بموجب التشريعات الاتحادية أو المحلية المعمول بها. في النص يتم وضع علامة عليها - 1B.

المتطلبات الموصى بها للأداء ، والتي تستند إلى بيانات افتراضية من السريرية أو الوبائية البحث ولها مبرر نظري معين (على أساس رأي عدد من الخبراء المعتمدين). في النص يشار إليها من قبل رقم 2.

متطلبات الموصى بها عادة للتنفيذ ، ومع ذلك ، لا يوجد دليل قاطع إما "من أجل" أو "ضد" تنفيذها ، وتختلف آراء الخبراء. في النص يشار إليها من قبل رقم 3.

لا يعني نظام التصنيف أعلاه تقييمًا لفعالية التدابير ويعكس الجودة فقط وعدد الدراسات التي شكلت بياناتها الأساس لتطوير الأنشطة المقترحة.

مكافحة العدوى الذاتية

الوقاية من الشفط

• من الضروري إزالة الأجهزة الغازية ، مثل الرغامى و القصبة الهوائية و (أو) المعوية (naso- ، orogastral ، -الأنابيب) ، على الفور للقضاء على المؤشرات السريرية لاستخدامها (1B).
• في الإصابة الإنتانية الحادة الرئة (ALI) أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) A التهوية الميكانيكية غير الغازية غير فعالة وخطيرة في الحياة.
• قدر الإمكان ، وتجنب التنبيب الرغامي المتكررة في المرضى على التهوية الميكانيكية (1B).
• خطر تطوير NPVIL مع التنبيب الأنفوي هو أعلى من مع الرغامى (1B).
• مطلوب طموح دائم للسر من الفضاء supramangular (1B).
• قبل نزع الأنبوب من القصبة الهوائية ، من الضروري التأكد من إزالة السر من الفضاء supramangular (1B).
• في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من الالتهاب الرئوي التنفسي (على التهوية الميكانيكية، مع أنفي معدي، أنبوب nazointestinalny)، ينبغي رفع رأس السرير إلى 30-45 درجة (1B).
• للوقاية من الاستعمار الفم والبلعوم وينبغي أن يكون المرحاض البلعوم كاف - مخاط نضح القسطرة المعاملة الخاصة ومع المحاليل المطهرة (على سبيل المثال، 0.12٪ الكلورهيكسيدين bigluconate) في المرضى بعد جراحة القلب (2) وغيرهم من المرضى في خطر كبير للإصابة بالالتهاب الرئوي (3).

مكافحة العدوى الخارجية

النظافة من أيدي العاملين في المجال الطبي

• نظافة اليدين هي مصطلح عام لمجموعة من الأنشطة ، بما في ذلك غسل اليدين والعناية اليدوية المطهرة ومستحضرات التجميل لجلد أيدي العاملين في المجال الطبي.
• عندما التلوث يجب غسل أيديهم بالماء والصابون في حالات أخرى يجب أن تكون اليد مطهر الصحية باستخدام الكحول مطهر (1A). مطهر اليدين الصحي مطهر من أيدي العاملين في المجال الطبي ، الذي يهدف إلى إزالة أو تدمير الميكروفلورونات العابرة.
• يجب أن تكون أيد مطهرة صحية ، حتى لو كانت الأيدي غير نظيفة بصريا (1A)

يجب إجراء مطهر يدين صحي:

• قبل الاتصال المباشر بالمريض ،
• قبل وضع قفازات معقمة عند وضع قسطرة داخل الأوعية الدموية المركزية ،
• قبل وضع القسطرة البولية ، والقسطرة الوعائية المحيطية أو غيرها من الأجهزة الغازية ، إذا كانت هذه التلاعبات لا تتطلب التدخل الجراحي ،
• بعد التلامس مع جلد المريض السليم (على سبيل المثال ، عند قياس النبض أو ضغط الدم ، نقل المريض ، إلخ.) ،
• بعد إزالة القفازات (1B).

يجب إجراء مطهر يدوي صحي لإجراء التلاعب لرعاية المريض عند الانتقال من المواقع الملوثة لجسم المريض إلى نظيفة ، وكذلك بعد الاتصال مع الكائنات البيئية (بما في ذلك المعدات الطبية) الواقعة في المنطقة المجاورة مباشرة للمريض (2).

لا تنطبق على المناديل / كرات مطهرة ، مشربة بمطهر (1B).

يجب أن تكون إجراءات تحسين نظافة اليدين جزءًا لا يتجزأ من برنامج مكافحة العدوى في مرفق الرعاية الصحية وأن يكون لها تمويل ذو أولوية (1 ب).

رعاية المرضى الذين يعانون من القصبة الهوائية

يجب إجراء القصبة الهوائية تحت ظروف معقمة (1 ب).

يجب أن يتم استبدال أنبوب الرغامي تحت ظروف معقمة ، يجب تعقيم أنابيب القصبة الهوائية أو تطهيرها على مستوى عالٍ (1 ب).

الصرف الصحي مجرى الهواء

عند تنفيذ عملية عزل الشجرة الرغامى (TBD) ، يجب ارتداء القفازات المعقمة أو النظيفة (3).

عند استخدام أنظمة مفتوحة لطموح إفراز الجهاز التنفسي ، ينبغي استخدام القسطرة المعقمة ذات الاستخدام الواحد (2).

رعاية المعدات التنفسية

لا ينبغي أن يكون دون مؤشرات خاصة (تلوث واضح ، خلل ، الخ) ليحل محل الجهاز التنفسي كفاف عند استخدامه في مريض واحد فقط بناءً على مدة استخدامه (1 أ).

قبل استخدام دوائر التنفس التي يمكن إعادة استخدامها ، قم بتعقيمها أو تطهيرها على مستوى عالٍ (1B-B).

من الضروري إزالة أي تكاثف في الدائرة (1A) في الوقت المناسب.

من المستحسن استخدام المرشحات البكتيرية عند إجراء التهوية الميكانيكية (2).

لملء خزانات المرطبات ، يجب استخدام الماء المقطر المعقم أو المعقم (1B).

يوصى باستخدام مرشحات الحرارة والرطوبة (TBE) (2).

صممت أنظمة الشفط المغلقة (ZAS) للصرف الصحي ، وغسل شجرة tracheobronchial و جمع الشجرة القصبية الهوائية المنفصلة (TBD) للتحليل الميكروبيولوجي في الوضع المغلق ، أي في ظروف فصل تماما عن البيئة. كان الغرض من إنشاء مثل هذه الأنظمة هو القضاء على تلوث الجهاز التنفسي السفلي من خلال تجويف الأنبوب الرغامي مع الصرف الصحي "التقليدي" للسل ، والحد من التأثير السلبي لإجراء الصرف الصحي. القصبة الهوائية لمعلمات التهوية تحت أوضاع التهوية "العدوانية". يتم دمج نظام الشفط المغلق في كفاف "المريض - جهاز التنفس الصناعي" بين الفلتر التنفسي والأنبوب الرغامي. إذا تم استخدام الترطيب الفعال أثناء الترطيب باستخدام جهاز ترطيب ثابت ، يتم تثبيت النظام بين الأنبوب الرغامي وموصل الدائرة التنفسية على شكل V.

وبالتالي ، يتم إنشاء مساحة مغلقة مغلقة واحدة "جهاز التنفس الصناعي - فلتر التنفس - نظام الشفط المغلق - أنبوب التنبيب - المريض". في الجزء البعيد من النظام يوجد زر التحكم في الفراغ وموصل يتم توصيل أنبوب الشفط الهوائي به ، وعندما الضرورة ، جهاز لأخذ الدوس القصبي الهوائية لأداء الدراسات المختبرية والميكروبيولوجية. نظرًا لأن نظام الشفط المغلق يفترض حماية قسطرة الطموح من التلامس مع البيئة الخارجية ، وهي مغطاة بحمالة واقية خاصة ، والتي يستبعد وجودها الاتصال بين أيدي الموظفين مع سطح القسطرة. في الوقت نفسه ، يتم إزالة الهواء في كم واقية (قد يكون ملوثًا بنباتات المريض) ، عندما يتم إدخال القسطرة في أنبوب التنبيب ، إلى البيئة الخارجية ، والهواء الذي يدخل من البيئة الخارجية إلى الغلاف الواقي عندما يتم إزالة القسطرة من القصبة الهوائية ، يمكن أن يكون ، بدوره ، ملوثًا بنباتات غريبة على المريض. حركة الهواء المتكررة دون عائق في كلا الاتجاهين مع نوبات متكررة من الصرف الصحي في القصبة الهوائية يصبح مصدرا للعدوى المتبادلة للمريض وبيئة الفصل. من الطبيعي ، من الناحية المثالية ، أن يتحرك الهواء المتدفق من الغلاف الواقي والظهر إلى "تنظيف" ميكروبيولوجي. من وجهة النظر هذه ، في ظروف وحدة العناية المركزة يفضل استخدام أنظمة شفط مغلقة بالفعل ومجهزة بمضاد للبكتيريا مرشح ، باستثناء إمكانية التلوث المتبادل للبيئة من وحدة العناية المركزة والمريض مع البكتيريا المسببة للأمراض.البيانات المتراكمة على تطبيق AAS يشير المرشح المدمج إلى انخفاض كبير في عدد التهاب القصبات الهوائية المستأنف والالتهاب الرئوي المرتبط بالتهوية ، وهي زيادة كبيرة في المتوسط التوقيت من بداية التهوية الميكانيكية إلى بداية الالتهاب الرئوي ، والتي يمكن أن تكون وسيلة فعالة للوقاية من التهابات الجهاز التنفسي لدى المرضى الذين يعانون من تهوية طويلة.

ilive.com.ua

الأسباب والأعراض والعلاج من الالتهاب الرئوي المستشفوي

الالتهاب الرئوي المستشفوي هو التهاب يحدث في الجهاز التنفسي للجسم. يمكن أن يظهر المرض في المستشفى في اليوم الثاني أو الثالث. يكتسب المرضى هذا المرض بسبب البكتيريا المسببة للأمراض التي تعيش في جدران المؤسسات الطبية وقد طورت بالفعل مقاومة للعديد من الأدوية.

ميزات وتصنيف المرض

يعتبر الالتهاب الرئوي للنوع المستشفوي من أكثر الأمراض الرئوية شيوعا. بالإضافة إلى ذلك ، فإن هذا النوع من المرض غالباً ما يؤدي إلى الموت.خطر المرض هو أن المريض ضعيف بالفعل في ظل ظروف العلاج الداخلي يكتسب شكلا حادا من الالتهاب الرئوي.

وفقا للتصنيف الحالي للمرض ، يمكن تمييز عدة أشكال من الالتهاب الرئوي:

1. Vnehspitalnaya - يتم الحصول عليها قبل الدخول إلى مؤسسة طبية طبية.
2. مستشففى - المكتسبة في ظل ظروف العلاج الداخلي.
3. الطموح - يحدث بسبب دخول السوائل أو الطعام الصلب إلى الرئتين.
4. شكل من أشكال الالتهاب الرئوي المكتسب بسبب ضعف شديد في المناعة.

يطلق على المستشفى الرئوي المستشفى (أو المستشفى). يصنف مثل هذا المرض وفقا لشدة التنمية. مقسمة إلى التهاب رئوي خفيف ومتوسط ​​وثقيل. في معظم الأحيان ، يتم الجمع بين أشكال خفيفة ومتوسطة من الالتهاب الرئوي في مجموعة واحدة ، لأن دورة العلاج متطابقة تقريبًا.

المسار الحاد للمرض لديه أعراض حية جدا وصورة علاجية معقدة. يتطور المرض بسرعة كبيرة ، مصحوبًا بتسمم الجسم ، صدمة إنتانية ، فشل تنفسي حاد. إذا كان هذا النوع من المرض لا يحتاج إلى علاج مكثف بشكل عاجل ، فإن المريض سوف يموت.

الالتهاب الرئوي لطبيعة مستشفوية له صورته الخاصة للأعراض الساطعة. وتتمثل الميزة الرئيسية في ظهور الأشعة السينية في بؤر الارتشاح في غضون 2-3 أيام بعد دخول المريض إلى سرير المستشفى. لكن الاستثناء هو حقيقة أن المريض يمكن أن يحمل معه عدوى لا يمكن اكتشافها ، كما كان في مرحلة تطور الحضانة.

تعريف الالتهاب الرئوي المستشفوي هو على وجه الخصوص تطوره. هذا النوع من الأمراض يتطور بسرعة ، ويبدو بسرعة كبيرة ولديه مقاومة للعديد من الأدوية.

لماذا يحدث المرض؟

يظهر الالتهاب الرئوي داخل الشرايين في فئة معينة من المرضى في المستشفى. العامل الرئيسي الذي يثير تطور مرض هو جهاز المناعة لا يمكن الدفاع عنه ضد الكائنات الحية الدقيقة المعدية القوية والخطيرة. في المجموعة المعرضة للخطر يكون المرضى من كبار السن والأطفال ، الذين فقدوا أغلبية وظائف الحماية بمرور الوقت ، أو لم يشتروها.

الأسباب الرئيسية للالتهاب الرئوي في المستشفى ، وينقسم الخبراء إلى فئات:

1. عدوى ميكانيكية في الجهاز الرئوي والجهاز التنفسي بسبب الإصابة وتدخل الأجهزة (أنابيب التنفس والقسطرة والتحقيقات).
2. الطموح - التهاب إفراز البلعوم الأنفي بسبب دخول الطعام السائل أو الصلب إلى الجهاز التنفسي للجسم.
3. انتشار الالتهابات ليس من بؤر الصدر.

تم تطوير الالتهاب الرئوي في المستشفى في المرضى الداخليين الذين هم في المقام الأول في أقسام الرضوح والجراحة. يمكن أن الالتهاب الرئوي من هذا النوع يسبب مرضى الذين تلقوا إصابات الدماغية القلبية ، والانتهاكات الخطيرة للنظام العضلي الهيكلي. في أقسام الجراحة والإنعاش ، وكذلك في وحدات العناية المركزة ، قد يظهر الالتهاب الرئوي في المستشفى عند المرضى مع إصابات في الجهاز الرئوي ، والأشخاص المتصلين بالمعدات ، ودعم بشكل مصطنع وظائف الجهاز التنفسي.

أي شكل من أشكال الالتهاب الرئوي المستشفوي يعتمد على العدوى. اعتمادا على فترة التنمية ، يمكن أن يكون المرض عوامل معدية مختلفة تستثير ظهوره. يظهر الالتهاب الرئوي المستشفوي المبكر في اليوم الثاني أو الخامس بعد دخول المريض إلى المستشفى.

العوامل المسببة لهذا الشكل هي البكتيريا متعددة المقاومة مع مقاومة المضادات الحيوية من مجموعة بيبيراسيلين ، السيفتازيديم ، وكذلك السيفالوسبورينات والفلوروكينولونات.

ومسببات الأمراض هذه في معظم الحالات لها حساسية تجاه المضادات الحيوية الطبيعية والميسورة التكلفة. لذلك ، فإن التنبؤ بالمسار العام للعلاج واسترداد المريض هو مواتية.

يبدأ الشكل المتأخر من الالتهاب الرئوي المستشفوي بالتطور في اليوم السادس من الإقامة في المستشفى. على الرغم من حقيقة أن هذا النوع من المرض يحدث عادة بسبب العدوى المعدية مع فيروسات متحولة ، مواتية ، حيث يوجد عدد من العقاقير الفعالة والفعالة التي تكون لهذه الكائنات الدقيقة حساسية عالية لها.

الأشكال اللاحقة للالتهاب الرئوي في المستشفى لها مسار صعب وليس مثل هذه التنبؤات المتفائلة للمتخصصين ، لأنها في معظم الحالات تنشأ بسبب الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض مقاومة خاصة التي ليست حساسة لمجموعة متنوعة من الأدوية المضادة للميكروبات فعالة.

يعتبر الخبراء أن الكائنات الحية الدقيقة الأكثر خطورة هي الزائفة الزنجارية. انها هي التي تسبب الأمراض قيحية النامية في الرئتين وغيرها من الأجهزة. هذه البكتيريا هي الأكثر مقاومة للعديد من العوامل المضادة للبكتيريا الحديثة. يمكن أن تتطور بسرعة ، مما يؤدي إلى تسمم قوي في الجسم كله والموت.

كيف يظهر المرض نفسه؟

شكل الالتهاب الرئوي في المستشفى له أعراض غير متوقعة ، والتي لا تختلف كثيرا عن مظاهر الأمراض الأخرى في الجهاز الرئوي. يمكن في كثير من الأحيان "محو" هذه الأعراض وليس لها مظاهر مشرقة ، مما يعقد إلى حد كبير التشخيص المبكر للمرض. يمكن اعتبار العلامات الأكثر وضوحا للالتهاب الرئوي في المستشفى:

1. زيادة في درجة الحرارة.
2. هجمات السعال
3. بداية ضيق التنفس.
4. زيادة في عدد الكريات البيض في الدم.
5. مظهر البلغم.
6. التعب الشديد والضيق العام.
7. مظهر على الأشعة السينية من بؤر الارتشاح.

كل شكل من أشكال المرض لديه علامات محددة يمكن أن تعبر عن نفسها على أنها أحاسيس ألم غير معنوية. إذا كان سبب العدوى هو عدة أنواع من الكائنات الحية الدقيقة في وقت واحد ، عندئذ يمكن تعديل الصورة السريرية الشاملة. في المراحل الأولى ، قد تكون هناك علامات على صعوبة في التنفس ، وزيادة الضغط. ثم يتطور التسمم العام للكائن الحي ، تتسبب المرحلة اللاحقة في تجويع الأوكسجين لخلايا الدماغ ونتائج قاتلة.

كيف تقضي على المرض؟

غالبًا ما يكون تشخيص الالتهاب الرئوي في المستشفى أو المستشفى معقدًا بسبب الأعراض الضعيفة أو المتنوعة. الطرق الأكثر موثوقية لتحديد المرض هي الأشعة والتصوير المقطعي المحوسب للجهاز التنفسي. بمجرد تحديد التشخيص بدقة ، يقوم الأخصائي بتعيين سلسلة من الدراسات والتحليلات لتحديد العامل المسبب.

غالبًا ما يكون علاج هذا النوع من الالتهاب الرئوي معقدًا بسبب عدم حساسية العامل المسبب الذي تسبب في حدوث المرض.

تتكون الدورة الطبية العامة من الاستخدام التدريجي للعقاقير واختيارها وفقا لخصائص المريض ، منذ ذلك الحين الطبيب لا يمكن تحديد بالضبط وتحديد أي من المضادات الحيوية ستعمل بشكل جيد على الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض. بالإضافة إلى ذلك ، يصعب تشخيص العلاج. يمكن الحصول على نتائج التحليل على الحساسية للأدوية فقط بعد بضعة أسابيع.

عندما لم تسفر الدراسة الميكروبيولوجية عن نتائج إيجابية ، وظل العامل المسبب غير معروف ، وكذلك حساسيته للأدوية ، ويصف متخصص المضادات الحيوية القوية مع مجموعة واسعة من الآثار.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن المهمة الرئيسية للطبيب هي دعم نظام المناعة للمريض بحيث يتم تنشيط دفاعاته وقادر على محاربة العدوى. لذلك ، يتم تقليل التوصيات العامة للمتخصصين لخلق ظروف جيدة للمريض لاستعادة الجسم بسرعة.

ينصح المريض بتعزيز الوجبات ، والمشي في الهواء النقي ، وإجراءات التدليك والجمباز الخاص ، إذا سمحت الحالة البشرية بذلك.

respiratoria.ru

الالتهاب الرئوي المكتسبة من المستشفى

يحدث الالتهاب الرئوي داخل الشرايين بعد 48 ساعة على الأقل من دخول المستشفى. العوامل الممرضة الأكثر شيوعاً هي العصيات الجرامبية سلبية الغرام والمكورات العنقودية الذهبية. الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للأدوية هي مشكلة كبيرة. الأسباب هي نفسها بالنسبة للالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع ، ولكن يمكن أيضا أن يرتبط الالتهاب الرئوي في المرضى الذين يعانون من التهوية مع تفاقم الاوكسجين وزيادة في إفراز القصبة الهوائية. ويشتبه في التشخيص على أساس المظاهر السريرية والصدر بالأشعة السينية ويتم تأكيده من قبل البكتريولوجية دراسة الدم أو العينات المأخوذة من الأجزاء السفلية من الجهاز التنفسي مع تنظير القصبات. يتم العلاج باستخدام المضادات الحيوية. المستشفى ذات الرئة المستشفوية لديها تشخيص غير موات ، في جزء من هذا يرجع إلى أمراض مصاحبة.

رمز للالتهاب الرئوي ICD-10 J18 دون تحديد مسببات الأمراض

أسباب الالتهاب الرئوي المستشفوي

إن السبب الأكثر شيوعًا للإصابة بالتهاب الرئوي المستشفوي هو الاستجابة الميكروية للبكتيريا التي استعمرت البلعوم الفموي والجهاز التنفسي العلوي في المرضى ذوي الحالات الحرجة.

تختلف العوامل الممرضة ومجموعة مقاومتها للمضادات الحيوية في المؤسسات المختلفة ويمكن أن تختلف في نفس المؤسسة في فترة قصيرة (على سبيل المثال ، شهريًا). بشكل عام ، فإن العامل المُمْرِض الأكثر أهمية هو الزائفة الزنجارية ، التي تحدث في أغلب الأحيان في حالة الالتهاب الرئوي ، اكتسبت في العناية المركزة ، وفي المرضى الذين يعانون من التليف الكيسي ، قلة العدلات ، والإيدز في وقت مبكر وتوسع القصبات. الكائنات الحية الدقيقة الأخرى الهامة هي النباتات الجرثومية المعوية الغرام (Enterobacter، Klebsiella pneumoniae، Escherichia coli، Serratia marcescens ، Proteus Acinetobacter) والمكورات العنقودية الذهبية الحساسة والمضادة للميثيسيلين.

تكون المكورات العنقودية الذهبية والمكورات الرئوية والمستدمية النزلية أكثر شيوعًا عند تطور الالتهاب الرئوي في غضون 4-7. أيام بعد دخول المستشفى ، والكائنات الحية الدقيقة سلبية الغرام المعوية مع زيادة في مدة التنبيب.

قبل العلاج بالمضادات الحيوية يزيد بشكل كبير من احتمالية العدوى متعددة الميكروبات ، والالتهابات مستقرة الكائنات الحية ، ولا سيما البكتيريا العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين ، والعدوى بفطر Pseudomonas. العدوى بالكائنات المقاومة تقلل بشكل كبير من الفتك وتعقد سير المرض.

الجلايكورتيكويدز في الجرعات العالية يزيد من خطر العدوى بالليمونيلا والسيودوموناس.

عوامل الخطر

التنبيب الرغامي مع التهوية الصناعية هو أكبر خطر مشترك ؛ المرتبطة الالتهاب الرئوي جهاز التنفس الصناعي هو أكثر من 85 ٪ من جميع الحالات ، يحدث الالتهاب الرئوي في 17-23 ٪ من المرضى على التنفس الصناعي. التنبيب داخل الرغامى يعطل حماية الجهاز التنفسي ، ويزيد من سعال وتطهير الظهارة الهدبية ويسهل microaspiration من سرقة البكتيريا المصابة التي تتراكم فوق الكفة المضخمة لأنبوب التنبيب. بالإضافة إلى ذلك ، تشكل البكتيريا بيوفيلم في الأنبوب الرغامي ، والذي يحميهم من المضادات الحيوية ويستضيف المناعة.

في المرضى غير المنببين ، تشمل عوامل الخطر العلاج بالمضادات الحيوية السابقة ، وارتفاع درجة الحموضة من عصير المعدة (بسبب العلاج الوقائي من قرح الإجهاد) وما يصاحب ذلك من قصور القلب والرئتين والفشل الكلوي والكبدي. عوامل الخطر الرئيسية للالتهاب الرئوي بعد العملية الجراحية هي سن أكثر من 70 عاما ، والتدخل الجراحي في تجويف البطن أو الصدر والحالة الوظيفية التابعة.

أعراض الالتهاب الرئوي المستشفوي

بصفة عامة ، فإن أعراض الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى غير المنببين هي نفس أعراض الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. الالتهاب الرئوي المكتسب من قبل المستشفي في الحالات الخطيرة ، والمرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية يسبب في كثير من الأحيان الحمى وزيادة حدوث الجهاز التنفسي الحركات و / أو تقلصات القلب أو تغيرات في بارامترات التنفس مثل زيادة التصريف القيحي أو تفاقم نقص الأكسجة. يجب استبعاد الأسباب غير المعدية لتدهور وظائف الرئة ، على سبيل المثال متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، استرواح الصدر والوذمة الرئوية.

شكل

وينطوي الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات على الالتهاب الرئوي المصاحب للتهوية ، والالتهاب الرئوي بعد العمل الجراحي والالتهاب الرئوي ، يتطور في المرضى دون التهوية الميكانيكية ، ولكن في المستشفيات في حالة متوسطة الخطورة أو شديدة.

المضاعفات والنتائج

معدل الوفيات المصاحب لالتهاب رئوي في المستشفى بسبب العدوى سلبية الغرام ما يقرب من 25-50 ٪ ، على الرغم من توافر المضادات الحيوية الفعالة. من غير الواضح ما إذا كانت الوفاة ناتجة عن مرض رئيسي أو التهاب رئوي بحد ذاته. خطر الموت في النساء أعلى. معدل الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية هو من 10 إلى 40 ٪ ، ويرجع ذلك جزئيا إلى شدة الظروف المرضية (على سبيل المثال ، الحاجة إلى التهوية الميكانيكية ، وسن المسنين ، والعلاج الكيميائي للأورام الخبيثة ، والأمراض الرئوية المزمنة).

تشخيص الالتهاب الرئوي المستشفوي

التشخيص غير كامل. غالباً ما يشتبه في أن الالتهاب الرئوي في المستشفى يشتبه في ظهور تسلل جديد على الصورة الشعاعية للصدر أو زيادة عدد الكريات البيضاء. ومع ذلك ، لا توجد أعراض للالتهاب الرئوي المستشفوي أو علامات أو نتائج التصوير الشعاعي حساسة أو محددة للإعداد التشخيص ، لأن جميع الأعراض يمكن أن تحدث بسبب انخماص ، انسداد رئوي أو وذمة رئوية ، ويمكن أن تكون جزءًا من الصورة السريرية ARDS. لا تزال جدوى تلوين الجرام وتحليل البلغم والفحص البكتريولوجي للرشامات الرغامية محل تساؤل ، لأن العينات غالباً ما تكون ملوثة البكتيريا التي تكون إما مستعمرة أو ممرضة ، بحيث لا تشير الثقافة الإيجابية دائما إلى الدور المسبب للمرض للكائنات الحية الدقيقة المعزولة. ومن المرجح أن ينتج إفراز البراز عن طريق القصبات من الجهاز التنفسي السفلي عينات أكثر موثوقية ، ولكن فعالية هذا النهج مثيرة للجدل. يمكن دراسة الوسطاء للالتهاب في السائل غسل القصبات تلعب دورا في التشخيص في المستقبل. على سبيل المثال ، تركيز القابلة للذوبان يمكن للمستقبلات الزناد التي أعربت عنها الخلايا النخاعية (هذا البروتين يعبر عنه من قبل الخلايا المناعية أثناء العدوى) أكثر من 5 جزء من الغرام / مل يمكن أن تساعد تمييز الالتهاب الرئوي الجرثومي والفطري من الأسباب غير المعدية للتغيرات السريرية والإشعاعية في المرضى على التنفس الصناعي. ومع ذلك ، فإن هذا النهج يتطلب المزيد من البحث ، والنتيجة الوحيدة التي تحدد بشكل موثوق الالتهاب الرئوي ، والكائنات الحية الدقيقة التي سببت ذلك ، هي ثقافة الممرض التنفسي ، معزولة عن الدم أو من السائل الجنبي.

علاج الالتهاب الرئوي المستشفوي

قد يكون لدى بعض المرضى مؤشر خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي منخفض جدًا لدرجة أنه من الضروري البحث عن تشخيص بديل. ومع ذلك ، يتم علاج الالتهاب الرئوي المستشفوي باستخدام المضادات الحيوية التي يتم اختيارها تجريبيا ، استنادا إلى طبيعة تصور بعض عوامل الخطر في المريض والظروف.

الاستخدام غير المضبوط للمضادات الحيوية هو السبب الرئيسي لتطوير مقاومة مضادات الميكروبات. لذلك ، يمكن أن يبدأ العلاج بتعيين مجموعة كبيرة من الأدوية ، والتي يتم استبدالها بأكثرها تحديدًا دواء فعال ضد الكائنات الحية الدقيقة المحددة في الثقافة. الاستراتيجيات البديلة للحد من المقاومة ، والتي لم تظهر فعاليتها ، تشمل التوقف عن المضادات الحيوية بعد 72 ساعة في المرضى ، التي انخفضت معدلات الإصابة الرئوية إلى أقل من 6 ، والتناوب المنتظم للمضادات الحيوية الموصوفة تجريبيا (على سبيل المثال ، 3-6 أشهر).

المضادات الحيوية الأنوية

هناك العديد من الأنظمة ، ولكن يجب أن تشمل جميعًا المضادات الحيوية التي تشتمل على الكائنات الدقيقة المقاومة للغرام والجرام إيجابية الجرام. وتشمل الخيارات الكاربابينيمات (الإيميبينيمن-cilastatin vnugrivenno 500 ملغ كل 6 ساعات، أو 1-2 غرام من الميروبينيم عن طريق الوريد كل 8 ساعات)، مونوباكتام (أزتريونام 1-2 غرام بالوريد كل 8 ساعات)، أو antipsevdomonadnye بيتا لاكتام (3 ز تيكارسيلين عن طريق الوريد مع أو بدون حمض clavulanic كل 4 ساعات، 3 غرام من بيبيراسيلين عن طريق الوريد مع أو بدون تازوباكتام كل 4-6 ساعات ، السيفنازيديم 2 غرام عن طريق الوريد كل 8 ساعات ، أو سيفيبيم 1-2 غرام كل 12 ساعة) ، تدار لوحدها أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد (جنتاميسين أو توبراميسين 1.7 مغ / كغ في الوريد كل 8 ساعات أو 5.6 ملغ / كغ 1 مرة في اليوم أو أميكاسين 15 ملغ / كغ كل 24 ساعة) و / أو فانكومايسين 1 غرام كل ساعة 12. يمكن استخدام Linezolid في بعض أنواع العدوى الرئوية ، بما في ذلك المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) ، لا سيما في المرضى الذين لا يمكن وصفهم بالفانكوميسين. لا ينبغي أن تستخدم Daptomycin لعلاج الالتهابات الرئوية.

منع

التهوية غير الغازية باستخدام الضغط الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) أو الضغط الهوائي الإيجابي ثنائي المستوى (BiPAP) يمنع انتهاك في حماية الشعب الهوائية التي تحدث مع التنبيب الرغامي ويزيل الحاجة إلى التنبيب في بعض المرضى. إن الموضع شبه الرأسي أو العمودي يقلل من خطر الطموح والالتهاب الرئوي مقارنةً بالموقع المعرضة.

الطموح المستمر للإفراز تحت اللسان من خلال أنبوب تنبيب خاص يعلق على الشافط ربما يقلل من خطر الطموح.

إزالة التلوث الانتقائي للالبلعوم (استخدام الأشكال المحلية للجنتاميسين، كوليستين وفانكومايسين كريم) أو الجهاز الهضمي بأكمله (باستخدام بوليميكسين، أمينوغليكوزيد أو الكينولون و / أو نيستاتين ، أو الأمفوتريسين (amphotericin) من المحتمل أن يكون فعالاً أيضاً ، على الرغم من أنه قد يزيد من خطر الاستعمار بواسطة الكائنات المقاومة.

يتم منع الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات من خلال مراقبة الثقافة وحلقات التهوية القابلة للاستبدال بشكل روتيني أو أنابيب الرغامي.

ilive.com.ua

الالتهاب الرئوي المستشفوي: مسببات الأمراض والعلاج والوقاية

الالتهاب الرئوي المستشفوي هو عملية معدية حادة تحدث في الجسم تحت تأثير النشاط الحيوي النشط للبكتيريا المسببة للأمراض. السمات المميزة للمرض هي هزيمة الجهاز التنفسي للقسم الرئوي مع تراكم داخلي لحجم كبير من السوائل. ويتسرب الإفرازات فيما بعد عبر الخلايا ويخترق النسيج الكلوي.

توصيات وطنية مستكملة للالتهاب الرئوي المستشفوي

منذ عام 2014 ، قدمت جمعية الجهاز التنفسي توصيات سريرية للعالم. وهي تستند إلى خوارزمية التشخيص والعلاج في الحالات التي يشتبه فيها أن المريض يتقدم من خلال الالتهاب الرئوي المستشفوي. تم تطوير التوصيات الوطنية من قبل المتخصصين ، الأطباء الممارسين ، لمساعدة العاملين في المجال الطبي الذين يواجهون التهابات الجهاز التنفسي الحادة.

باختصار ، تتكون الخوارزمية من أربع نقاط.

1. تحديد الحاجة إلى دخول المستشفى. يتم اتخاذ قرار إيجابي إذا كان المريض يعاني من فشل تنفسي واضح ، هناك انخفاض نضح الأنسجة ، autointoxication الحاد ، ضعف الوعي ، وضغط الدم غير المستقر. بالنسبة للوضع في المستشفى ، يكفي تحديد عرض واحد على الأقل.
2. تحديد سبب المرض. لهذا الغرض ، يتم تعيين عدد من الدراسات المختبرية للمريض للمواد البيولوجية: زرع الثقافة الدم من الوريد ، عصية البلغم ، واختبار عالية السرعة لتحديد antigenyura البكتيرية.
3. تعريف مصطلح العلاج. شريطة أن يكون المرض من أصل جرثومي ، ولكن السبب الحقيقي لم يثبت ، يتم العلاج لمدة عشرة أيام. مع مضاعفات مختلفة أو توطين التركيز خارج الرتبة ، يمكن أن تصل الدورة العلاجية إلى 21 يومًا.
4. التدابير اللازمة للمرضى الداخليين البقاء. في حالة شديدة ، يحتاج المرضى إلى تهوية الجهاز التنفسي أو غير الغازية.

كما يتم وصف التدابير الوقائية في التوصيات الوطنية. الأكثر فعالية هو التطعيم ضد الأنفلونزا والمكورات الرئوية ، المنصوص عليها بشكل رئيسي للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المزمن والأشخاص من الفئة العمرية الأكبر سنا.

ملامح الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع

يمتلك الالتهاب الرئوي المستشفوي المكتسب من المجتمع اسمًا شائعًا آخر - خارج المستشفى. سبب المرض هو عدوى المسببات البكتيرية. الطريق الرئيسي للعدوى هو البيئة. وفقا لذلك ، سيكون التعريف على النحو التالي: الآفة الالتهابية في قسم الرئة ، التي تم الحصول عليها عن طريق الهواء عن طريق ، قبل أن يكون المريض على اتصال مع ناقلات العدوى في المؤسسات الطبية.

في كثير من الأحيان يتم تشخيص الالتهاب الرئوي المكتسب من قبل المجتمع والمستشفية من أصل بكتيري في المرضى الذين يعانون من انخفاض المناعة ، عندما يكون الجسم غير قادر على مقاومة الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض (المكورات الرئوية ، قضيب hemophilic ، Klebsiella). أنها تخترق تجويف الرئة من خلال البلعوم الأنفي.

تشمل مجموعة المخاطر الأطفال من الفئة العمرية الأصغر سنًا والمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة في الرئتين. في هذه الحالة ، يكون العامل المسبب للمرض هو Staphylococcus aureus.

الالتهاب الرئوي المستشفوي المكتسب من المجتمع: مبادئ تصنيف المرض

لتطوير العلاج المناسب ، يصنف الالتهاب الرئوي وفقًا للمعايير التالية:

• مرض ، لا يرافقه انخفاض في وظيفة واقية من الجسم.
• مرض نشأ على خلفية مناعة منخفضة ؛
• مرض حدث في المرحلة الحادة من الإيدز ؛
• مرض يتشكل بالتزامن مع أمراض أخرى.

كقاعدة عامة ، يتم تأكيد التشخيص عند المرضى الذين لديهم مشكلة في شكل مناعة مخفضة على خلفية علم الأورام أو أمراض الدم. أيضا في خطر هم المرضى الذين يتناولون جرعات كبيرة من الكورتيزون لفترة طويلة. هناك أيضا الحالات التي يحدث فيها المرض في المرضى الذين يعانون من أمراض المناعة المزمنة.

بالإضافة إلى ذلك ، تشتمل فئة منفصلة على هذا النوع من الالتهاب الرئوي والطموح.

يقول الأطباء أنه في هذه اللحظة في آلية أصل أي نوع من الالتهاب الرئوي التنفسي هناك أجسام غريبة ، عندما تتطور إلى المرض يتطور.

ملامح الالتهاب الرئوي المستشفوي

في هذا المفهوم ، يستثمر الأطباء حالة المريض هذه عندما تظهر العملية الالتهابية في القسم الرئوي نفسه بعد 72 ساعة تقريبًا من الإصابة. ويكمن الخطر في أن الالتهاب الرئوي المستشفوي للمستشفى لديه مسار معقد وغالباً ما ينتهي بنتيجة قاتلة. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن البكتيريا التي تعيش داخل أسوار مؤسسة طبية مقاومة لمعظم الأدوية الطبية ، لذلك من الصعب جدا الحصول على المضاد الحيوي المناسب من الأول.

الالتهاب الرئوي المستشفوي داخل المشيمة: مبادئ تصنيف المرض

يصنف نوع المستشفى ذات النوعية الرئوية المستشفوية في مرحلة العدوى:

1. المرحلة المبكرة - في الأيام الخمسة الأولى من إقامة المريض في المستشفى ، تبدأ علامات المرض واضحة في الظهور.
2. المرحلة المتأخرة - تتطول مظاهر الأعراض لأكثر من خمسة أيام.

اعتمادا على مسببات تطور المرض ، هناك ثلاثة أنواع متميزة:

1. شفط الالتهاب الرئوي المستشفوي.
2. ما بعد الجراحة.
3. المرتبطة التنفس الصناعي.

تجدر الإشارة إلى أن التصنيف المقدم حسب النوع مشروط ، وفي معظم الحالات يتم تشخيص الالتهاب الرئوي بشكل مختلط. هذا ، بدوره ، يحمل عبئًا كبيرًا على حالة المريض ويقلل من فرص الشفاء.

طموح

الشكل المُقدَّم للمرض هو الأكثر شيوعًا. عندما يدخل المخاط المصاب للبلعوم الأنفي إلى قسم الرئة ، تحدث الإصابة الذاتية.

البلعوم السائل - المكان المثالي للغذاء البكتيريا المسببة للأمراض، لذلك، مرة واحدة في الرئتين، والكائنات الحية الدقيقة تبدأ في الانتشار بشكل فعال، والتي تساهم في تطوير الالتهاب الرئوي التنفسي.

بعد عملية جراحية

يتم تشخيص النوع من الالتهاب الرئوي في 18 حالة سريرية من أصل 100 ، ويوجد حصرا في المرضى الذين خضعوا لجراحة.

في هذه الحالة ، تحدث العدوى بنفس الطريقة كما في الالتهاب الرئوي التنفسي ، يتم إضافة فقط سر المعدة إلى السائل الأنفي البلعومي ، الذي لا يقل خطورة. أيضا ، لا تستبعد إصابة المريض بالأدوات والأجهزة الطبية. من خلال المسبار أو القسطرة ، يمكن أن تنتشر العدوى بسهولة إلى الجهاز التنفسي السفلي.

، التنفس الصناعي المرتبطة

يشخص في المرضى الذين هم في فترة طويلة في ظروف التهوية الاصطناعية. فترة آمنة لا تزيد عن 72 ساعة من البقاء في هذه الحالة ، ومن ثم يزداد خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي كل يوم.

مسببات الأمراض من الالتهاب الرئوي المستشفوي

غالبًا ما يحدث الالتهاب الرئوي بمستشفى المستشفيات بسبب المكورات الرئوية. تتراوح هذه التشخيصات من 30 إلى 50 في المئة من جميع الحالات السريرية.

أقل البكتيريا العدوانية هي الكلاميديا ​​والميكوبلازما والفيلونيلا. تحت تأثيرها ، لا يتطور الالتهاب الرئوي في أكثر من 30 ٪ من الحالات ، ولكن ليس أقل من 8 ٪.

أقل شيوعا هو مرض نشأ على خلفية النشاط النشط: قضيب hemophilic ، المكورات العنقودية الذهبية ، Klebsiella و enterobacteria.

ومن الممرضات الأخرى للإلتهاب الرئوي المستشفوي هو الأنفلونزا A و B ، والنظير ، و adenovirus ، والفيروس المخلوي التنفسي.

والمسببات الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي المستشفوي من النوع العدواني ، القادر على إنتاج تفشي الوباء ، هي الميكوبلازما والليغيونيلا. في الحالة الأولى ، غالباً ما يكون المرضى والشباب حتى سن 25 عاماً مريضاً. وتحدث الإصابة بالليمونيلا عبر الماء ، على سبيل المثال ، في الحمام العام ، وحمام السباحة ، وما إلى ذلك.

طرق التشخيص الحديثة

إذا كان المريض مصابًا بالتهاب رئوي خارج المستشفى ، فغالبًا ما يتم تشخيصه أثناء الفحص الطبي. في كل حالة سريرية ، من أجل تسهيل مراقبة حالة المريض وأعراض المرض ، يتم إنشاء بطاقة منفصلة أو تاريخ المرض.

يكون التشخيص الخارجي خطوة بخطوة كما يلي:

• التصوير الشعاعي للصدر - طريقة تشخيص الإشعاع ، والتي في الصور مشاريع حالة الرئتين في عدة طائرات. في وجود بقع كثيفة مظلمة ، يتم تأكيد التشخيص. يتم عرض التشخيص مرتين: في بداية العلاج وبعد العلاج بالمضادات الحيوية.

• الاختبارات المعملية - يحتاج المريض للتبرع بالدم لإجراء تحليل عام وتحديد عدد الكريات البيض والسكر والإلكتروليتات.
• يتم إجراء الدراسات الميكروبيولوجية - تحليل السائل الجنبي وتلوين الجهاز التنفسي السفلي ، ويتم تحديد وجود مستضدات في البول.

نتائج هذه الإجراءات التشخيصية كافية لتحديد تشخيص نهائي ووضع خطة علاجية.

توصيات لعلاج المرضى

التوصيات السريرية لعلاج الالتهاب الرئوي المستشفوي هي الغرض الأساسي من المضادات الحيوية واسعة النطاق.

بعد تلقي نتائج الامتحانات في اختصاص الطبيب لتغيير الدواء الموصوف سابقا إلى دواء أكثر فاعلية. يتم أخذ نوع الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض كأساس.

مبادئ العلاج للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المستشفوي

يتكون العلاج من الالتهاب الرئوي المستشفوي في اختيار المضاد الحيوي الصحيح ، ونظامه ، وطريقة الإعطاء والجرعة. هذا هو الطبيب المعالج فقط. أيضا جزء لا يتجزأ من العلاج هو إجراء الصرف الصحي في الجهاز التنفسي (إفراز السائل المتراكم).

نقطة مهمة هي العثور على المريض في حالة النشاط الحركي. فمن الضروري إجراء الجمباز التنفسي والأنشطة البدنية الصغيرة في شكل يتقرفص. يتم مساعدة المرضى في حالة خطيرة من قبل الممرضات. انهم يعملون في تغيير منتظم في موقف المريض ، والذي يسمح بعدم ركود السوائل في مكان واحد.

منع مرض متكرر سيساعد على منع الالتهاب الرئوي المستشفوي ، والذي سيخبر الطبيب بالتفصيل.

العلاج بالمضادات الحيوية

العلاج يهدف إلى مكافحة البكتيريا لديها نوعان: هادفة و تجريبية. في البداية ، يخضع جميع المرضى لنوع تجريبي من العلاج ، ويتم تعيين العلاج الموجه بعد تحديد العامل الممرض.

أهم شروط الاسترداد هي:

1. تطوير العلاج المضاد للبكتيريا.
2. الحد من استخدام مضادات الميكروبات.

لالتقاط الأدوية المضادة للبكتيريا ، وأيضا الجرعة يمكن فقط الطبيب المعالج ، والاستبدال المستقل للمستحضرات غير مقبول.

التشخيص من أجل الشفاء

اعتمادا على صحة الأدوية المختارة ، شدة المرض والحالة العامة للمريض ، قد تكون نتيجة العلاج تكون على النحو التالي: الانتعاش ، وتحسين طفيف في حالة ، والعلاج غير الفعال ، والانتكاس ، والموت.

مع وجود الالتهاب الرئوي المستشفوي ، فإن احتمال حدوث نتيجة قاتلة يكون أعلى بكثير من شكل اكتساب المجتمع.

تدابير وقائية

تتمثل الوقاية من الالتهاب الرئوي المستشفوي في مجموعة من التدابير الطبية والوبائية:

• العلاج في الوقت المناسب من الأمراض المصاحبة.
• الامتثال لقواعد ومعايير النظافة ؛
• استقبال العوامل المناعية ؛
• التطعيم.

من المهم جدا عند تحسين حالة المريض - من أجل منع الانتكاس - لمراقبة مراقبة بسيطة القواعد: الصرف الصحي المنتظم لتجويف الفم ، ونقع السائل المتراكم ، والنشاط البدني.

fb.ru

مقالات ذات صلة